PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PEMBANGUNAN DRAINASE
DESA KEBONAGUNG KECAMATAN SUKODONO
KABUPATEN LUMAJANG

Disampaikan : Kepada yang terhormat,

GUBERNUR JAWA TIMUR
Di Jl. Pahlawan No. 110 Surabaya

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“TITIAN MAKMUR”
DESA KEBONAGUNG KECAMATAN
SUKODONO KABUPATEN LUMAJANG
JAWA TIMUR
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

TITIAN ABADI
DESA KEBONAGUNG KECAMATAN SUKODONO KABUPATEN LUMAJANG

Lumajang, 18 Mei 2020

Nomor : 004/01/TA/I/2020
Lampira : 1 (satu) bendel Kepada yang terhormat,
n Gubernur Jawa
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Timur Jl.
Pembangunan Rabat beton Pahlawan No. 110
Kota Surabaya
Di,-
SURABAYA

Bismillahirrahmanirrahim,
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan rencana kegiatan Kelompok Masyarakat

(POKMAS) TITIAN ABADI Desa Kebonagung Kec. Sukodono Kab.
Lumajang tahun 2020, maka kami sampaikan Permohonan kepada
Gubernur Provinsi Jawa Timur untuk mendapatkan bantuan dana Hibah
pada kegiatan :
Nama Kegiatan : Pembangunan Jalan RABAT
BETON Bidang Kegiatan : Pembangunan
Tempat/Lokasi : Ds. Kebonagung Kec. Sukodono Kab.
Lumajang Tahun Anggaran 2021
Rencana Anggaran : Rp. 700.000.000,-
Sebagai bahan pertimbangan kami sertakan data pendukung antara
lain : Proposal, RAB, Gambar Rencana dan kelengkapan administasi
lainnya.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan
dan kebijaksanaanya kami sampaikan terima kasih.
 PROPOSAL

A. Latar Belakang

Pembangunan desa adalah seluruh proses kegiatan pembangunan yang berlangsung di

desa dan merupakan sub system pembangunan Nasional yang mencakup seluruh aspek
kehidupan dan penghidupan masyarakat dan dilaksanakan secara terpadu dengan
mengembangkan swadaya gotong royong.
Terdapatnya jalan yang memadai merupakan kebutuhan yang sangat vital sebagai
pendukung utama dinamika dan aktivitas ekonomi serta sebagai sarana penunjang utama bagi
perekonomian
Dusun Kebonarang yang terletak di Desa Kebonagung Kecamatan Sukodono
Kabupaten Lumajang merupakan penghasil Bata Merah terbesar di Kabupaten Lumajang
karena mata pencaharian masyarakat Dusun Kebonarang 95 % adalah pengrajin bata merah
sehingga merasakan betapa pentingnya keberadaan sarana jalan sebagai salah satu unsur
penting sebagai penunjang akses trasportasi baik bagi petani atau pekebun maupun pengrajin
bata merah..
Bertolak dari pemikiran diatas maka kami menganggap bahwa pembangunan Jalan
Rabat Beton dan Drainase adalah hal yang sangat penting untuk diwujudkan. Untuk itulah
kami mengajukan proposal pembangunan Jalan Rabat Beton,Talut dan Drainase di Dusun
Kebonarang Desa Kebonagung Kecamatan Sukodono Kabupaten Lumajang

B. Pokok Permasalahan

Di Dusun Kebonarang masih banyak Jalan yang rusak,,belum beraspal dan masih
jalan tanah yang berakibat terhambatnya arus trasportasi pengangkutan, industri bata merah,
genteng, dan pembibitan sengon dan jabon penduduk Dusun Kebonarang pada waktu musim
hujan.
Berdasarkan keadaan tersebut diatas maka kami permohonan bantuan Pembangunan
Rabat Beton,Talut dan Drainase agar masyarakat di Dusun Kebonarang mendapat
kemudahan akses dalam mengangkut hasil pertanian dan perkebunan serta mengangkut
bahan dan hasil produksi bata merah

C. Tujuan dan Sasaran

Pembangunan Jalan Rabat Beton,Talut dan Drainase di Dusun Kebonarang Desa
Kebonagung bertujuan untuk :
a. Memperlancar akses dalam mengangkut hasi pertanian dan perkebunan
b. Memenuhi kebutuhan masyarakat akan trasportasi
c. Memberikan kemudahan masyarakat dalam hal jalur trasportasi
d. Meningkatkan pendapatan masyarakat Desa
 e. Mengurangi resiko tanah longsor dan Banjir pada waktu musim hujan
Adapun sasaran kegiatan ini adalah :

a. Mencukupi kebutuhan sarana dan Prasarana

b. Untuk memberi prsarana bagi Usaha Kecil dan Menengah (UKM )pembibitan sengon
dan bata merah serta petani
c. Untuk mengangkut hasil pertanian yang selama ini sulit mengangkut petani
D. Data Monografi Desa Kebonagung
1. Luas Wilayah : 201.105 Ha

2. Batas Wilayah
a. Sebelah Utara : Desa Dawuhan Lor
b. Sebelah Timur : Desa Karangsari
c. Sebelah Selatan : Desa Klanting dan
Kel.Citrodiwangsan
d. Sebelah Barat : Desa Babakan dan Mojo
3. Kondisi Geografis dan Topografis
a. Ketinggian dari permukaan laut : 95 Dpl
b. Banyaknya curah hujan :
c. Topografis Desa : Dataran Rendah
d. Suhu Udara rata-rata :
4. Orbitasi ( Jarak dari Pusat pemerintahan )
a. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kecamatan : 3 Km
b. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kabupaten : 7 Km
c. Jarak dari Pusat Pemerintahan Provinsi : 145 Km
d. Jarak dari Ibukota Negara : Km
5. Jumlah Dusun
a. Dusun Krajan I
b. Dusun Krajan II
c. Dusun Kebonagung Kidul
d. Dusun Sitinggil
e. Dusun Kebonarang
6. Jumlah Penduduk : 3.024 Jiwa
a. Laki-laki : 1.484 Jiwa
b. Perempuan : 1.540 Jiwa
c. Jumlah Kepala Keluarga : 811 KK
 7. Mata Pencaharian
a. Pegawai Negeri Sipil : 128 orang
b. POLRI / TNI : 6 orang
c. Karyawan Swasta : 250 orang
d. Tani : 288 orang
e. Buruh Tani : 932 orang
f. Tukang : 193 orang
g. Pensiunan : 6 orang
h. Purnawirawan : 3 orang
i. Lain-lain : orang

E. Objek Pekerjaan
Objek pekerjaan adalah di Dusun Kebonarang Desa Kebonagung Kecamatan
Sukodono Kabupaten Lumajang dengan panjang Rabat Beton 1000 X 4 Meter , Sedangkan
dana yang di butuhkan untuk pembangunan tersebut sebesar + Rp. 700.000.000 ( Tujuh
ratus juta rupiah )
F. Penutup
Pembangunan desa pada dasarnya merupakan pembangunan yang dilakukan dari,
oleh, dan untuk masyarakat desa yang dibantu dan didukung oleh Pemerintah.
Berkaitan dengan hal tersebut, diharapkan Pembangunan Jalan Rabat Beton dan
drainase biasa berjalan lancar sesuai dengan tingkat perkembangan desa dengan melibatkan
seluruh komponen masyarakat desa dan masyarakat tidak saja sebagai objek pembangunan
tetapi juga sebagai subyek pembangunan dalam arti sebagai perencana, pelaksana, dan
pengeyam hasil pembangunan
Akhirnya kami berharap bahwa proposal ini mendapat persetujuan sehingga
pembangunan Jalan Rabat Beton dan Drainase di Dusun Kebonarang Desa Kebonagung
Kecamatan Sukodono segara dapat direalisasikan guna memajukan desa dalam rangka
meningkatkan pertumbuhan ekonomi, produksi pertanian dan produksi kerajinan masyarakat
Desa Kebonagung.
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

TITIAN ABADI
DESA KEBONAGUNG KECAMATAN SUKODONO KABUPATEN LUMAJANG

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
TITIAN ABADI DESA KEBONAGUNG KECAMATAN
SUKODONO KABUPATEN LUMAJANG

Pada hari Rabu tanggal Dua Puluh enam bulan Juni tahun Dua Ribu
Sembilan Belas pukul 18.30 WIB bertempat di desa Kebonagung
Kecamatan Sukodono Kabupaten Lumajang, telah dilaksanakan
Musyawarah Pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS) TITIAN
ABADI yang dihadirI oleh Aparatur Pemerintah Desa, beserta Unsur Tokoh
Masyarakat, unsur perempuan, tokoh Agama, Tokoh Pemuda dan
masyarakat.
Dalam Musyawarah tersebut telah disepakati dan ditetapkan
Susunan Pengurus POKMAS sebagaimana terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

TITIAN A BADI
DESA KEBONAGUNG KECAMATAN SUKODONO KABUPATEN LUMAJANG

DAFTAR NADIR

- Selasa, 18 Mei 2020

: 18.30 WIB
: Musyawarah Pembentukan POKMAS TITIAN ABADI

2.

10.
11.
12.

or-dono

16.
17.

Lurnajang, 18 Mei 2020

 KEPALA DESA KEBONAGUNG
KABUPATEN LUMAJANG
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 12 TAHUN 2020
Tentang
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “POKMAS”
TITIAN ABADI DESA KEBONAGUNG KECAMATAN
SUKODONO
KABUPATEN

LUMAJANG KEPALA

DESA KEBONAGUNG

MENIMBANG : 1. Bahwa Kelompok Masyarakat “POKMAS” TITIAN ABADI

merupakan Kelompok Masyarakat “POKMAS” yang bergerak
dibidang Pembangunan Dan Pemberdayaan masyarakat di
Desa Kebonagung.
2. Bahwa Kelompok Masyarakat “POKMAS” TITIAN ABADI dalam
menyelenggarakan program/kegiatan Pembangunan dan
pemberdayaan perlu dibentuk dan ditetapkan dengan
keputusan Kepala Desa.
MENGINGAT : 1. Rencana Strategis Kelompok Masyarakat “POKMAS” TITIAN
ABADI
Desa KEBONAGUNG Kecamatan SUKODONO Kabupaten
Lumajang.
2. Pentingnya peran aktif masyarakat dalam pembangunan desa
melalui sektor pembangunan dan pemberdayaan.
3. Rapat Kelompok masyarakat dengan kepala desa dan Tokoh
Masyarakat Pada Tanggal 18 Mei 2020
MEMPERHATIKAN : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2005.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 07 Tahun 1985
4. Hasil Rapat Kelompok Masyarakat“POKMAS” TITIAN ABADI
Desa Kebonagung Kecamatan Sukodono Kabupaten Lumajang
tanggal 27 Juni 2019.
MEMUTUSKAN :
PERTAMA : Mengangkat dan Menetapkan Pengurus Kelompok Masyarakat
“POKMAS” TITIAN ABADI Desa Kebonagung Kecamatan Sukodono
Kabupaten Lumajang Periode2019-2022 sebagai Berikut :
a. Saudara HERI KARTONONIK 3508150405830003 sebagai KETUA.
b. Saudara ROHMAT SAJALI NIK 3508150106880005 sebagai
SEKRETARIS.
c. Saudara RESTIYANI CATUR WULANDARI NIK 3508155702990001
sebagai
BENDAHARA.
Dengan susunan lengkap sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
KEDUA : Kepada yang bersangkutan diharapkan untuk menunaikan
tugas dan kewajiban sebagaimana mestinya.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali apabila terdapat kekeliruan.
 Lampiran :
Keputusan Kepala Desa Kebonagung,
Kec. Sukodono, Kab. Lumajang
Nomor 12
Tanggal : 18 Mei 2020

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK
MASYARAKAT

TITIAN ABADI
DESA KEBONAGUNG KECAMATAN
SUKODONO KABUPATEN LUMAJANG

PELINDUNG : KEPALA DESA

KEBONAGUNG KETUA : HERI KARTONO
SEKRETARIS : ROHMAT SAJALI
BENDAHARA : RESTIYANI CATUR
WULAN DARI ANGGOTA:1. M.ISHAQ
2. M.FURQON
3. ABDUL ROHMAN
4. JUNAEDI
5. FIKI
 PEMERINTA KABUPATEN
LUMAJANG KECAMATAN
SUKODONO
KEPALA DESA KEBONAGUNG
Jl Krajan I No 01 Telp. 894820

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomer : 470/ 13 /427.92.05/2020

Yang bertandatangan di bawah

ini : Nama :
SUHANTO
Jabatan : KEPALA DESA
Alamat : Jln.krajan I gg.Buntu RT 02 RW 01

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat Pokmas TITIAN
ABADI Alamat :
a). Desa/Kel. :
Kebonagung b). Kecamatan :
Sukodono c). Kabupaten :
Lumajang

Adalah benar-benar berdomisili di Desa Kebonagung Kecamatan Sukodono

Kabupaten Lumajang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN
LUMAJANG KECAMATAN SUKODONO
KEPALA DESA KEBONAGUNG
SURAT PENGESAHAN
Nomor: 470 / 12 /

427.92.05/SK/VI/2020 KEPALA

I. MENIMBANG DESA KEBONAGUNG:

:
1. Bahwa untuk mempercepat Pembangunan Desa diperlukan partisipasi aktif
masyarakat sebagaimana ditetapkan System Pembangunan Nasional;
2. Bahwa partisipasi masyarakat tersebut dibutuhkan sebuah Lembaga atau
Badan Hukum yang mengikat makaperlu dibentuk sebuah Kelompok
Masyarakat (POKMAS).
3. Bahwa keberadaan POKMAS tersebut dibutuhkan sebuah surat Keputusan
KepalaDesa;

II. MENGINGAT :
1. Undang – Undang Nomor 06 Tahun 2014 Tentang Desa.
2. Undang – Undang Nomor 10 Tahun 2015 Tentang Perubahan Undang –
Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/4527/SI Tahun 2015 Tentang
Pemahaman Ketentuan Pasal 296 Ayat 5 Undang – UndangNomor 23 Tahun
2014 Tentang Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 41 Tahun 2018 Tentang Perubahan
Kedua Perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52 Tahun 2015
Tentang Pedoman Pemberian Dana Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber
dari Anggaran Pedapatan Belanja Daerah (APBD).
MEMUTUSKAN :

III. MENETAPKAN
Pertama : Menetapkan Susunan Kepengurusan Kelompok Masyarakat
(POKMAS) TITIAN ABADI Desa KEBONAGUNG Kecamatan
SUKODONO Kabupaten LUMAJANG, Periode2019 – 2022
sebagaimana terlampir.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaiman mestinya.
 PEMERINTA KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN SUKODONO
Jalan jend,Gatot Subroto No 95 Telp. (0334) 881286
LUMAJANG 67352

LEMBAR PENGESAHAN

Nomer : 470/ 13 /427.92.05/2020

Bahwa kelompok masyarakat “TITIAN ABADI” Desa Kebonagung Kecamatan

Sukodono Kabupaten Lumajang,telah di setujui dan di sahkan berdasarkan SK Kepala
Desa Kebonagung nomor 12 Tahun 2020 tertanggal 18 Mei 2020 dengan :

NAMA : HERI KARTONO

JABATAN : Ketua Kelompok Masyarakat “TITIAN ABADI”
ALAMAT : Dsn.Kebonarang RT 01 RW 05 Desa
Kebonagung Kecamatan Sukodono
Kabupaten Lumajang
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

TITIAN ABADI
DESA KEBONAGUNG KECAMATAN SUKODONO KABUPATEN LUMAJANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERI KARTONO
Tempat/tanggal lahir : Lumajang, 04 Mei 1983
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS) TITIAN ABADI
Alamat : Desa Kebonagung Kecamatan Sukodono Kabupaten
Lumajang Dengan ini menyatakan bahwa Ketua POKMAS TITIAN ABADI tidak
sedang menerima
bantua sejenis yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Timur pada tahu 2020.
Demikian pernyataan ini kami dibuat dengan sadar dan dan penuh rasa
tanggungjawab.
FOTO KTP
FOTO LOKASI