PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN SUGIHWARAS
DESA GENJOR
Jl. Truno Sentono No. 11 Desa Genjor Kode Pos 62183
GENJOR

No : 900/ /412.51.7.17/2020 Genjor, 23 Oktober 2020

Sifat : Penting Kepada :
Lampiran : 1 (Satu) Bendel Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Di-
SPAM dan Sanitasi Desa BOJONEGORO

Bersama ini kami mohon dengan hormat kepada Ibu Bupati

Bojonegoro permohonan bantuan pembangunan Sistem Penyediaan Air
Minum (SPAM) dan Sanitasi Desa Genjor.

Jenis bantuan yang kami usulkan adalah Pembangunan Baru

karena sampai saat ini Desa Genjor belum pernah memiliki SPAM dan
Sanitasi Desa. Pembangunan SPAM dan Sanitasi Desa ini kami rencanakan
akan dapat dimanfaatkan oleh 71 (tujuh puluh satu) KK di Dusun Mekukur
RT. 12 RW. 02 Desa Genjor. Adapun perkiraan biaya yang kami butuhkan
adalah Rp. 223.500.000,- (Dua ratus dua puluh tiga juta lima ratus ribu
rupiah) sebagaimana formulir proposal terlampir.

Sebagai kelengkapan pencairan tersebut diatas kami lampirkan

persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan Minat
2. Formulir Proposal
3. Peta Sosial
4. Peta Rencana Spam Desa
5. Daftar Sumber Air Baku Yang Tersedia
6. Daftar Calon Pemanfaat Spam Yang Diusulkan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas terkabulnya

permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Kepala Desa Genjor

BROJO AMAK
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Bapak Camat Sugihwaras
2. Kepala DPKP Cipta Karya Kab. Bojonegoro
 SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Genjor Kecamatan Sugihwaras
Kabupaten Bojonegoro, mewakili masyarakat desa menyatakan berkomitmen untuk :

1) Menyediakan kontribusi masyarakat rencana kerja masyarakat (RKM);

2) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan;
3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan
menerapkan tarif pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional,
pemeliharaan dan recovery;
4) Menyediakan 3 (tiga) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang
AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai
kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat,
bersifat relawan dan memiliki integritas yang baik;
5) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling
lambat 1 (satu) tahun sejak desa memilikai SPAM;
6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis.

Demikian surat pernyataan ini ami buat dengan sebenar-benarnya.

Genjor, 23 Oktober 2020

Kepala Desa Genjor

BROJO AMAK
 FORMULIR PROPOSAL PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR
MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA

TAHUN 2020

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA

2. SURAT PERNYATAAN MINAT
3. FORMULIR PROPOSAL
4. PETA SOSIAL
5. PETA RENCANA SPAM DESA
6. DAFTAR SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA
7. DAFTAR CALON PEMANFAAT SPAM YANG DIUSULKAN

DESA : GENJOR
KECAMATAN : SUGIHWARAS
KABUPATEN : BOJONEGORO

TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN

DISAMPAIKAN KEPADA :

Alamat

Nomor Telepon
A. DATA DASAR DESA

1. Jumlah Penduduk saat ini : KK 729 Jiwa 2412

Jumlah disabilitas 43
2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan
saat ini :
KK 478 Jiwa 1581
3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat
ini :
KK 652 Jiwa 2057
4.a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM :
Mata air Waduk Air Tanah Dangkal
Danau Embung Tapping PDAM
Sungai X Air Tanah Dalam Lain-lain …………
b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah sendiri ? :
X Ya Tidak
c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber diatas selalu tersedia walaupun
dalam musim kemarau :
X Ya Tidak
5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan
adalah:
PEMBANGUNAN Yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada desa yang
X BARU sama sekali belum memiliki SPAM atau karena SPAM existing tidak
berfungsi 100% (sama sekali tidak berfungsi

PERLUASAN Yaitu usulan kegiatan pengembangan pada unut distribusi SPAM

pada desa yang telah memiliki SPAM dengan tingkat keberfungsian
yang baik untuk menambah cakupan dan jumlah penerima manfaat
atau pembangunan tambahan SPAM baru dengan tujuan untuk
menambah jumlah layanan

PENINGKATAN Yaitu usulan kegiatan pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM

(termasuk penggantian sebagian komponen atau perbaikan
komponen utama) dengan tujuan meningkatkan kinerja SPAM serta
penambahan jumlah layanan dari jumlah layanan semula

6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan ini telah ada/termuat dalam
dokumen : :
X RPJM Desa
RKP Desa
X
(Tahun 2021)
Musrenbang Desa Tahun 2020 dan terealisasi / tidak / terealisasi sebagian
(coret yang tidak perlu)

Musrenbang Tahun …………. dan terealisasi / tidak / terealisasi sebagian

Kecamatan/Musyawarah (coret yang tidak perlu)
Antar Desa (MAD)
Lainnya, sebutkan

Tidak pernah diusulkan

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA
I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT
DIFOTOCOPY) Jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan penduduk
desa saat ini. Lampirkan PETA DESA yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)
1. Apakah desa saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda x pada salah satu pilihan
jawaban)

YA X TIDAK
Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya, jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan
langsung mengisi kotak pengesahan.

2. Nama pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada) :

3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Opsi teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan

pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan Tapping PDAM (sumber air baku

pompa SPAM bersumber dari jaringan PDAM

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan …………………….

5. Kapasitas SPAM terpasang Liter/detik

Tahu
6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM
n

Rp.

7. Lama operasionalisasi SPAM Bulan

8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini DUSUN/RT

9. Jumlah pengguna saat ini : KK Jiwa

10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika Ya, beri jumlah KK
pengguna SR
Jumlah SR SR KK

11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada kotak
jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan jawaban)

Berfungsi seluruhnya

Berfungsi sebagian Penyebab dan akibatnya :

 Tidak berfungsi Penyebab dan akibatnya :

Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya :

12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)

KK Jiwa
II. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN (isi bagian ini dengan data SPAM desa
yang diusulkan, lampirkan PETA DESA yang menggambarkan rencana wilayah
pelayanan)

1. Rencana lokasi pelayanan SPAM DUSUN/RT MEKUKUR / 12

2. Usulan jenis SPAM : (beri tanda X pada salah satu

pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk untuk definisi)

X Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non jaringan perpipaan

3. Pilihan teknis SPAM : (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan

pompa
Sumur bor dalam/dangkal dengan Tapping PDAM (sumber air baku
X pompa SPAM bersumber dari jaringan PDAM

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan …………………….

4. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan: 71 KK 238 Jiwa

5. Rencana kapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): 1,5 Liter/detik

6. Perkiraan biaya pembangunan SPAM: Rp. 200.000.000

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA

I. KONDISI PERILAKU MASYARAKAT SAAT INI
Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban : 77 KK 274 Jiwa

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

(Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban jika desa mendapat
bantuan)
Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban : 71 KK

III. KEJADIAN PENYAKIT DIARE

Jumlah kejadian penyakit diare satu tahun terakhir adalah 63 kejadian

IV. SANITASI SEKOLAH

 Jumlah sanitasi sekolah yang akan ditangani adalah 3 sekolah dengan jumlah
jamban 2 unit dan Sarana Cuci Tangan 18 unit

D. RENCANA BIAYA YANG DIAJUKAN DALAM PROPOSAL

Perkiraan biaya pembangunan SPAM Rp. 200.000.000 (a)
Perkiraan biaya pembangunan Sanitasi Sekolah Rp. 36.000.000 (b)
Perkiraan biaya untuk kegiatan PHBS Rp. 8.000.000 (c)

Perkiraan total biaya (a) + (b)+ (c) Rp 244.000.000

(diisi dengan menjumlahkan biaya pembangunan SPAM, biaya pembangunan sanitasi
sekolah dan biaya kegiatan PHBS)

Dengan perincian sebagai berikut :

1 Rencana nilai kontribusi masyarakat
a) Dalam bentuk uang tunai Rp. 7.000.000
b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp. 3.500.000
c) Total kontribusi masyarakat Rp. 10.500.000
2 Rencana alokasi APBDes T.A 2021 Rp. 10.000.000
3 Usulan nilai bantuan Rp. 223.500.000

Genjor, 23 Oktober 2020

Mengetahui,
Camat Sugihwaras Kepala Desa Genjor

DJUANA POERWIYANTO, S.Sos, MM. BROJO AMAK

Pembina Tk. I
NIP. 19730105 199201 1 001