PROPOSAL

REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

TAHUN ANGGARAN 2022

PENERIMA RTLH :
1. A
2. B
3. C
4. D
5. E
6. F
7. G
8. H

DESA KLANTING
KECAMATAN SUKODONO
KABUPATEN LUMAJANG
2022
PENERIMA RTLH :A
ALAMAT : DUSUN ……………. RT … RW …
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN SUKODONO
DESA KLANTING

Nomor : / /427.92.07/2022 Lumajang, 2022

Perihal : Permohonan Dana Rehab Rumah Kepada :
Tidak Layak Huni (RTLH) Milik Yth. Bapak Bupati Lumajang
Keluarga Miskin (GAKIN) di
Tahun Anggaran 2022 LUMAJANG

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Rehab Rumah Tidak Layak Hun

i (RTLH) Milik Keluarga Miskin (GAKIN) Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan Dana Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) Mili
k Keluarga Miskin (GAKIN) Tahun Anggaran 2022 di Desa Klanting Kecamatan Su
kodono Kabupaten Lumajang dengan dana sebesar 12.500.000 (dua belas juta lima r
atus ribu rupiah) untuk 1 (satu) unit rumah. Sebagai bahan pertimbangan, Bersama i
ni kami lampirkan proposal permohonan Dana Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RT
LH) Milik Keluarga Miskin (GAKIN).

Demikian permohonan ini kami buat, dan atas perhatian serta bantuannya k
ami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon
Kepala Desa Klanting

HADI SOFYAN, A.Md. ELIS MUNFARIDA

Mengetahui,
CAMAT SUKODONO

ALFIAN, S.Sos.

Tembusan :
Yth. 1. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Lumajang;
2. Kepala Badan Pengelola Keuangan Daerah Kabupaten Lumajang;
3. Camat Sukodono.

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN SUKODONO
DESA KLANTING
 KEPUTUSAN KEPALA DESA KLANTING
NOMOR : ….. TAHUN 2022
TENTANG
PENUNJUKAN PELAKSANA KEGIATAN
REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
DESA KLANTING KECAMATAN SUKODONO
KABUPATEN LUMAJANG TAHUN ANGGARAN 2022

KEPALA DESA KLANTING

MENIMBANG : Bahwa sehubungan dengan Pelaksanaan Rehab Rumah Tidak Layak Hun
i (RTLH) Tahun Anggaran 2021, maka perlu ditunjuk sebagai Pelaksana
Kegiatan untuk Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) dengan Surat
Keputusan Kepala Desa Klanting Kecamatan Sukodono Kabupaten Lum
ajang.
MENGINGAT :
1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950, tentang Pembentukan Daera
h-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur;
2. Undang-undang Nomor 38 Tahun 1999, tentang Penyelenggaraan Ne
gara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
3. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004, tentang Pembentukan Peratu
ran Perundang-undangan;
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daera
h;
5. Undang-undang Nomor 03 Tahun 2004, tentang Perimbangan Keuan
gan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000, tentang Kewenangan P
emerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2002, tentang Organisasi Pera
ngkat Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005, tentang Pengelolaan Ke
uangan Daerah;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa;
10. Peraturan Dalam Negeri Nomor 58 Tahun 2007, tentang Perubahan at
as Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006, tentang P
edoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 – 67 Tahun 2002, tentan
g Pengakuan Wewenang Kabupaten dan Kota;
12. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2008, tentang Pe
doman Pengelolaan Keuangan Desa;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 2 Tahun 2000, tentan
g Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Kabupaten Lumajan
g sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lum
ajang Nomor 17 Tahun 2002;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 24 Tahun 2000, tenta
ng Sususan Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 21 Tah
un 2002;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 20 Tahun 2006, tenta
ng Kewenangan Desa;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 22 Tahun 2006, tenta
ng Kedudukan Keuangan Kepala Desa dan Perangkat Desa;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 23 Tahun 2006, tenta
ng Badan Permusyawaratan Desa;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 30 Tahun 2006, tenta
ng Sumber Pendapatan Desa;
19. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 03 Tahun 2008, tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa.

MEMUTUSKAN
Menetapkan,
KESATU : Menunjuk Sdr. Heni Purwosari
Sebagai Pelaksana Kegiatan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) Tahun A
nggaran 2022 atas Nama Penerima Bantuan Sosial sebagai berikut :
1. Nama :A
Alamat : Dusun……..RT……..RW……..
2. Nama :B
Alamat : Dusun……..RT……..RW……..
3. Nama :C
Alamat : Dusun……..RT……..RW……..
4. Nama :D
Alamat : Dusun……..RT……..RW……..
5. Nama :E
6. Nama :F
Alamat : Dusun……..RT……..RW……..
7. Nama :G
Alamat : Dusun……..RT……..RW……..
 8. Nama :H
Alamat : Dusun……..RT……..RW……..

KEDUA : Tugas, wewenang, dan tanggung jawab Pelaksana Kegiatan yang harus d
ilakukan adalah :
1. Membantu Penerima Bantuan Sosial membuat usulan/proposal bant
uan Sosial Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) kepada Bupati;
2. Memberitahukan proses pelaksanaan Rehab Rumah Tidak Layak Hu
ni (RTLH), kepada Keluarga Miskin yang rumahnya akan dipugar;
3. Mempersiapkan pelaksanaan (pembersihan lokasi, pengadaan materi
al, dan persiapan tenaga kerja);
4. Melaksanakan kegiatan pemugaran rumah;
5. Membantu Penerima Bantuan Sosial untuk membuat Laporan Pengg
unaan Dana Bantuan Sosial dalam bentuk Surat Pertanggungjawaba
n (SPJ) Tahun Anggaran 2022;
6. Menyampaikan Lapoaran Pertanggungjawaban Tahun Anggaran 20
22 ke Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman (DPKP) Kabupa
ten Lumajang paling lambat 1 (satu) bulan setelah uang diterima ole
h Penerima Bantuan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Desa Klanting

Pada tanggal : 2022
KEPALA DESA KLANTING

HADI SOFYAN, A.Md.

Tembusan :
Yth. 1. Bupati Lumajang (sebagai laporan);
2. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Lumajang;
3. Camat Sukodono;
4. Kepala Badan Pengelola Keuangan Daerah
Kabupaten Lumajang;
5. Pelaksana Kegiatan.
KTP PELAKSANA KEGIATAN
REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
TAHUN ANGGARAN 2022
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN SUKODONO
DESA KLANTING
 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hadi Sofyan, A.Md
Jabatan : Kepala Desa
Desa : Klanting
Kecamatan : Sukodono
Kabupaten : Lumajang
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :A
NIK : 35081……………………
Alamat : Dusun………RT……..RW………Desa Klanting

Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Klanting Kecamatan Sukodon
o Kabupaten Lumajang, dan menerangkan bahwa rumah/tanah yang ditempati tersebut
adalah benar-benar milik sendiri.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipertanggungj
awabkan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Klanting

Pada tanggal : 2022

KEPALA DESA KLANTING

HADI SOFYAN, A.Md.

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN SUKODONO
DESA KLANTING
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)
Nomor : / /427/92.07/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hadi Sofyan, A.Md
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan bahwa :
Nama :A
NIK : 35081………………
Tempat/tanggal lahir : Lumajang,………….
Alamat : Dusun…………RT…….RW………Desa Klanting
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam

Adalah benar-benar penduduk Desa Klanting Kecamatan Sukodono yang tergolong dari
keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan pengajuan B
antuan Sosial Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) tahun anggaran 2022.

Lumajang, 2022
KEPALA DESA KLANTING

HADI SOFYAN, A.Md.

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : A
Alamat : Dusun…………RT…..RW…..Desa Klanting
 Selaku penerima Bantuan Sosial Pemugaran Rumah Keluarga Miskin (GAKIN) Kabup
aten Lumajang Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan bahwa Bantuan Sosial yang sa
ya terima akan saya gunakan sesuai dengan usulan/permohonan.
Apabila dikemudian hari saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam Pakta Integ
ritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi admnistrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesua
i ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Desa Klanting, 2022

Pelaksana Kegiatan Penerima Bantuan Sosial

(materai 10000)

HENI PURWOSARI A
Mengetahui,
KEPALA DESA KLANTING

HADI SOFYAN, A.Md

KTP PENERIMA (KTP Elektronik)

REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
TAHUN ANGGARAN 2022

TAMPAK DEPAN
 JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
DESA KLANTING KECAMATAN SUKODONO KABUPATEN LUMAJANG
TAHUN ANGGARAN 2022

Nama Penerima :A
Alamat : Dusun…………..RT……RW…….Desa Klanting
Minggu I Minggu II Keterangan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
1 Droping Material
2 Pembersihan Lahan
3 Pelaksanaan
4 Pelaporan

Pelaksana Kegiatan Penerima Bantuan Sosial

HENI PURWOSARI A