SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Nomor :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan untuk dan atas nama Pemerintah Desa Sungai
Senunuk Kecamatan Batang Lupar Kabupaten Kapuas Hulu, dengan ini menyatakan :

BERSEDIA

Menghibahkan tanah yang berukuran M2 ( Mx M ) untuk

lokasi bangunan Sarana Air Bersih (SAB) yaitu) Desa akan bersedia melengkapi semua
persyaratan yang dibutuhkan dalam hibah tanah tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar maka kami siap bertanggungjawab.

Sungai Senunuk, 2020

Kepala Desa Sungai Senunuk

………………………………………………………
SAKSI – SAKSI

1. 1.

2. 2.

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.

Bahwa dengan ini saya melepaskan tanah hak milik saya seluas Mx M=
M2 yang terletak, dan menyerahkan kepada Penerima Hibah atau Pihak Kedua yang akan
digunakan untuk Pembangunan Sarana dan Prasarana Desa (Pembangunan Sarana Air
Bersih).

Demikian Surat Pelepasan Hak Milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak
manapun juga. Apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya
saya bertanggungjawab.

Desa Sungai Senunuk, 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala

…………………………… …………………………….

Mengetahui,
Kepala

……………………………