(Kop Surat Desa/Kelurahan)

Banjar,

Nomor : 470/ /....... Kepada :

Sifat : Penting Yth. : Kepala Disdukcapil Kota
Lampiran : 1 (satu) berkas Banjar
Hal : Permohonan Fasilitasi SKPWNI
Di
Tempat

Meneruskan permohonan dari penduduk kami tersebut di bawah ini dan dalam
rangka tertib administrasi kependudukan dengan ini kami mohon bantuan fasilitasi
penerbitan surat pindah untuk penduduk dengan data berikut :

NO. NAMA TEMPAT/TGL LAHIR SHDK

Penduduk tersebut sekarang telah berdomisili di wilayah kami dengan alamat

sebagai berikut :
Alamat domisili : Dusun/Lingk. .........................................
RT. ........... RW..............
Desa/Kelurahan .........................
Kecamatan ...................................

Demikian permohonan ini, atas batuan dan perkenannya kami haturkan terima
kasih.

Kepala Desa/Lurah .............,

.................................
 (Kop Surat Desa/Kelurahan)

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah .............. Kecamatan

................. Kota Banjar dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
No. KK :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Agama :
Kewarganegaran :
Gol. Darah :
Alamat :

Memang benar warga tersebut telah berdomisili di alamat tersebut di atas sejak
tahun ........... sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Dikeluarkan di : ………………………

Nomor : Tgl. : ………............ 20....
Tgl. :

Camat ......................, Kepala Desa/Lurah .............,

.............................. .................................
NIP. .....................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Identitas:
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Agama :
Kewarganegaran :
Gol. Darah :
Alamat :

2. Daftar Anggota Keluarga:

NO. NAMA TEMPAT/TGL LAHIR SHDK

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dan pengikut/anggota

keluarga telah berdomisili sesuai dengan alamat tersebut di atas sejak tahun ……….
sampai sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai dasar proses penerbitan Kartu Keluarga (KK), dan Kartu Tanda Penduduk
(KTP). Apabila kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang
berlaku.

Banjar, …………… 20….

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan
Saksi I Saksi II

Materai 6000

(…………………….…) (…………………….…) (…………………….…)

NIK ……………………… NIK ………………………
Catatan :
1. Melampirkan buku nikah / akta perkawinan / akta cerai / akta kematian.
2. Melampirkan akta lahir / surat lahir / surat pernyataan kelahiran dan atau ijazah terakhir.
3. Pernyataan status alamat domisili
4. Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) :

0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6
Kepala Keluarga Suami Istri Anak Menantu Cucu

0 7 0 8 0 9 1 0 1 1
Orang Tua Mertua Famili Lain Pembantu Lainnya
(sebutkan)