PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN ........
DESA ........
Alamat Jl. .......................................................Telp.(0341)...................

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ............................................ 20………

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (nama kepala desa)
Jabatan : (jabatan kepala desa ………)

Menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama :
Tempat /Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
NIK :
ID DTKS :
Alamat :

Berdasarkan hasil verifikasi dan peninjauan langsung, bahwa yang bersangkutan diatas
adalah benar-benar masyarakat dengan kategori tidak mampu/miskin, dan
sedang dalam proses pengusulan / terdaftar dalam DTKS/SIKS-NG. Surat
Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (BIAKESMASKIN) Provinsi Jawa
Timur,

Demikian Surat Keterangan ini untuk menjadikan periksa, dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui, .............., ......................... 20……

Camat ............................. Kepala Desa .............................

............................................ ............................................
Catatan :
* : disertai terlampir hasil Screenshot DTKS/SIKS-NG
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN ........
DESA ........
Alamat Jl. .......................................................Telp.(0341)...................

`
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ............................................ 20………

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (nama kepala desa)
Jabatan : (jabatan kepala desa ………)
Menyatakan dengan sebenarnya kepada :
Nama :
Tempat /Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di Dusun ............................ RT ......

RW ...... Desa ......................... Kecamatan ......................... Kabupaten Malang, dan
sesuai pengamatan dan peninjauan lapangan benar-benar tergolong miskin/tidak
mampu.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (BIAKESMASKIN) Provinsi Jawa
Timur, dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka Pemerintah Desa dan Pemohon
sanggup mengembalikan kerugian uang negara atas biaya yang telah dikeluarkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, .............., ......................... 20……

Camat ……………
Kepala Desa .............................

............................................
............................................
 Kepada
Yth. Bapak/Ibu Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Malang
di –
MALANG
Perihal : Permohonan Rekomendasi Fasilitas Jaminan
Biaya Pelayanan Kesehatan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :
Jenis kelamin :
NIK :
Tempat / Tgl. Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya sekeluarga benar-benar tergolong tidak mampu dan saat ini tidak mempunyai fasilitas jaminan
biaya kesehatan apapun (PBI-JKN/BPJS Kesehatan Mandiri);
2. Pada hari ……… tanggal …………….. 2021, …….. saya yang bernama ………… yang saat ini sedang
menjalani perawatan di RS ………
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bahwa keluarga pasien atas nama ……. tidak mampu
membiayai pengobatan dan perawatan serta tindakan medis lainnya di RS …………., maka mohon
bantuannya dari Dinas Sosial Kabupaten Malang untuk memberikan Surat Rekomendasi guna mendapatkan
Fasilitas Jaminan Biaya Pelayanan Kesehatan.
Dan apabila dikemudian hari ditemukan kerugian Negara oleh pemeriksa dan ternyata saya
sekeluarga tergolong masyarakat mampu, kami bersedia mengganti kerugian yang timbul.
Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Surat Keterangan Rawat Inap dari Rumah Sakit;
2. Surat Keterangan Tidak Mampu;
3. Surat Pernyataan;
4. Foto Copy KK dan KTP;
5. Foto rumah (tampak depan, samping dan dalam);
6. …………….
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

……., ………………….. 2021

Pemohon

Rp. 10.000

(…………………….)
Mengetahui,
Camat ……………. Kepala Desa …………….

(…………………….) (…………………….)