Contoh untuk pemohon untuk bantuan biaya pelayanan kesehatan

..................,........ ...............2016
Hal : Permohonan Bantuan Kepada
Sosial Uang Yth. Bapak Bupati Magelang
di
Kota Mungkid.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................
Umur : ..........................
Alamat : RT ........... RW ...........Dusun ..........................
Desa ............................. Kec. ...............................
dengan ini mengajukan permohonan bantuan sosial berupa uang.
Permohonan ini saya ajukan karena : saya sendiri /anak saya/istri
saya/suami saya/ayah saya/ibu saya/warga saya * atas
nama ................................................ sakit, diharuskan opname di Rumah Sakit
……………………………………… dan tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun . Sebagai
bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan proposal bantuan sosial
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini
saya sampaikan terima kasih.
Pemohon

....................................
Mengetahui :
Camat ................... Kepala Desa ............

.................................. ................................

Tembusan :
Kepala Disnakersostrans Kab. Magelang

Ket :* Pilih salah satu

Contoh untuk pemohon bantuan biaya pelayanan kesehatan

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL
A. Latar Belakang
Tidak ada satu orang pun yang menghendaki untuk mengalami hal yang tidak
menyenangkan. Namun kenyataannya banyak yang mengalami permasalahan salah
satunya permasalahan yang kami alami
Saya sendiri /anak saya/istri saya/suami saya/ayah saya/ibu saya/warga
saya * atas nama ............................... adalah salah satu warga miskin dan tidak
 mempunyai jaminan kesehatan apapun namun mengalami sakit dan diharuskan rawat
inap di Rumah Sakit. Biaya yang harus ditanggung bukanlah hal ringan sehingga
memerlukan bantuan agar tidak menimbulkan resiko sosial yang lebih besar
B. Maksud dan Tujuan
Maksud dan tujuan saya mengajukan bantuan sosial berupa uang ini adalah untuk
mengganti biaya pelayanan kesehatan yang telah / akan kami keluarkan
C. Domisili
Pada saat nama dimohonkan tinggal di RT ....... RW .......... Dusun ..................................
Desa ......................................... Kec. ....................
Sedangkan nama pemohon
tinggal di RT ....... RW .......... Dusun ..................................
Desa ......................................... Kec. .................... (diisi jika nama pemohon beda
dengan nama dimohonkan)
D. Rencana Anggaran
Bantuan sosial berupa uang yang saya ajukan sebesar .................................
(………………………………………………………………..) sesuai kwitansi
E. Lampiran
- Surat Keterangan Miskin dari Desa diketahui Kecamatan dan Pakta Integritas
- foto copy KTP dan Kartu Keluarga nama dimohonkan (yang masih berlaku).
- Foto copy KTP pemohon (jika dimohonkan orang)
- Bukti Pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit
- Surat Kuasa (hanya bagi yang diuruskan orang lain)
Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya, Bapak Bupati
berkenan untuk mengabulkan permohonan bantuan sosial berupa uang ini.

.............., ........ .. 2016

Pemohon
..........................

Contoh untuk biaya pelayanan kesehatan

KOP SURAT DESA / KELURAHAN

=======================================
SURAT KETERANGAN MISKIN
Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................
Tempat Tanggal Lahir : ........................................
Jabatan : Kepala Desa ......................
Alamat : ........................................

Menerangkan bahwa identitas di bawah ini : (nama yang dimohonkan)

Nama : ........................................
Tempat Tanggal Lahir : ........................................
Alamat : ........................................
Adalah betul betul warga Desa kami dan yang bersangkutan pada saat ini dalam kondisi Miskin,
telah sakit dan menjalani rawat inap di Rumah Sakit …………………………. Serta tidak mempunyai
Jaminan Kesehatan apapun sehingga harus mengeluarkan dana sendiri.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan guna
mendukung permohonan bantuan sosial tidak terencana tahun 2016

...........................,................ 2016
Mengetahui, Kepala Desa ..................................
Camat .................

(..................................)

(...................................)

Contoh pakta integritas untuk semua pemohon

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................... (nama pemohon)
No. Identitas KTP : ..................................
Alamat : RT ............. RW ..................... Dusun ....................
Desa......................... Kec. ...........................
Jabatan : -
Bertindak untuk dan
atas nama : .............................. (diisi nama yang dimohonkan)
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dari dana bantuan sosial ini;
3. Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal bantuan
sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Magelang Nomor 19
Tahun 2012 tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

................., ......... 2016

...................................
 Contoh Surat Kuasa (hanya jika terpaksa/kondisi yang dimohonkan tidak bisa mengajukan
permohonan sendiri)
SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................
No. Identitas KTP : ..................................
Alamat : RT ............. RW ..................... Dusun ....................
Desa......................... Kec. ...........................
Memberi kuasa kepada :
Nama : .........................
No. Identitas KTP : ..................................
Alamat : RT ............. RW ..................... Dusun ....................
Desa......................... Kec. ...........................
Untuk menguruskan permohonan bantuan sosial tidak terencana tahun 2016 atas nama
………………………………. mulai dari memasukkan berkas sampai dengan penyerahan dana
bantuan jika proposal dimaksud memang layak untuk mendapatkan bantuan
…………………………….., …………………. 2016

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Materai Rp. 6000

.................................... ....................................
Mengetahui
Kepala Desa …………………………….

……………………………………………………..

Tambahan persyaratan:

1) Foto Copy KTP yang dimohonkan dan Foto Copy KTP pemohon
2) Foto Copy Kartu Keluarga yang dimohonkan
3) Surat Keterangan dari Sekolah bahwa yang dimohonkan belum mendapat
bantuan/beasiswa apapun (bagi pemohon untuk bantuan biaya
pendidikan) atau kwitansi Pembayaran/Tagihan dari Rumah sakit (bagi
pemohon untuk bantuan biaya pelayanan kesehatan)