TATA NASKAH (New Ortala) (Repaired)

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Pengandonan
WALIKOTA PAGAR ALAM

PROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN WALIKOTA PAGAR ALAM

NOMOR 7 TAHUN 2017
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA PAGAR ALAM,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib, efisiensi dan efektifitas

administrasi penyelenggaraan pemerintahan serta
perubahan nomenklatur Perangkat Daerah, perlu
dilakukan penyesuaian dan penyeragaman tata naskah
dinas di lingkungan Pemerintah Kota Pagar Alam;
b. bahwa Peraturan Walikota Pagar Alam Nomor 16
Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kota Pagar Alam sudah tidak
sesuai dengan perkembangan organisasi dan peraturan
perundang-undangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Walikota Pagar Alam tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota
Pagar Alam;
1
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang

Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2008 tentang
Wilayah Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 177, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4925);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Bendera, Bahasa, Lambang Negara serta Lagu
Kebangsaan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5035);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintah Daerah
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18
Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 Tahun 2016
Tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan Kementrian
Dalam Negeri;
7. Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 37
Tahun 2016 Tentang Pedoman Pelaksanaan Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Sumatera Selatan;
8. Peraturan Daerah Kota Pagar Alam Nomor 8 Tahun
2016 Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kota Pagar Alam;
2
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Pagar Alam;
2. Walikota adalah Walikota Pagar Alam;
3. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota Pagar Alam;
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Pagar Alam;
5. Organisasi Perangkat Daerah (OPD) adalah unsur pemerintahan
daerah yang terdiri dari Kepala Daerah/Wakil Kepala, DPR dan
Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD);
6. Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah Perangkat Daerah pada
Pemerintah Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
yang menjadi kewenangan daerah selaku pengguna
anggran/barang;
7. Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPTD adalah unsur
pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk
melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan dilingkungan
Pemerintah Kota Pagar Alam;
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya
10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat
11. Penandatangan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungi
jawab yang ada pada seorang pejabat utuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatanya.
3
12. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah;
13. Tata naskah dinas adalan pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan
14. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional,serta penggunaan lambang / logo dan cap dinas;
15. Peraturan Daerah adalah Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala
daerah setelah mendapat persetujuan bersama Dewan Perawakilan
Rakyat Daerah untuk mengatur urusan otonomi daera dan tugas
pembantuanan
16. Peraturan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh
walikota
17. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh
dua atau lebih kepala daerah.
18. Keputusan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual,
kongkrit dan final.
19. Instruksi walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari
walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas
pemerintahan.
20. Keputusan Kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual,
kongkrit dan final.
21. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap dan mendesak.
4
22. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

pernyataan permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
23. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
24. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu
25. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
26. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati besama
27. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditunjukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi
28. Surat perintah perjalana Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas
29. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan
30. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan
31. Surat keterangan Melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah melaksanakan tugas
32. Surat panggilan adalah nasnah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
33. Nota Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang bersifat internal
berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan
5
34. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas unuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan
35. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan
36. Telaah staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan,pendapat dan saran-saran
secara sistematis
37. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum
38. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kaedinasan
39. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan
40. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima
41. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundang
peraturan daerah
42. Berita daerah adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak
43. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak
44. Notula adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat
45. Memorandum adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi catatan tertentu
46. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang
47. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan
6
48. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP

adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
lulus pendidikan dan pelatihan tertentu
49. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu
50. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas
51. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu
naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut
52. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap
tidak pernah dikeluarkan.
BAB III
TUJUAN
Pasal 2
Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Kota Pagar Alam disusun
dengan tujuan:
a. sebagai panduan dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di
lingkungan Pemerintah Kota Pagar Alam; dan
b. memperlancar tata komunikasi kedinasan dalam bentuk tulisan di
lingkungan Pemerintah Kota Pagar Alam maupun antar Pemerintah
Daerah, Kementrain/Lembaga Pemerintah Non Kementerian.
BAB III
RUANG LINGKUP
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 3
Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Kota Pagar Alam terdiri atas:
a. Naskah Dinas Arahan;
b. Naskah Dinas Korespondensi;
7
c. Naskah Dinas Khusus;

d. Naskah Dinas Lainnya;
e. Laporan;
f. Telaahan Staf; dan
g. Naskah Dinas Elektronik.
Bagian Kedua
Naskah Dinas Arahan
Pasal 4
Naskah Dinas Arahan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 huruf a,
terdiri atas:
a. Naskah Dinas Pengaturan;
b. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan); dan
c. Naskah Dinas Penugasan.
Pasal 5
Naskah Dinas Pengaturan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a
meliputi;
a. Peraturan Walikota;
b. Peraturan Bersama :
c. Instruksi Walikota; dan
d. Surat Edaran Walikota.
Pasal 6
Naskah Dinas Penugasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b
adalah Surat Keputusan Walikota.
Pasal 7
Naskah Dinas Penugasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c
meliputi:
a. Surat Perintah;
b. Surat Tugas;
c. Surat Perjalanan Dinas; dan
d. Lembar Disposisi
8
Bagian Ketiga
Naskah Dinas Korespodensi
Pasal 8
Naskah Dinas Korespondensi sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 huruf
b, terdiri atas:
a. Naskah Dinas Korespondensi intern;
b. Naskah Dinas Korespondensi ekstern; dan
c. Surat Undangan.
Pasal 9
Naskah Dinas Korespondensi intern sebagaimana dimaksud pada Pasal 7
huruf a, terdiri atas:
a. Nota Dinas; dan
b. Memorandum.
Pasal 10
Naskah Dinas Korespondensi ekstern sebagaimana dimaksud pada pasal
8 huruf b, adalah surat dinas.
Bagian Keempat
Naskah Dinas Khusus
Pasal 11
Naskah Dinas Khusus sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 huruf c,
terdiri atas:
a. Surat Perjanjian;
b. Surat Kuasa;
c. Berita Acara;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Pengantar; dan
f. Pengumuman.
9
Bagian Kelima
Naskah Dinas Lainnya
Pasal 12
Naskah Dinas Lainnya sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 huruf d,
terdiri atas:
a. Notula;
b. Daftar Hadir;
c. Rekomendasi;
d. Radiogram;
e. Surat keterangan melaksanakan tugas;
f. Kriptogram;
g. Surat panggilan;
h. STTPP;
i. Sertifikat; dan
j. Piagam penghargaan.
Bagian Keenam
Laporan
Pasal 13
Naskah Dinas Laporan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 huruf e,
adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
Bagian Ketujuh
Telaahan Staf
Pasal 14
Naskah Dinas Telaahan Staf sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 huruf f,
adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat, dan saran-saran secara sistematis.
10
Bagian Kedelapan
Naskah Dinas Elektronik
Pasal 15
Naskah Dinas Dinas Elektronik sebagaimana dimaksud pada Pasal 3
huruf g, diatur dalam Peraturan Walikota Pagar Alam.
BAB IV
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 16
Ketentuan mengenai:
a. Jenis dan Format Naskah Dinas;
b. Penyusunan dan Penyelenggaraan Naskah Dinas; dan
c. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan Naskah Dinas Pemerintah Kota
Pagar Alam.
Sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 17
Dengan ditetapkannya Peraturan Walikota ini:
Peraturan Walikota Pagar Alam Nomor 16 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Pagar
Alam, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
11
Pasal 18
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan

Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Pagar
Alam
Ditetapkan di Pagar Alam

pada tanggal Maret 2017
WALIKOTA PAGAR ALAM
IDA FITRIATI BASJUNI

Diundangkan di Pagar Alam
pada tanggal Maret 2017
SEKRETARIS DAERAH KOTA PAGAR ALAM,
Drs. H. SAFARUDIN,M.Si
PEMBINA UTAMA MADYA
NIP.195908231985031003
BERITA DAERAH KOTA PAGAR ALAM TAHUN 2017 NOMOR..........SERI.........
12
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Ketatalaksanaan naskah UPTD Puskesmas Pengandonan merupakan
pengaturan tentang cara melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai
bidang kegiatan administrasi di lingkungan UPTD Puskesmas
Pengandonan. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
naskah adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum
meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah
dinas, penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas
korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk
hukum, dan ralat. Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku di
UPTD Puskesmas Pengandonan mengacu pada:
Peraturan Walikota Pagar Alam Nomor 7 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Pagar Alam.
13
BAB II
TATA LAKSANA
A. PEDOMAN TATA NASKAH KEDINASAN

Pedoman pelaksanaan tata naskah UPTD Puskesmas Pengandonan :
1.1 KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Pagar Alam;
2. Walikota adalah Walikota Pagar Alam;
3. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota Pagar Alam;
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Pagar
Alam;
5. Organisasi Perangkat Daerah (OPD) adalah unsur
pemerintahan daerah yang terdiri dari Kepala Daerah/Wakil
Kepala, DPR dan Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD);
6. Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah Perangkat Daerah
pada Pemerintah Daerah yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah selaku
pengguna anggran/barang;
7. Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPTD adalah
unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan
untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan
dilingkungan Pemerintah Kota Pagar Alam;
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu
jabatan.
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab
dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya
10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh
atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas
tertentu atas nama yang memberi mandat
11. Penandatangan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungi jawab yang ada pada seorang pejabat utuk
14
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan

kewenangan pada jabatanya.
12. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah;
13. Tata naskah dinas adalan pengelolaan informasi tertulis
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan
14. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata
letak dan redaksional,serta penggunaan lambang / logo dan
cap dinas;
15. Peraturan Daerah adalah Naskah Dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum, yang bersifat pengaturan
ditetapkan oleh kepala daerah setelah mendapat
persetujuan bersama Dewan Perawakilan Rakyat Daerah
untuk mengatur urusan otonomi daera dan tugas
pembantuanan
16. Peraturan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat pengaturan
ditetapkan oleh walikota
17. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat pengaturan
ditetapkan oleh dua atau lebih kepala daerah.
18. Keputusan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan,
individual, kongkrit dan final.
19. Instruksi walikota adalah naskah dinas yang berisikan
perintah dari walikota kepada bawahan untuk
melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.
15
20. Keputusan Kepala SKPD adalah naskah dinas dalam

bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat
penetapan, individual, kongkrit dan final.
21. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan penjelasan dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang dianggap dan mendesak.
22. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, pernyataan permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
23. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi
pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk
menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
24. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu
25. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.
26. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi
kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati besama
27. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditunjukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi
28. Surat perintah perjalana Dinas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas
29. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan
16
30. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan
31. Surat keterangan Melaksanakan tugas adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa
seorang pegawai telah melaksanakan tugas
32. Surat panggilan adalah nasnah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
33. Nota Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang bersifat
internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau
dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada
atasan
34. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas
unuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan
35. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan
36. Telaah staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan antara lain berisi analisis pertimbangan,pendapat
dan saran-saran secara sistematis
37. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum
38. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
yang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kaedinasan
39. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu
hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan
40. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan
jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima
41. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundang
peraturan daerah
17
42. Berita daerah adalah naskah dinas yang berisi keterangan

atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak
43. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan
atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak
44. Notula adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat
45. Memorandum adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi catatan tertentu
46. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang
47. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau
keteladanan yang telah diwujudkan
48. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat
STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu
49. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu
50. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu
naskah dinas
51. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya
suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut
52. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas
dianggap tidak pernah dikeluarkan.
1.2 TATA NASKAH DINAS

Pasal 2
Asas tata naskah dinas terdiri atas :
1. Asas efisien dan efektif;
2. Asas pembakuan;
3. Asas akuntabilitas;
18
4. Asas keterkaitan;
5. Asas kecepatan dan ketepatan;
6. Asas keamanan.
Pasal 3
1. Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam pasal
2 huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan Bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
huruf b, dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam pasal 2

huruf c, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
huruf d, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam
satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 2 huruf e, yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
huruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
aman secara fisik dan substansi.
19
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :
1. Ketelitian
2. Kejelasan
3. Singkat dan padat
4. Logis dan meyakinkan
Pasal 5
1. Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 4
huruf a,diselenggarakan secara teliti dan cermat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi,struktur, kaidah bahasa
dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4
huruf b, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan
aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang
cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam
pasal 4 huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan
Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam
pasal 4 huruf d, diselenggarakan secara runtut dan logis
dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan
efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
1. pengelolaaan surat masuk;
2. pengelolaan surat keluar;
3. tingkat keamanan;
4. kecepatan proses;
5. penggunaan kertas surat;
6. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran;
7. warna dan kualitas kertas.
20
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal
6 huruf a, dilakukan melalui:
1. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima
melalui tahapan:
a diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
b unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan; dan
c surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme
dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6
huruf b, dilakukan melalui tahapan:
1. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;
2. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah;
3. surat keluar sebagaimana dimaksud pada hurup b wajib
segera dikirim;
4. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
21
Pasal 9
Tingkat keamananan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6
huruf c, dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul
naskah dinas sebagai berikut :
1. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,
erat hubungannya dengan rahasia negara,keamanan dan
keselamatan negara.
2. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang
berdampak pada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
3. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima
surat.
4. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang
berdampak kepada terhambatnya jalan pemerintahan dan
pembangunan.
5. surat biasa disingkat merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf
d, sebagai berikut :
1. amat segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah
surat diterima;
2. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima;
3. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima;
4. biasa dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat diterima.
22
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 6
huruf e, sebagai berikut :
1. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80
gram;
2. penggunaan kertas HVS 80 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
3. ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat dan
laporan adalah Folio/F4 (215 x 330 mm)
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
dimaksud dalam pasal 6 huruf f, sebagai berikut :
1. Bookman Old Style 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
2. spasi 1,0 s.d 1,5 sesuai kebutuhan
3. Margins
a Top :2 cm
b Left :3 cm
c Bottom : 2,5 cm
d Right :3 cm
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal
6 huruf g, berwarna putih dengan kualitas baik.
1.3 NASKAH DINAS

Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas di Puskesmas
Pengandonan, terdiri atas :
1. surat keterangan;
2. surat izin;
3. surat perjanjian;
4. surat tugas;
23
5. surat perintah perjalanan dinas;

6. surat kuasa;
7. surat undangan;
8. surat keterangan melaksanakan tugas;
9. surat panggilan;
10. lembar disposisi;
11. pengumuman;
12. laporan;
13. rekomendasi;
14. berita acara;
15. notulen;
16. memo;
17. daftar hadir.
1.4 PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK

BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN
PEJABAT
Pasal 15
1. Atas nama disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat setingkat dibawahnya.
2. Untuk Beliau yang disingkat u.b merupakan jenis
pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara
atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
Pasal 16
1. Pelaksana tugas disingkat Plt merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatangan naskah dinas,
karena pejabat definitif belum dilantik.
24
2. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan

keputusan kepala SKPD atau keputusan walikota dan
berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
3. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungjawab
atas naskah dinas yang dilakukannya.
Pasal 17
1. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan
pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat defenitif berhalangan sementara.
2. Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan
keputusan kepala SKPD atau keputusan walikota dan
berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
3. Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas
yang dilakukannya pejabat defenitif.
1.5 PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,

PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Pasal 18
1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf.
2. Naskah dinas dalam bentuk susunan produk hukum
sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf oleh
pejabat pembuat naskah dinas pada setiap lembar sebelah
kanan bawah.
3. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan
vertikal.
25
4. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)

merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk redaksi
dan pengetikan naskah dinas.
5. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. paraf hirarki; dan
b. paraf koordinasi.
PENULISAN NAMA
Pasal 19
1. Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum
menggunakan gelar, pangkat dan nomor induk pegawai;
b. dalam bentuk dan susunan surat juga menggunakan
gelar, pangkat dan nomor induk pegawai.
2. Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1)

menggunakan gelar, pangkat dan nomor induk pegawai.
Pasal 20
1. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 14
ayat (2) terdiri atas:
a. surat keterangan;
b. surat izin;
c. surat perjanjian;
d. surat tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j. lembar disposisi;
k. pengumuman;
26
l. laporan;
m. rekomendasi;
n. berita acara;
o. notulen;
p. memo;
q. daftar hadir;
2. Apabila kepala puskesmas berhalangan, penandatanganan

naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat
(2) dilakukan oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

Pasal 21
Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas
ditetapkan dengan keputusankepala puskesmas.
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Pasal 22
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna hitam.
1.6 STEMPEL
Pasal 23
Jenis stempel untuk naskah dinas di UPTD Puskesmas
Pengandonan adalah stempel puskesmas terdiri atas:
1. Stempel Puskesmas
2. Stempel nama dokter puskesmas/Nomor Induk Pegawai
(NIP)
27
Pasal 24
1. Stempel puskesmas sebagaimana dimaksud dalam pasal 23
huruf a, stempel Puskesmas.
2. Stempel puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berisi nama puskesmas dan nama Kota Pagar Alam dengan
pembatas tanda bintang
Pasal 25
Stempel nama dokter puskesmas/NIP, sebagaimana dimaksud
pada pasal 23 huruf b, berisi nama dokter dan NIP.
Pasal 26
1. Yang berhak menggunakan stempel puskesmas
sebagaimana dimaksud pada pasal 21 huruf a, kepala
puskesmas, tata usaha dan bendahara
2. Yang berhak menggunakan stempel nama
dokter/NIPsebagaimana dimaksud dalam pasal 21 huruf b,
kepala puskesmas, tata usaha, bendahara, Petugas
pendaftaran.
Pasal 27
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna
ungu dan dibutuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat
yang menandatangani naskah dinas.
KEWENANGAN PEMEGANG DAN MENYIMPAN STEMPEL

Pasal 28
1. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel puskesmas
untuk naskah dinas dilakukan unit yang membidangi
urusan ketatausahaan.
2. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel nama
dokter/nip dilakukanoleh unit yang membidangi urusan
ketatusahaan dan pendaftaran pada setiap puskesmas
pembantu di wilayah Puskesmas Pengandonan.
28
3. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas
penggunaan stempel.
4. Penunjukkan yang berhak pemegang dan penyimpan
stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan
dengan keputusan Kepala Puskesmas
1.7 KOP NASKAH DINAS

Pasal 29
Kop naskah dinas di UPTD Puskesmas Pengandonan berisi
lambang Pemerintah Kota Pagaralam dan lambang Puskesmas
berdasarkan Permenkes Nomor 75 Tahun 2014.
Pasal 30
Kop naskah dinas UPTD Puskesmas Pengandonan digunakan
untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
1.8 SAMPUL NASKAH DINAS

Pasal 31
Jenis sampul naskah dinas di UPTD Puskesmas Pengandonan
menggunakan lambang puskesmas berdasarkan Permenkes
Nomor 75 Tahun 2014.
Pasal 32
Sampul naskah dinas UPTD Puskesmas Pengandonan
sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 31berbentuk persegi
enam
Pasal 33
1. Ukuran sampul naskah dinas UPTD Puskesmas
Pengandonan sebagaimana dimaksud pada pasal 31 adalah
sampul seperempat folio ukuran panjang 23 cm dan lebar 11
cm.
29
2. Jenis naskah dinas UPTD Puskesmas Pengandonan

menggunakan casing warna putih.
1.9 PAPAN NAMA

Pasal 34
Jenis Papan nama di UPTD Puskesmas Pengandonan terdiri
atas :
1. Papan nama UPTD Puskesmas Pengandonan
2. Papan nama Puskesmas Pembantu Pagar Bumi
3. Papan nama Poskeskel Talang Camai
4. Papan nama Poskeskel Selibar
5. Papan nama Poskeskel Pagar Gading
6. Papan nama Poskeskel Pengandonan
7. Papan nama Poskeskel Tanjung Aro
8. Papan nama Poskeskel Alun Dua
Pasal 35
Papan nama di UPTD Puskesmas Pengandonan bagaimana
dimaksud dalam pasal 34 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 36
Ukuran papan nama di Puskesmas Pengandonan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 34 disesuaikan dengan besar bangunan.
PENEMPATAN
Pasal 37
Papan nama UPTD Puskesmas Pengandonan, Puskesmas
Pembantu, semua Poskeskel ditempatkan pada tempat
strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunannya.
30
1.10 PERUBAHAN DAN PENCABUTAN

Pasal 38
1. Perubahan dan pencabutan naskah dinas di Puskesmas
Pengandonan sebagaimana dimaksud dilakukan dengan
bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
2. Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang
menetapkan.
1.11 PELAPORAN
Pasal 39
Kepala Puskesmas melaporkan pelaksanaan naskah dinas
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota.
1.12 PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 40
Dinas Kesehatan Kota Pagaralam melakukan pembinaan dan
pengawasan atas penyelenggaraan naskah dinas di UPTD
Puskesmas Pengandonan Kota Pagaralam.
1.13 KETENTUAN-KETENTUAN LAIN

Pasal 41
1. Ketentuan-ketentuan yang mengatur naskah dinas yang
karena sifat kekhususannya atau sifat teknisnya yang tidak
diatur dalam peraturan ini, tetap berlaku sepanjang untuk
keperluan khusus atau bersifat teknis sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Tata naskah kedinasan mengacu pada format-format sesuai
dengan Peraturan Walikota Pagar Alam Nomor 7 Tahun
2017dan dapat dilihat dilampiran pedoman ini.
31
B. PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI

Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Pengandonan berdasarkan
sumber yaitu:
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraanupaya
kesehatan masyarakat (untuk puskesmas) perlu dibakukan
berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan olehkepala
kpskesmas. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan
dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar
akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagian FKTP dalam
menyelenggarkan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut,

sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
a. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

1) Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
2) Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
32
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini

harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3) Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4) Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusahkan.
b. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah
sebagai berikut:
1) Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
a) Kebijakan Kepala Puskesmas,
b) Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c) Pedoman/manual mutu,
d) Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e) Standar Operasional Prosedur (SOP),
f) Perancanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
 Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
 Rencana Pelaksaan Kegiatan (RPK)
g) Kerangka Acuan Kegiatan.
33
2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a) Kebijakan Kepala Puskesmas,
b) Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c) Standar Operasional Prosedur (SOP),
d) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a) Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b) Pedoman Pelayanan Klinis,
c) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d) Kerangka Acuan terkait dengan Program/kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
C. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar
yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupum pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran
dan peraturan/keputusan.
34
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan

Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan
nama Puskesmas),
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di
Puskesmas dengan contoh penomoran
seperti nomor urut surat
Puskesmas/SK/PKM.PGD/Bulan
Penerbitan SK(romawi)/Tahun
3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan
tentang
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan
diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;)
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi,
35
c) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata

menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;)
3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkanditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:);
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/
Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
36
5) Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupkan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a) Tempat dan Tanggal Penetepan,
b) Nama Jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c) Tanda tangan Pejabat,
d) Nama lengkap yang menandatangani diesertai gelar,
dan
e) Nomor Induk Pegawai
6) Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dituliskan nama
dengan gelar dan nomor induk pegawai dan diberi stempel
puskesmas diletakkan disebalah kiri menimpa sedikit
tanda tangan.
7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
a) format penulisan lampiran ditulis dengan huruf Arial,
dan Font 11, dan ditulis pada bagian pojok kanan atas
b) dalam lampiran tersebut dicantumkan keterangan
“KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PENGANDONAN KOTA PAGAR ALAM”, mencantumkan
tentang (judul SK), mencantumkan nomor SK yang
terkait, dan mencantumkan tanggal terbit SK terkait.
c) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh
Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

Peraturan/Surat Keputusan yaitu:
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP telah berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
37
b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak

ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan
Pasal-pasal.
2. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
1) Profil Organisasi
2) Kebijakan Mutu
3) Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
d. Landasan hukum dan acuan
e. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
a. Komitmen manajemen
b. b.Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
38
f. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jwab Manajemen

Mutu
g. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
a) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
b) Penetapan persyararatan sasaran
c) Tinjauan terhadap Persayaratan sasaran
d) Komunikasi dengan sasaran
2) Pembelian (Jika ada)
3) Penyelenggaraan UKM:
a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
c) Identifikasi dan mampu telusur
d) Hak dan kewajiban sasaran
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f) Manajemen risiko dan keselamatan
4) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
a) Umum
39
b) Pemantauan dan pengukuran:

(1) Kepuasan Pelanggan
(2) Audit Internal
(3) Pemantauan dan pengukuran proses
(4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
b. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1) Perencanaan Pelayanan Klinis
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a) Proses pembelian
b) Verifikasi barang yang dibeli
c) Kontrak dengan pihak ketiga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a) Pengendalian proses pelayanan klinis
b) Validasi proses pelayanan
c) Identifikasi dan ketelusuran
d) Hak dan Kewajiban pasien
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a) Penilaian Indikator kinerja Klinis
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
40
d) Analisis dan tindak lanjut

e) Penerapan manajemen risiko
6) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran:
(1) Kepuasan Pelanggan
(2) Audit Internal
(3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
(4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima
tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi,
misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
41
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima

tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
a. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
1) Data Umum
2) Data wilayah
3) Data penduduk sasaran
4) Data cakupan
5) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
1) Penetapan strategi pelaksanaan
2) Penetapan kegiatan
3) Pengorganisasian
4) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
42
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (plan of Action)

a. Penjadwalan
b. Pengalokasian sumber daya
c. Pelaksanaan Kegiatan
d. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Setiap Jenis

Pelayanan dan Upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program kerja dan kegiatan: berisi program-program
Kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
a. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop,
dsb.
b. Program Kerja Pengembangan Sarana, yang
dijabarkan dalamkegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
c. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya.
43
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya

untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan
puskesmas/Klinik.
b Langkah-langkah penyusunan rencana kerja lima tahunan

puskesmas sebagai berikut :
1. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan
yang terdiri dari kepala puskesmas bersama dengan upaya
puskesmas dan upaya pelayanan klinis.
2. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi/ Kab/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh puskesmas.
3. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
4. Tim melakukan analisis kinerja.
5. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja
untuk tiap upaya puskesmas dengan penjabaran
pencapaian untuk tiap tahun.
6. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator
kinerja.
7. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan
untuk disahkan oleh kepala puskesmas.
8. sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (Panduan dalam

mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan) :
1. Nomor diisi dengan nomor urut.
2. Pelayanan upaya puskesmas diisi dengan pelayanan klinis
(upaya kesehatan perorangan) dan upaya kesehatan
44
masyarakat yang dilaksanakan di puskesmas tersebut,

misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya UKM, dan
seterusnya.
3. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi
tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan.
4. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
5. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun
terakhir.
6. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan
dicapai pada tiap tahap tahunan.
7. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun
berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
8. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program
yang direncanakan, misalnya untuk program
pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, dan
sebagainya.
9. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan
untuk tiap tahapan tahunan.
10. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
11. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume
dengan harga satuan.
c. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan,
yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencan tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
45
4. Perencanaan Tingkat Puskesma (PTP) Tahunan

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara
global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian
data dan informasi yang tersedia di puskesmas. puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana, dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada
bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas kesehatan Kab/kota

selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kab/Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuanpembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapat persetujuan selanjutnya diserahkan ke
puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kab/Kota. RUK
dijabarkan ke dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan.
46
b. Tahap Penyusunan RUK

1) Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat
dalam penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan. Kepala puskesmas membentuk tim
penyusunan PTP yang anggotanya terdiri dari staf
puskesmas.
2) Tahap analisis situasi

Untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah
ditunjuk oleh kepala puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum dan data khusus
( hasil penilaian kinerja puskesmas).
3) Tahap penyusunan RUK

a) Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
Dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun PTP dan
lintas sektoral puskesmas melalui :
(1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan, melalui analisis
kesehatan masyarakat (community health
analisis),
(2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
(3) Merumuskan masalah,
(4) Mencari akar penyebab, dengan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat
lain yang dapat digunakan.
b) Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
47
pertama, UKM esensial dan pengembangan yang

meliputi:
(1) Kegiatan tahun yang akan datang,
(2) Kebutuhan sumber daya,
(3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a) Mempelajari alokasi kegiatan,
b) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan
RUK,
c) Menyusun rancangan awal secara rinci,
d) Mengadakan lokakarya mini,
e) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
5) Pedoman/Panduan
Pendoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menetukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pendoman/Panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SOP.Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pendoman/panduan maka puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku
pendoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pendoman atau panduan yaitu:
48
a) Setiap pendoman atau panduan harus dilengkapi

dengan peraturan atau keputusan Kepala puskesmas
untuk pemberlakuan pendoman/panduan tersebut.
b) Peraturan Kepala puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala puskesmas.
c) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
d) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pendoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan
tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
e) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
(1) Format Pendoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
49
(2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Sasaran Pedoman
4. Ruang Lingkup Pedoman
5. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
1. Denah Ruang
2. Standar Failitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
1. Lingkup Kegiatan
2. Metode
3. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
(3) Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
6) Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang
50
dibuat kerangka acuan adalah sesuai akreditasi, program

pengembangan SDM, program peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien, program pencegahan
bencana, program pencegahan kebakaran, kegiatan
pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Sistematika kerangka acuan sebagai berikut :
a) Pendahuluan
Hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
upaya/kegiatan.
b) Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun.
c) Tujuan umum dan khusus
Tujuan umum secara garis besar sedangkan khusus
lebih terinci.
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan.
e) Cara melaksanakan kegiatan
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan, seperti membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit dan lain-lain.
f) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya
kesehatan.
g) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan digambarkan
h) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi setiap berapa bulan sekali (dalam kurun
waktu tertentu) sehingga apabila dievaluasi dikentahui
ada pergeseran/penyimpangan jadwal makadapat
51
segera diperbaiki sehingga tidak menganggu program/

kegiatan secara keseluruhan.
i) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh.
7) Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 Tahun
2012).Tujuan Penyusunan SOP agar berbagai proses kerja
rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam
dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP:
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c) Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan
pekerjanya
52
Format SOP:
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian
diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
....”
c) Kebijakan
berisi kebijakan kepala puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No. 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak.
d) Referensi
berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait
Yaitu unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g) Diagram alir
Diagram alir boleh dibuat dan bisa juga untuk tidak
dibuat tetapi lebih disarankan untuk membuat diagram
alir apabila dengan langkah-langkah yang singkat.
53
Diagram alir untuk memudahkan dalam pemahaman

langkah-langkah. Diagram alir ada 2 macam yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro : menunjukkan kegiatan secara

garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, yaitu simbol balok
(2) Diagram alir mikro : menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan Diagrammakro, bentuk
simbol sebagai berikut :
- Awal kegiatan
- Akhir kegiatan
Ya
?
- Simbol
keputusan
Tidak
- Penghubung
54
- Dokumen
- Arsip
Syarat Penyusunan SOP

a) SOP ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan
c) SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah
f) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik :
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan
secara konsisten
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP
e) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
Evaluasi isi SOP dilaksanakan minimal dua tahun sekali
55
(1) SOP masih bisa digunakan atau diperbaiki/ revisi

(2) Revisi SOP bila alur tidak sesuai, adanya
perkembangan IPTEK pelayanan kesehatan,
perubahan organisasi, perubahan fasilitas
(3) Peraturan FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian puskesmas
D. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Pengandonan
harus ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Pengandonan yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di puskesmas.
Tujuannya agar terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen
Hasil self assessment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah
ada.
2. Kepala Subbag Tata usaha puskesmas, penanggungjawab admen,
UKM dan UKP bertanggungjawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
3. Pengesahan dokumen disahkan oleh kepala puskesmas
4. Sosialisasi dokumen
Agar SOP dikenali oleh seluruh pelaksana, jika rumit pelaksanaan
SOP dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen
Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota tim mutu/tim
akreditasi sebagai petugas pengendali dokumen.Petugas tersebut
bertanggungjawab atas:
a. Penomoran dokumen.
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan:
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan :
56
1) Semua dokumen harus diberi nomor

2) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit)
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
a. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
b. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk diggandakan
atau diperbanyak.
c. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada Unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi atau formulir tanda
terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen

pengganti sertamengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen
e. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “ KADALUWARSA” dan
kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
f. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
57
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) disimpan disekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
b. Dokumen fotokopi disimpan dimasing-masing unit upaya
puskesmas
c. Dokumen di unit upaya puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
7. Penataan dokumen
Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen akreditasi
puskesmas/dikelompokkan masing-masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat
perubahan dokumen
d. Tanggal tertib dokumen pada sudut kanan atas cover
merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen
selain kebijakan dan SOP)
58
E. REKAMAN IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti objektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam
kegiatan puskesmasdalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca,
serta dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
59
BAB IV
PENUTUP
Pedoman tata naskah UPTD Puskesmas Pengandonan hendaknya

dilakukan oleh setiap pegawai dan diterapkannya dalam tata naskah
kedinasan dan akreditasi.Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “
TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun
dalam penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/panduan, SOP dan program selain diperlukan komitmen kepala
puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS
PENGANDONAN diharapkan dapat membantu puskesmas dalam
pelaksanaan tata naskah kedinasan dan akreditasi untuk menunjang
peningkatan pelayanan yang bermutu.
60
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Contoh Surat Keterangan

Lampiran 2 Contoh Surat Izin
Lampiran 3 Contoh Surat Perjanjian
Lampiran 4 Contoh Surat Tugas
Lampiran 5 Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas
Lampiran 6 Contoh Surat Kuasa
Lampiran 7 Contoh Surat Undangan
Lampiran 8 Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Lampiran 9 Contoh Surat Panggilan
Lampiran 10 Contoh Lembar disposisi
Lampiran 11 Contoh Pengumuman
Lampiran 12 Contoh Laporan
Lampiran 13 Contoh Rekomendasi
Lampiran 14 ContohBerita acara
Lampiran 15 Contoh Notulen
Lampiran 16 Contoh Memo
Lampiran 17 Contoh Daftar Hadir
Lampiran 18 Kop Surat
Lampiran 19 Stempel
Lampiran 20 Contoh Surat Keputusan
Lampiran 21 Contoh SOP
61

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN
Jalan Sidik Adim Kelurahan Selibar Kecamatan Pagaralam Utara
Email : pengandonan_puskesmas@gmail.com
Fb: Puskesmas Pengandonan Call Center: 081369009659 Kode Pos : 31511
PERJANJIAN ...................
Judul
NOMOR ………./………./……… perjanjian
serta
penomoran
yang
TENTANG berurutan
dalam satu
tahun
...................................................................................................
...................................................................................................
Pada hari …….. Tanggal ……….… Bulan ….…..… Tahun ……..,

Memuat
bertempat di ………………….…, kami yang bertanda tangan dibawah identitas
pihak yang
ini: mengadakan
1. ……..………….…………………………………………………………… dan
menandatang
…………………………………….……………… PIHAK KE I ani perjanjian
2. …….………….……………………….……………………………………
…………………………………….……………… PIHAK KE II
Pasal …..
Memuat
..................…………………………………….…………………........................
materi
..................…………………………………….…………………........................ perjanjian
…………………………………………………........................ (isi perjanjian) yang ditulis
dalam
Pasal ….. bentuk
..................…………………………………….…………………........................ pasal-pasal
..................…………………………………….…………………........................
62
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak,
pada hari dan tanggal tersebut.
Nama
Pihak Ke II Pihak Ke I jabatan
Jabatan Pimpinan, dan nama
lengkap
METERAI yang
ditulis
dengan
huruf awal
Nama Nama kapital
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ........................... (tandatangan)
63

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR…..................………….
Memuat dasar
hukum
Dasar : ...........................................................................
ditetapkannya
........................................................................... Surat Tugas
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...........................................

Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ........................................... Identitas
pejabat yang
diberikan
2. Nama : ........................................... perintah
Pangkat/gol : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Memuat
Untuk : 1. .................................................................... substansi
2. .................................................................... arahan yang
diperintahkan
3. ....................................................................
Ditetapkan di Pagar Alam Kota sesuai

pada tanggal ……………......... alamat
instansi dan
NAMA JABATAN,
tanggal
ttd Nama
penandatanga
nan
jabatan dan
NAMA nama
PANGKAT lengkap
NIP ditulis
dengan
64
huruf awal
Kapital
a) Format Surat Perjalanan Dinas

(halaman pertama)
PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM Lembar ke :……………........................

PROVINSI SUMATERA SELATAN Kode No : ….…….............................
Nomor :
…………...........................
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
2. Nama/NIP Pegawai yang

melaksanakan Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
65
9. Pembebanan Anggaran Belanja Perjalanan Dinas

a. Instansi a.
b. Kode Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : .......…..….…......
pada tanggal : .............……......
Pejabat Pembuat Komitmen,
Nama
NIP
66
(halaman terakhir)
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala selaku PPTK
(Nama)
NIP
II. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................

Pada
: .................................. Ke : ..............................
tanggal
: .................................
Kepala Pada tanggal : ...............................
III. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................

Pada
: .................................. Ke : ...............................
tanggal
: ..................................
Kepala Pada tanggal : ...............................
IV. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................

Pada
: .................................. Ke : ...............................
tanggal
Kepala : .................................. Pada tanggal : ...............................
V. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................

Pada
: .................................. Ke : ...............................
tanggal
Kepala : .................................. Pada tanggal : ...............................
VI. Tiba di : Telah diperiksa, dengan

(Tempat Kedudukan) keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal: tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat Pembuat Komitmen pukul yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
(Nama)
NIP (Nama)
NIP
67
VII. Catatan Lain-Lain
VIII
.
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para JABATAN yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
68

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA Penomoran

yang
NOMOR ……………………..
berurutan
dalam satu
tahun
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ......................................................................... Memuat
Jabatan : Jabatan Tinggi Pratama identitas yang
Berkedudukan : ......................................................................... memberikan
kuasa
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada:
Nama : .........................................................................
Memuat
Jabatan : .........................................................................
identitas
Berkedudukan : ......................................................................... yang
diberikan
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA. kuasa
KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku...........
dalam............................................... Memuat
Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama atau sendiri- pernyataan
tentang
sendiri berhak dan melakukan tindakan-tindakan yang di pandang pemberian
perlu untuk ....................................................... wewenang
kepada
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan pihak lain
seperlunya. untuk
melakukan
sesuatu
tindakan
Tempat, Tanggal Bulan Tahun tertentu
Tempat dan
Penerima kuasa, Pemberi kuasa tanggal
Nama Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, dikeluarkan
nya surat,
serta nama
METERAI jabatan dan
nama
lengkap
NAMA yang ditulis
Dst Pangkat dengan
huruf awal
NIP
kapital
69

DINAS KESEHATAN
Tanggal Bulan Tahun
Nomor : / / Yth. ......................................... Nomor surat

Sifat : ......................................... yang ditulis
sejajar dengan
Lampiran : ......................................... alamat tujuan
Hal : Undangan
..............................................................................
.........................................................................................
hari : .........................................
tanggal : ..........................................
pukul : ..........................................
tempat : ..........................................
acara : ..........................................
.................................................................................
.............................................................................................
Nama Jabatan, Nama

jabatan
dan nama
lengkap
dan
Nama pangkat
yang
Pangkat ditulis
NIP dengan
huruf awal
capital,
serta NIP
70

DINAS KESEHATAN
SURAT PANGGILAN
Nomor : Pagar Alam,...........

Lampiran : Kepada, Yth.......
Hal : di-
Nomor : Panggilan Tempat
Dengan ini di minta kedatangan Saudara di

Kantor........................................................................., pada :
Hari : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Pukul : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Menghadap
Kepada : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Untuk : ........................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Pagar Alam,.......................
Kepala UPTD Puskesmas
Pengandonan,
Nama
NIP
71

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tgl. :
Memuat asal,
Pukul :
nomor,
No. Surat : No. Agenda : tanggal surat,
Sifat : tanggal surat
Tgl. Surat :
Sangat Segera Segera Rahasia diterima,
pukul, nomor
agenda dan
sifat surat
Hal :
Disposisi :
Diteruskan kepada Yth sdr :
Proses lebih lanjut Memuat daftar
........................... Tanggapan dan saran nama pejabat
yang diberi
.......................... Jadwalkan disposisi serta
.......................... Wakili/Dampingi bagaimana
.......................... Siapkan Bahan/Pointers disposisi
.......................... Koordinasikan ditindaklanjuti
.......................... Monitor
.......................... Kita bicarakan bersama
File /Arsip
Catatan :
Memuat
catatan dan
atau arahan
pemberi
disposisi dan
tanda
tangan
Jakarta,……… pemberi
disposisi
Keterangan : Diteruskan kepada Yth. Jabatan Pimpinan Tinggi
Pejabat administrator pada satuan kerja masing
Pratama, – masing
Bag/Bid/Sek.
72
Nama

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
Kepada : …………………………………………………………………………..….
Dari : …………………………………………………………………………..….
Tembusan: …………………………………………………………………………..….
Tanggal : …………………………………………………………………………..….
Nomor : …………………………………………………………………………..….
Sifat : …………………………………………………………………………..….
Lampiran : …………………………………………………………………………..….
Hal : …………………………………………………………………………..….
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang distempel,

IV. Kesimpulan dan Saran,
V. Penutup.
Nama Jabatan, nama

jabatan dan
ttd nama
lengkap
Nama
73

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR …………….......
Memuat
a. Dasar : ................................................................................ peraturan/
dasar
ditetapkanny
b. Menimbang : ................................................................................ a surat
rekomendasi
WALI KOTA PAGAR ALAM, memberikan rekomendasi kepada :

Memuat
a. Nama/Obyek identitas
: ...................................................................... yang
diberikan
b. Jabatan/Tempat/ : ................................................................. ... rekomendasi
Identitas
Untuk : ............................................................................
Memuat alas
an tentang
.............................................................................. perlunya dibuat
rekomendasi
..............................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Tempat dan
tanggal
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama,
dikeluarkan
nya
rekomendasi,
ttd serta nama
jabatan dan
Nama nama
lengkap
74

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal.....,bulan..............,tahun.........kami masing-

masing:
1. a. Nama :
b. Jabatan :
c. Kedudukan :
Disebut pihak Pertama.
2. a. Nama :
b. Jabatan :
c. Kedudukan :
Disebut pihak Kedua.
.................................................................................................... Memuat
kegiatan yang
............................................................................. dilaksanakan
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Kota sesuai
Dibuat di .................. alamat
Pihak Kedua Pihak Pertama

Jabatan Pimpinan Tinggi
ttd Pratama, Tanda
tangan para
pihak dan
Nama ttd para saksi
Nama
Pangkat
NIP
Mengetahui/
Mengesahkan
ttd
Nama
75

DINAS KESEHATAN
NOTULA
Memuat
Sidang/Rapat : ............................................................... nama
rapat,
Hari/Tanggal : ............................................................... hari/tangg
al, surat
Surat : ............................................................... undangan
pukul
undangan rapat serta
acara
Pukul : ............................................................... rapat.
sidang/rapat
Acara : 1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................
Sekretaris : ..............................................................
Pencatat : ..............................................................
Peserta : 1. .......................................................
sidang/rapat
2. ......................................................
Kegiatan : (Disesuaikan dengan kondisi acara

Sidang/Rapat sidang/rapat)
Nama Jabatan,
Ttd
Nama
76

DINAS KESEHATAN
MEMORANDUM
Dari : .........................................................................
Kepada : .........................................................................
ISI : .........................................................................
.........................................................................
......................................................................... Memuat
asal,
......................................................................... tujuan
serta
.......................................................................... materi
berisi
.......................................................................... substans
i
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
..........................................................................
Tempat
dan
Tempat, Tanggal Bulan Tahun tanggal
dikeluarka
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, nnya
surat,
serta
nama
jabatan
Nama dan nama
lengkap
yang
ditulis
dengan
huruf awal
kapital
77

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL :
ACARA :
NO NAMA/NIP JABATAN TANDA KETERANGAN

TANGAN
Kepala Puskesmas
Pengandonan,
Nama
Pangkat
NIP
78

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN

NOMOR............. TAHUN ...........
Judul Peraturan
yang ditulis
TENTANG dengan huruf
kapital
………………………………………………………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGANDONAN,
Memuat
Menimbang : a. bahwa ................................................... alasan
tentang perlu
b bahwa ................................................... ditetapkan
keputusan
c. bahwa .......................... dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-undang ...................................;
Memuat
2. Peraturan Pemerintah ..........................; ketentuan
perundang-
3. Peraturan Presiden................................; undangan
yang menjadi
4. Peraturan Permenkes............................; dasar
ditetapkannya
Peraturan Daerah Kota Pagar Alam... dst; Peraturan
Memperhatikan : 1. .............................................................;
2. .............................................................;
3. dan seterusnya.....................................
79
MEMUTUSKAN:
Memuat
Menetapkan : substansi
tentang
KESATU : ...................................................................... kebijakan
yang
KEDUA : ...................................................................... ditetapkan
KETIGA : ......................................................................
KEEMPAT : ......................................................................
Tanggal
penandatangan
an Keputusan
Ditetapkan di Pagar Alam

pada tanggal…………..........….....
Kepala UPTD Puskesmas
Pengandonan
ttd
Nama jabatan
dr. Dina Fitriananci dan nama
lengkap yang
Penata TK. I/III.d ditulis dengan
NIP.198002052010012015 huruf kapital
80
Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS PENGANDONAN
Nomor : /PKM.PGD/SK/I/2018
Tanggal :
81
LUKA BAKAR
No. Dokumen :
.../PKM.PGD/SOP/II/2018
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
KEPALA UPTD
PUSKESMAS
UPTD PENGANDONAN
PUSKESMAS
PENGANDONAN
dr. Dina Fitriananci

NIP.198002052010012015
Defenisi
Tujuan
Kebijakan
Referensi
Prosedur
Unit Terkait
Diagram Alir
82
Rekaman No. Halaman Yang Isi Tanggal mulai

Historis diubah Perubahan diberlakukan
Perubahan
83

TATA NASKAH (New Ortala) (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH (New Ortala) (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Pengandonan

WALIKOTA PAGAR ALAM

PERATURAN WALIKOTA PAGAR ALAM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA PAGAR ALAM,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib, efisiensi dan efektifitas

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang

12. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

22. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

48. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP

c. Naskah Dinas Khusus;

Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan

Ditetapkan di Pagar Alam

IDA FITRIATI BASJUNI

BERITA DAERAH KOTA PAGAR ALAM TAHUN 2017 NOMOR..........SERI.........

A. PEDOMAN TATA NASKAH KEDINASAN

menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan

20. Keputusan Kepala SKPD adalah naskah dinas dalam

30. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang

42. Berita daerah adalah naskah dinas yang berisi keterangan

1.2 TATA NASKAH DINAS

3. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam pasal 2

1.3 NASKAH DINAS

5. surat perintah perjalanan dinas;

1.4 PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK

2. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan

1.5 PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,

4. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)

2. Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1)

2. Apabila kepala puskesmas berhalangan, penandatanganan

PENDELEGASIAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

KEWENANGAN PEMEGANG DAN MENYIMPAN STEMPEL

3. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana

1.7 KOP NASKAH DINAS

1.8 SAMPUL NASKAH DINAS

2. Jenis naskah dinas UPTD Puskesmas Pengandonan

1.9 PAPAN NAMA

1.10 PERUBAHAN DAN PENCABUTAN

1.12 PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

1.13 KETENTUAN-KETENTUAN LAIN

B. PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut,

a. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini

b. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

C. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan

c) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak

f. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jwab Manajemen

b) Pemantauan dan pengukuran:

d) Analisis dan tindak lanjut

3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima

Bab II. Kendala dan Masalah

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (plan of Action)

Bab III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Setiap Jenis

Bab IV. Analisis Kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya

b Langkah-langkah penyusunan rencana kerja lima tahunan