ISIAN DATA APLIKASI eHDW DESA….....................

KECAMA
KABUPATEN LOMBOK BARAT
TAHUN 2020
I DUSUN
Jumlah
No Nama Dusun:
Jiwa:
1
2
3
4
5

II POSKESDES/POLINDES
Nama Polindes/Poskesdes
Layanan yang tersed
Tagging
No telp lokasi Distribusi Pemer
Nama Bides
Bides (gunaka Pemeriksaa TTD utk iksaan
n HP) n kehamilan ibu hamil nifas

III PAUD
A. LEMBAGA PAUD
Siapa pemilik bangunan
Status bangunan PAUD
tersebut

No Nama PAUD Milik Rumah Private State

Milik Village
Pemerin pribadi/p Sewa (yayasan/ (neger
sendiri (desa)
tah enduduk pribadi) i)

1
2
3
4
5

B. GURU PAUD

Tingkat sertifikat diklat berjenjang yang

Jenis kelamin
dimiliki oleh guru PAUD

No Nama PAUD Nama guru

 No Nama PAUD Nama guru Advan
Intermedi
ced
Lk P Basic (dasar) ate
(Mahir
(lanjut)
)
1
2
3
4
5

IV AIR BERSIH DAN SANITASI

A KPSPAM

Memiliki pengurus Mengumpulkan tarif

aktif
Dusun yang dijangkau lay
No Nama komite Mengumpul KPSPAM (sebutkan dusu
Ya, ada Ya, tarif kan iuran
ya tidak meter rata saat ada Tidak
kerusakan

B STBM
Apakah sudah ada target stop Apakah kader sudah Apakah sudah ada target
buang air besar sembarangan melaksanakah stop buang air besar
(ODF) pemicuan? sembarangan (ODF)

No Nama Dusun Sudah Sudah

ada Sudah ada
Sudah Tidak ada
target Ya Tidak stop target
stop BABS target
stop BABS stop
BABS BABS
1
2
3
4
5
V POSYANDU (SEJUMLAH POSYANDU YANG ADA DI DESA)
Memiliki bangunan
Level posyandu
permanen
Tagging
lokasi
No Nama Posyandu (gunakan
Ya Tidak HP) Pratama Madya Purnama Mandiri

1
2
3
4
5

VI PENERIMA MANFAAT
A. IBU HAMIL

No
Di posyandu
Tanggal telpon Nama
No Nama Dusun RW RT mana ibu hamil
lahir ibu suami
tsb terdaftar
hamil

B. IBU NIFAS

Tanggal No telpon Nama

No Nama RW RT
lahir ibu hamil suami Dusun mana
ibu nifas
Tgl tersebut
persalinan terdaftar
1
 2
3
4
5

C. ANAK 0-2 TH

Jenis Nama
No Nama Lengkap Anak Tgl lahir kelamin Nama Nama No telp Kepala No KK
ibunya ayahnya orang tua anak
(L/P) Keluarga

1
2
3
4
5

D. ANAK 2-6 TH

Jenis Nama
Nama Nama No telp No KK
No Nama Lengkap Anak Tgl lahir kelamin Kepala
(L/P) ibunya ayahnya orang tua Keluarga anak

1
2
3
4
5
...................KECAMATAN….................
OMBOK BARAT
N 2020

Layanan yang tersedia di Polindes/Poskesdes

Penimbanga Pengukuran Kelas

Imunisasi n Berat panjang/ting nutrisi/giz Layanan Kelas ibu
badan gi badan i KB hamil

Jenis layanan yang

Jumlah terdapat di PAUD
jumlah anak
anak 2-6 Jumlah
Nomor Tagging 0-2 tahun Kelas guru yang
tahun Kelas
registrasi lokasi yang
yang pengasuh PAUD terdapat
PAUD (gunakan HP) terlayani di untuk
terlayani an anak di PAUD
PAUD
di PAUD 0-2 tahun anak 2-6
tahun

diklat berjenjang yang

Yang mendanai pelatihan untuk memperoleh sertifikasi tersebut?
eh guru PAUD
Tahun
sertifikasi
 Tahun
sertifikasi Pembiaya Dana
No
Biaya sendiri an oleh pemerint CSR NGO Lainnya
training
desa ah

Dusun yang dijangkau layanan

KPSPAM (sebutkan dusunnya)

kah sudah ada target

op buang air besar Apakah kader sudah
mbarangan (ODF) melaksanakah pemicuan?

Tidak ada
Ya Tidak
target
andu Layanan yang ada di posyandu

Pengukur
Distribusi Penimban an Kelas
Pemeriksaan Pemeriks
Tidak tahu TTD utk ibu Imunisasi gan Berat panjang/ti Kelas gizi pengasuh
kehamilan aan nifas
hamil badan nggi an
badan

Usia
kehamila Status risik
Tanggal
Di posyandu pertama n (dalam Kapan
mana ibu hamil Nama Kepala
NIK ibu
periksa minggu)
hari
No KK
Keluarga hamil ketika perkiraan
tsb terdaftar kehamila Tidak Kehamila
n pertama lahir
kali resiko n terlalu
periksa tinggi muda

Status risiko ibu:

Di
posyandu
mana ibu Nama Kepala
NIK ibu Jarak
No KK Tidak Kehamila Kehamila kehamila Kekurang
Keluarga nifas
nifas tsb resiko n terlalu n terlalu n terlalu an energi
terdaftar tinggi muda tua kronis
dekat
 Dusun mana Terdaftar
Terdaftar Apakah anak lahir dengan BBLR
No NIK anak RW RT di di PAUD
anak tersebut posyandu
mana
tinggal mana

Ya Tidak Tidak Tahu

Dusun mana Terdaftar

Terdaftar
No NIK anak di
RW RT di PAUD
anak tersebut posyandu mana
tinggal mana
osyandu
Nama
dusun Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah
Pemberia yang kader sasaran: anak usia anak usia
Konseling Kelas ibu Kelas Pemberia dilayani 0-2 tahun 2-6 tahun
n kapsul
gizi hamil balita n PMT posyandu
vitamil A

Status risiko ibu:

Jarak
Kehamila Kekurang
kehamila Tidak
n terlalu an energi Anemia
n terlalu kronis tahu
tua
dekat

Apakah ibu Apakah anak lahir

ibu: Di mana ibu nifas melahirkan
melahirkan hidup hidup
Di
Di rumah Di rumah Poskesde Di
Tidak
Anemia Ya Tidak Ya Tidak dengan dengan s/Polinde Puskesma
tahu
bidan dukun s
s
 Apakah anak lahir dengan Berapa
panjang rendah (kurang dr 48 panjang
cm) lahir anak
(cm)

Ya Tidak Tidak Tahu

 Alat yang tersedia di posyandu:

Microtois
Jumlah Alat ukur
Alat ukur e (alat
ibu hamil Timbanga Timbanga panjang panjang Tikar
ukur Tidak ada
yang lain pertumbu Dacin
n n injak kemende tinggi alat
(dari han
s badan di
kayu)
dinding)

ifas melahirkan Nama

yang
membant
u
Di RS Lainnya persalina
n