PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN ARJASA
DESA DUKO
JL. Raya Desa Duko, Kec. Arjasa Kab. Sumenep

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ……………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Angkatan Kecamatan Arjasa Kabupaten
Sumenep, menerangkan bahwa:

Menerangkan bahwa :
Nama : Resti Faulina Dewi
No KTP : 352925206890006
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep,12 Juni 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Kontrak Provinsi
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tambak 001/002, Laok jang-jang. Kec.Arjasa

Dengan ini menerangkan bahwa orag yang bersangkutan benar tinggal dan berdomisili di
Desa Duko,, dan mempunyai Usaha berupa.
Nama : Toko Obat Barokah Sehat
Alamat : Jl.raya Duko Dusun Beringin 001/001, Duko. Kec. Arjasa

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya..
Duko, 20 Februari
Kepala Desa / Lurah

LIATNAN