Surat Keterangan Kematian dari Desa Sesela

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GUNUNGSARI
DESA SESELA
Jl. Raya Sesela, Website, www.seseladesa.org Kode Pos 83351
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 471/ /Kasi.Pel /SL/ X / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari,
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa salah seorang warga kami, Namanya terdapat
Perbedaan/Kesalahan cetak.
Dalam e-KTP yang bersangkutan tertulis :
Nama : WINDA
Alamat : Dusun Lendang, Desa Sesela,
Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat.
Dan dalam Bukur Rekening Bank BRI yang bersangkutan tertulis :
Nama : WINDA SARI

Alamat : Dusun Lendang, Desa Sesela,
Menerangkan bahwa orang yang namanya tersebut diatas adalah satu orang/ orang yang sama.
Demikian kami buat surat keterangan ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sesela, 04 Oktober 2019
An.KEPALA DESA SESELA

Sekdes
= FARMAN ANDI TRIWIDARDI =

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN PINDAH LAHAN

Nomor : 471/ /Pem /SL/ X / 2019
Kabupaten Lombok Barat menerangkan kepada :
Nama Lengkap : MUHAMMAD JUNAIDI

NIK : 5201090909770001
Tempat/Tgl Lahir : Denpasar, 09-09-1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Dasan Utama, RT. 004, Desa Sesela
Adalah penerima bantuan stimulant korban gempa bumi Lombok kriteria Rumah Rusak
Berat di Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat. Dalam hal ini akan
pindah lokasi membangun rumah dari lokasi semula yaitu :
1. Lahan Semula: Dusun : Dasan Utama
Desa : Sesela
Kecamatan : Gunungsari
Kabupaten : Lombok Barat
2. Pindah lahan Ke : Dusun : Dopang Utara RT. 002

Desa : Dopang
Kecamatan : Gunungsari
Kabupaten : Lombok Barat
Mengetahui/Menyetujui: Sesela, 15 Oktober 2019

Camat Gunungsari Kepala Desa Sesela,
MUHAMAD MUDASIR, S.IP H. ABU BAKAR

NIP.19671122 198803 1 007
DESA SESELA
SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 510/ 449/Kesra /SL/ VIII / 2019
Kabupaten Lombok Barat menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MIFTAHUL JANNAH

Tempat/Tgl Lahir : Kebon Lauk, 20-08-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa / Agama : Indonesia/ Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Kebon Lauk, RT. 001, Desa Sesela,
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas, adalah penduduk kami yang berdomisili di
wilayah Desa kami, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat dan yang
bersangkutan memang benar mempunyai usaha “ PEDAGANG KELONTONG SEMBAKO”
dari Tahun 2011 -sekarang yang berlokasi di Dusun Kebon Lauk, RT. 001, Desa Sesela,
Sesela, 21 Agustus 2019
An. KEPALA DESA SESELA

Sekdes

DESA SESELA

Nomor : 471/ /Pem /SL/ VII / 2019
Nama Lengkap : H. MISBAH

Tempat/Tgl Lahir : Sesela, 31-12-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cengok, RT. 003, Desa Sesela,
bersangkutan memang benar mempunyai usaha “ PEDAGANG SEMBAKO DAN RENTAL
PS 2” dari Tahun 2014 -sekarang yang berlokasi di Dusun Cengok, RT. 003, Desa Sesela,
Sesela, 22 Juli 2019

Sekdes

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 471/ /Pem /SL/ VII / 2019
Nama Lengkap : AHMAD (ALM)

Tempat/Tgl Lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Biletepung, Desa Sesela,
bersangkutan memang benar telah meninggal dunia di rumah kediamannya Dusun Biletepung,
pada tahun 2000 dan Almarhum di makamkan di Pekuburan Umum Sesela.

Sekdes

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 471/ /Pem /SL/ VII / 2019
Nama Lengkap : MUNISAH (ALMH)

Tempat/Tgl Lahir :-
Pekerjaan :-
bersangkutan memang benar telah meninggal dunia di rumah kediamannya Dusun Biletepung,
pada tahun 2015 dan Almarhum di makamkan di Pekuburan Umum Sesela.

Sekdes

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471/ /Pem /SL/ VII / 2019
Nama Lengkap : H. AHMAD

Umur : 80 Tahun
Pekerjaan :-
bersangkutan memang benar sedang berada di Luar Daerah.

Sekdes

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471/ /Pem /SL/ VII / 2019
Nama Lengkap : SINARAH

Umur : 70 Tahun
Pekerjaan :-
bersangkutan memang benar sedang berada di Luar Daerah.

Sekdes

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI KELOMPOK

Nomor : 471/ /Pem /SL/ VII / 2019
Nama Kelompok : SOPOQ ANGEN

Ketua : ENDI WIJAYA
Alamat : Dusun Kebun Lauk , Desa Sesela,
Bahwa “Kelompok Sopoq Angen” yang namanya tersebut diatas, adalah

memang benar berdomisili di wilayah Desa kami, Dusun Kebun Lauk, Desa Sesela,
KEPALA DESA SESELA
= H. ABU BAKAR =

KECAMATAN GUNUNG SARI
DESA SESELA
Jl. Raya Sesela, Wbside, www.seseladesa.org Kode Pos 83351
S U R A T T U G A S
Nomor : 590 / 093 /Pem /SL/ III / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : A S M U N I. AS
Jabatan : Kepala Desa Sesela
Alamat : Dusun Barat Kubur, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari
Dengan ini memberikan tugas kepada :
1. Nama Lengkap : ABDUL WAHAB

Jabatan : Kaur Pembangunan Kantor Desa Sesela
Alamat : Dusun Sesela Desa, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari
2. Nama Lengkap : NONI APRILIANA

Jabatan : Kaur Umum
Alamat : Dusun Dasan Utama, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari
Untuk mendampingi Pelaksanakan/Pencatatan Pengukuran Sertipikasi UMKM Tahun

2014, mulai tanggal ditetapkan sampaidengan penerimaan sertifikat UMKM Tahun 2014.
Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan seperlunya, terima kasih.
Sesela, 18 Maret 2014

KEPALA DESA SESELA,
= A S M U N I. AS =

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / /Pem /SL/ VII / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : A S M U N I. AS
Jabatan : Kepala Desa Sesela
Kabupaten Lombok Barat.
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Kartu Keluarga ( KK ) Nomor.

520109050308003 Atas Nama A. AYIB dengan alamat RT. 01 Dusun Lendang, Desa Sesela,
Kecamatan Gunungsari, memang benar terbit pada tanggal 22 April 2014 setelah A. AYIB
meninggal Dunia.
KEPALA DESA SESELA,
= A S M U N I. AS =

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 472/ 718 / Kes /SL/ IX / 2014
Nama Lengkap : TUMINAH

Tempat tgl.lahir : Sumbawa Besar, 25-03-1950
Bangsa/Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Status Perkawinan : Janda ( Cerai Mati )
Alamat : BTN Jati Asri No.II, Dusun Dasan Utama Desa Sesela,
Kecamatan Gunungsari Kabupaten Lombok Barat.
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas, adalah memang benar penduduk kami yang
berdomisili diwilayah Desa kami dan yang bersangkutan memang benar ahli waris (Istri Syah)
dari Almarhum : Bapak SUHARLYANTO, S.Pd yang meninggal dunia pada hari Sabtu
tanggal, 13 September 2014 sekitar jam 09.30 Wita di RSUD Kota Mataram.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
Sesela, 25 September 2014
KEPALA DESA SESELA,
= A S M U N I. AS =

DESA SESELA
Jl. Raya Sesela, Wesite, www.seseladesa.org Kode Pos 83351
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 472 / / Kes/ SL / V / 2018
Nama Lengkap : DIAN SAFITRI
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Lendang, RT. 003, Desa Sesela,
Orang yang namanya tersebut diatas, adalah warga kami yang berdomisili di wilayah Desa
Kami, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat, dan sepanjang
pengetahuan kami, yang bersangkutan memang benar samapi saat sekarang ini Belum Menikah.
Sesela, 11 Mei 2018

An. KEPALA DESA SESELA,
Sekdes

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN TAKSIRAN HARGA TANAH

Nomor : 510/ /Pemb/SL/ III / 2018
Nama Lengkap : RAHMAT MULYADI

Tempat/Tgl Lahir : Ambarawa, 23-10-1965
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Semangka No. 21, Ling. Sukaraja Timur Perluasan,
RT/RW, 015/010, Kel. Ampenan Tengah, Kota Mataram.
Orang yang namanya tersebut diatas, adalah warga kami yang berdomisili di Jl.
Semangka No. 21, Ling. Sukaraja Timur Perluasan, RT/RW, 015/010, Kel. Ampenan
Tengah, Kota Mataram dan yang bersangkutan memang benar mempunyai sebidang tanah
yang terletak di Dusun Dasan utama, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari Kabupaten
Lombok Barat dengan Sertifikat Hak Milik Nomor :1932 dengan luas 200 M2, dengan
Taksiran Harga Tanah sebesar Rp. 50.000.000 (Lima puluh juta rupiah) Per Are.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan

Sekdes

DESA SESELA

Nomor : 510/ /Kas Pel/SL/ VII / 2019
Nama Lengkap : DARMATASIAH

Tempat/Tgl Lahir : Cengok, 01-07-1966
Status : Kawin
Alamat : Dusun Cengok, RT. 002, Desa Sesela,
Orang yang namanya tersebut diatas, adalah warga kami yang berdomisili di wilayah
kami Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan
memang benar memiliki usaha” PEDAGANG SAYUR SAYURAN ” dari tahun 1995 –
sekarang , yang berlokasi di Pasar Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat.

Sekdes

DESA SESELA

Nomor : 510/ /Kas Pel/SL/ VII / 2019
Nama Lengkap : NADYATUL JANNAH

Alamat : Dusun Dasan Utama, RT. 002, Desa Sesela,
memang benar memiliki usaha” PEDAGANG PAKAIAN DAN SANDAL ” dari tahun 2017 –
sekarang , yang berlokasi di Dusun Lendang Utama, , Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari,

Sekdes

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 510/ /Pemb/SL/ VII / 2019
Nama Lengkap : SYUKRI

Tempat/Tgl Lahir : Kebun Indah, 31-12-1977
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Kebun Bawak, Desa Sesela,
memang benar memiliki penghasilan sebesar Rp. 500.000.- (Lima ratus ribu rupiah) per bulan.

Sekdes

SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HALIMATUN SAKDIYAH

Temapat Tgl Lahir : Sesela, 31-12-1975
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dusun Lendang,Desa Sesela,Kecamatan Gunungsari,
Dengan ini memberikan izin kepada anak kandung saya bernama : HAMZAN WADI,untuk pergi
keluar Negri ( MALAYSIA) untuk menjadi TKI.
Pihak II Pihak I
HAMZAN WADI HALIMATUN SAKDIYAH

Yang diberi izin Pemberi izin
Mengetahui
Kepala Desa Sesela
= A S M U N I. AS =
DESA SESELA
SURAT KETERANGAN TIDAK MEMAKAI PDAM

Nomor : 510/ / Pemb/ SL/ XII / 2016
Nama Lengkap : HJ. TAZKIAH

Tempat tgl.lahir : Barat Kubur, 01-07-1965
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Barat Kubur, RT. 002, Desa Sesela,
Kecamata Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat.
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas, adalah warga kami yang berdomisili di
wilayah desa kami, Dusun Barat Kubur,RT. 002, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten
Lombok Barat, dan yang bersangkutan memang benar tidak memasang/ memakai Perusahaan
Daerah Air Minum (PDAM)
Sesela, 15 Desember 2016
An KEPALA DESA SESELA

Sekdes,
= A R B A I N =
NIP.197912312007011042

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / SL / II / 2014
Nama Yayasan : YAYASAN IBADIASYAKUR NUSA TENGGARA BARAT
Alamat Yayasan : Dusun Muhajirin, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari

adalah memang benar Yayasan Ibadiasyakur Nusa Tenggara Barat tersebut berdomisili
diwilayah kami.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : Kelengkapan Persyaratan.
Sesela, 05 Pebruari 2014
KEPALA DESA SESELA,
= A S M U N I. AS =

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN YATIM

Nomor : 472 / 029 /Kes/SL/ I / 2014
Nama Lengkap : MUHAMMAD NUR SALEH

Tempat tgl.lahir : Mataram,29-11-2001
Pekerjaan : Pelajar
Kelas : VI. SDN. 2 SESELA
Orang yang namanya tersebut diatas, adalah warga kami yang berdomisili di Dusun Barat
Kubur, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari dan sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan
memang benar Anak Yatim.
.
Sesela, 08 Januari 2014

Sekdes,
= A R B A I N =
NIP.197912312007011042

DESA SESELA
Jl. Raya Sesela, E-mail:kantordesasesela13@gmail.com Kode Pos 83351
SURAT KETERANGAN
Nomor : 472 / /Pem/SL / 0I / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari,
Kabupaten Lombok Barat dengan ini menerangkan bahwa
Nama Lengkap : MUSTILKAR

Tempat tgl.lahir : Sesela, 01-07-1963
Alamat : Dusun Biletepung, RT 02,Desa Sesela,Kecamatan Gunungsari
Orang yang namanya tersebut diatas, memang benar warga kami yang berdomisili di
wilayah kami,dan yang bersangkutan memang benar dalam keadan sakit.
Demikian surat keterangan ini kami dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

Sekdes
= A R B A I N =
Nip.197912312007011042

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 590 / / Pemb /SL / VIII / 2014
Kabupaten Lombok Barat dengan ini menerangkan bahwa salah seorang warga kami bernama :
MASHUL dengan alamat Dusun Kebun Indah, Desa Sesela,memang benar sampai dengan saat
ini belum diterbitkan SPPT ( Surat pemungutan Pajak Tanah/ Bangunan ), yang dikeluarkan oleh
Dinas Pendapatan Kabupaten Lombok Barat.
Sesela, 14 Agustus 2014

= A RBAIN =
Nip.197912312007011042

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR

Nomor : 471 / /Pem/SL / 0I / 2017
Kabupaten Lombok Barat, dengan ini menerangkan bahwa salah seorang warga kami tanggal
lahirnya terdapat Perbedaan/Kesalahan Cetak :
Dalam Kutipan KK ( kartu keluarga ), yang bersangkutan tertulis :

Nama : WARDATUL AENI
Tanggal lahir : 31 Desember 1995
Alamat : Dusun Kebun Indah, RT 04, Desa Sesela,
Dan dalam Kartu Indonesia Pintar ( K I P ) yang bersangkutan tertulis :

Nama : WARDATUL AENI
Tanggal Lahir : 01 Mei 1996
Alamat : Dusun Kebun Indah, RT 04, Desa Sesela ,
Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas, tanggal lahirnya yang benar adalah tanggal
lahir yang tercantum dalam KK,Ijazah dan Akte kelahiran yang bersangkutan.

Sekdes
= A R B A I N =
Nip.197912312007011042

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN BEDA BEDA NAMA

Nomor : 471 / /Pem/SL / 0I / 2017
Kabupaten Lombok Barat, dengan ini menerangkan bahwa salah seorang warga kami terdapat
Perbedaan Nama di e-KTP dan Sertipikat /Kesalahan Cetak :
Dalam Kutipan e-KTP yang bersangkutan tertulis :

Nama : HJ. HAERIYAH
Tanggal Lahir : 07 – 07 - 1937
Alamat : Dusun Cengok, Rt.005, Desa Sesela,
Dan dalam SERTIPIKAT yang bersangkutan tertulis :

Nama : HAJJAH HAERIAH
Tanggal Lahir : 01 – 07 - 1937
Alamat : Dusun Cengok, RT. 005, Desa Sesela ,
Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat
Menerangkan Bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang benar adalah satu
orang/ orang yang sama.

Sekdes
= AR B A I N =
Nip.197912312007011042

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN NIKAH/ KAWIN

Nomor : 472 / /Kes/SL / VII /2018
1. Nama : NURAENI
2. Tempat tgl lahir : Tinggar, 23-09-1976
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Warga Negara : Indonesia
6. Tempat Tinggal : Ling. Tinggar RT/RW. 004/024 Kel. Ampenan Utara,
Kecamatan Ampenan Kota Mataram
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas pada waktu menikah memang benar penduduk
yang berdomisili di wilayah desa kami, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok
Barat sebelum pindah ke alamat yang baru Ling. Tinggar RT/RW. 004/024 Kel. Ampenan Utara,
Kec, Ampenan Kota Mataram dan yang bersangkutan memang benar telah menikah pada tanggal,
21 -04-2005, dengan seorang laki-laki :
1. Nama : ZURAYMEE BIN KAMALUDIN

2. Tempat tgl lahir : Malaysia, 26-10-1978
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Warga Negara : Malaysia
6. Tempat Tinggal : Felda Sungai Sibol Jl. Kenangga Kulai Johor Malaysia.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Sesela, 10 Juli 2018,
KEPALA DESA SESELA,
= ASMUNI. AS =
DESA SESELA
SURAT KETERANGAN NIKAH/ KAWIN

Nomor : 472 / /Kes/SL / VII /2018
1. Nama : WILHAMUDIN
2. Tempat/Tgl Lahir : Sesela, 15-07-1976
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat Tinggal : Dusun Kebun Indah, Desa Sesela,
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang benar penduduk yang berdomisili di
wilayah desa kami, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat dan yang
bersangkutan memang benar telah menikah pada tanggal,07-06-2018,dengan seorang perempuan :
1. Nama : ROHANI
2. Tempat/Tgl Lahir : Praya, 21-05-1975
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Dusun Kebun Indah, Desa Sesela,
seperlunya.
An.KEPALA DESA SESELA,

Sekdes
=FARMAN ANDI TRIWIDARDI =
Sesela, 15 Mei 2018
An. KEPALA DESA SESELA,

Sekdes

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 471/ /Kasi.Kes /SL/ VII /2019
1. Nama : H. AHMAD
2. Umur : 80 Tahun
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : -
6. Tempat Tinggal : Dusun Biletepung, Desa Sesela,
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang benar penduduk kami yang
berdomisili wilayah Desa kami, Dusun Biletepung, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari,
Kabupaten Lombok Barat, dan yang bersangkutan benar telah menikah di Dusun Biletepung,
pada tahun 1957, dengan seorang perempuan :
1. Nama : SINARAH
2. Umur : 70 Tahun
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : -
6. Tempat Tinggal : Dusun Biletepung Desa Sesela,
Atas pernikahan yang syah lahir anak-anak :

No. N A M A L/P Tempat/Tgl.lahir Anak ke
1 HAERUDIN L Bilatepung, 12-02-1958 1 ( Pertama )
seperlunya.

Sekdes

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 471/ /Kasi.Kes /SL/ VII /2019
1. Nama : AHMAD (ALM)

2. Umur : -
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : -
6. Tempat Tinggal : Dusun Biletepung, Desa Sesela,
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang benar penduduk kami yang
berdomisili wilayah Desa kami, Dusun Biletepung, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari,
Kabupaten Lombok Barat, dan yang bersangkutan benar telah menikah di Dusun Biletepung,
pada tahun 1962, dengan seorang perempuan :
1. Nama : MUNISAH (ALMH)

2. Umur : -
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : -
6. Tempat Tinggal : Dusun Biletepung Desa Sesela,
Atas pernikahan yang syah lahir anak-anak :

No. N A M A L/P Tempat/Tgl.lahir Anak ke
1 MAKYAH P Bilatepung, 31-12-1963 1 ( Pertama )
seperlunya.

Sekdes
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK

BARAT
DESA SESELA
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 471/ /Pem/ SL/ XII /2016
Kabupaten Lombok Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : M. AMIN

Tempat tgl lahir : Dusun Kebun Lauq, 31-12-1965
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kebun Lauq, RT.001, Desa Sesela
Bahwa yang namanya tersebut diatas, warga kami yang berdomisili di Dusun Kebun Lauq,
Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat dan memang benar yang
bersangkutan memang benar dalam keadaan sakit dan sekarang sedang di rawat di RSU Mataram.
Demikian kami buat surat keterangan ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

Sekdes
= A R B A I N =
Nip.197912312007011042
DESA SESELA
SURAT KETERANGAN HAK GUNA PAKAI

Nomor : 510 / /Pemb / SL / /2014
Nama Lengkap : TRISNA ANDRIANI

Tempat tgl lahir : Praya, 08 – 03 – 1984
Alamat : Suradadi Timur, Desa Karang Baru, Kecamatan Selaparang.
Bahwa yang namanya tersebut diatas, adalah salah seorang pedagang yang diberikan Hak
Guna Pakai atas Los Pasar Umum Desa Sesela dengan ukuran 2 m x 2m sesuai dengan Peraturan
Desa ( Perdes ) Nomor : 01 Tahun 2011 dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : ROHANI Sebelah Selatan : MARIANAH

Sebelah Timur : NURUN/UYUN Sebelah Barat : HERLINA
Dengan dibuatnya surat keterangan Hak Guna Pakai ini maka pihak / pedagang lain tidak berhak
untuk menempati Los Pasar yang sudah diberikan kepada yang bersangkutan.
An, KEPALA DESA SESELA,

Sekdes
=A R B A I N=
Nip.197912312007011042
DESA SESELA
SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH DAN RUMAH
Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing ;

.1 Nama ; SAPIIN, Umur 77 Tahun, Pekerjaan petani, Alamat tempat tinggal Dusun Kebun
Bawak,Desa sesela, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat dalam hal
Ini selanjutnya disebut sebagai pihak pertama ( penjual ).
1I. Nama ; JUHAERIAH, Umur 40 Tahun, Pekerjaan pedagang, Alamat tempat tinggal
Dusun Kebun Bawak,Desa sesela, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok
Barat dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai pihak kedua ( Pembeli ).
Pada hari ini Senin Tanggal 04 November 2013 dihadapan para saksi saya selaku pihak pertama
menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah menjual sebidang tanah pekarangan dan diatasnya
berdiri sebuah bangunan permanen berukuran ; 10,20 X 5,60 meter, milik saya sendiri yang
terletak di Dusun Kebun Bawak, Desa Sesela,SPPT No……………….....dengan luas 10,20 X
5,60 meter.
Berbatasan pada ;
Sebelah Utara : Rumah Amaq Lahep.

Sebelah Timur : Rumah Riadah
Sebalah Selatan : Rumah Musleh
Sebelah Barat : Rumah M. Yusup
Telah saya jual lepas pada pihak kedua,dengan harga Rp. 5.000.000.- ( Lima juta rupiah ) adapun
uang pembayaran tersebut telah saya terima cukup lunas kwitansi terlampir.
Saya pihak kedua ( Pembeli ),menyatakan pula dengan sebenarnya bahwa,telah membeli tanah
pekarang dan bangunan rumah miliknya pihak pertama dengan harga dan seluas tersebut
diatas,adapun uang pembayaran sejumlah tersebut telah saya serahkan cukup lunas,kwitansi
terlampir.
Dengan telah terjadinya surat pernyataan ini,maka saya pihak pertama tidak berhak lagi memiliki
tanah pekarangan dan bangunan rumah tersebut diatas,adalah sah menjadi milik pihak kedua,demi
serasinya pembukuan dan lancarnya pembayaran pajak..
Demikian kami buat surat pernyataan jual beli ini kami buat dengan sebenarnya,agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
=JUHAERIAH = = SAPIIN =
SAKSI-SAKSI
1.Mujiptahidin (…………….) 2.Achmad haeri,Spd (…………..)
Mengetahui : Kepala Dusun Kebun Bawak

Regno :
KEPALA DESA SESELA
= H M. .A M I N =
=A S M U N I. AS =

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN HIBBAH
Nomor : 510/ 60/Pemb /SL/XII/2013
Nama Lengkap : H. SAEPUDIN

Tempat tgl.lahir : Sesela, 01-07-1934
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Kebun Bawak, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas, adalah warga kami yang beralamat di Dusun
Kebun Bawak, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari, memang benar memiliki sebidang tanah
pekarangan yang terletak di Dusun Kebun Bawak, Desa Sesela dan telah dihibahkan kepada
masing-masing anaknya yaitu :
Luas
No. N a m a Jenis Kelamin Umur Hubungan Keluarga
yang diterima
1 NUR ASIAH Perempuan 22-12-1975 Anak Kandung 7x8 meter

2 HELMIATI Perempuan 31-12-1977 Anak Kandung 2 Are
Demikian surat keterangan hibbah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
KEPALA DESA SESELA,
= A S M U N I. AS =
DESA SESELA
DUSUN LENDANG UTAMA
SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : /LDU/SL/ IX / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Lendang Utama , Desa Sesela,
Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat menerangkan kepada :
Nama Lengkap : MUHASIM

Tempat/tgl.lahir : Sesela, 01-01-1993
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun Lendang Utama, Desa Sesela,
Tujuan Pindah : Dusun Sesela Desa, RT. 002, Desa Sesela,
Keperluan : Untuk tinggal menetap.
Lamanya : Menetap
Pengikut : Orang.
Demikian kami buat surat keterangan ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dimana tempat mestinya.
Kepala Dusun Lendang Utama

,
= LUKMAN SALEH =
DESA SESELA
SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor : 471 / / Pem/ SL/ X / 2014
Nama : MARWAN ISWADI
Tempat/tgl.lahir : Mataram , 16-06-1985
Bangsa/ Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Wiraswsta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Asal : Dusun Muhajirin, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari,
Alamat Tujuan : Denpasar- Bali
Keperluan : Untuk Bekerja
Tanggal Berangkat : 16-10-2014
Jenis kedaraan yang
digunakan : Kapal Laut
Pengikut : -
No Nama Tempat tgl.lahir L/P Hubungan dengan KK Keterangan
Demikian kami buat surat keterangan ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dimana tempat mestinya.
KEPALA DESA SESELA,
= ARBAIN =
Nip.197912312007-011042
DESA SESELA
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

Nomor : 590 / /Pemb/ SL / V / 2014
Kabupaten Lombok Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : RIBUT SRI ATI

Tempat/tgl.lahir : Malang, 12 September 1980
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Alamat : BTN. Griya Sesela No. 03, Dasan Utama, Desa Sesela,
Yang namanya tersebut diatas, memang benar memiliki sejumlah harta benda hasil usaha
bersama Suaminya bernama : SUPRAWIK RADIANTORO
Adapun harta benda milik bersama tersebut adalah terdiri dari :
1. 1 ( satu ) Buah Rumah Tempat Tinggal berlokasi di RT. 03, Dusun Johar Pelita, Desa
Jati Sela, seluas 2,2 Are dan sudah dijual dengan harga 165.000.000 ( Seratus enam
puluh lima juta rupiah ) atas persetujuan bersama ( Suami - Istri )
2. 1. ( satu ) Buah Rumah Tempat tinggal Tipe 36 berlokasi di Sesela Regency Dusun
Dasan Utama Desa Sesela Luas Tanah + 1 Are dibeli dengan harga Rp. 175.000.000
( Seratus tujuh puluh lima juta rupiah )
3. 1. ( satu ) Buah Rumah Tempat tinggal Tipe 40 berlokasi di Grya Sesela, Dusun Dasan
Utama Desa Sesela dibeli dengan harga Rp. 300.000.000 ( Tiga ratus juta rupiah )
4. 1 ( satu ) Buah Kios berlokasi di BTN Gumi Sasak Lestari Dusun Dasan Utama, dibeli
dengan harga Rp. 100.000.000 ( Seratus juta rupiah ) dan sudah dijual atas persetujuan
bersama ( Suami – Istri )
5. 1. Buah Mobil Gren Livina Warna Greei No.Polisi : DR. 1131 DC dibeli dengan harga
Rp. 180.000.000 ( Seratus delapan puluh juta rupiah ) pada tahun 2010.
6. 1 Buah Sepeda Motor Vario Tethno warna merah No. Polisi DR 5763 HD dibeli dengan
harga 14.250.000 ( Empat belas juta dua ratus lima puluh ribu rupiah ) pada tahun 2010.
Demikian surat keterangan kepemilikan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
Sesela, 30 Mei 2014
KEPALA DESA SESELA,
= A S M U N I. AS =

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

Nomor : / Pemb/ SL/ IX / 2016
Nama Lengkap : JUHAIRIAH

Tempat tgl.lahir : Kebun Talo, 31-12-1979
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Muhajirin, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari
Bahwa orang yang namanya tersebut diatas, adalah memang benar memiliki Sebidang
Tanah seluas 1,5 Are yang diatasnya berdiri sebuah Bangunan dengan ukuran 10x6 M3 dimana
lokasi Tanah dan Bangunan tersebut berada di Dusun Muhajirin, Desa Sesela, Kecamatan
Gunungsari.
Demikian kami buat surat keterangan kepemilikan ini dengan sebenarnya untuk dapat

Sekdes
= A R B A I N =
Nip.197912312007011042

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : / SL / III / 2014
Nama : EKA OKTAPIANTI, S.pd

Tempat tgl.lahir : Kediri, 28 Oktober1986
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun Kebun Bawak, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari
Bahwa yang namanya tersebut diatas, adalah warga kami yang berdomisili di Dusun
Kebun Bawak, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari dan yang bersangkutan memang benar telah
ke-hilangan Kartu Tanda Penduduk ( E-KTP ) Nik : 5201026810860003 di Jalan depan Kantor
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lombok Barat.
Demikian kami buat surat keterangan kehilangan ini dengan sebenarnya agar dapat

Mengetahui :
KEPALA DESA SESELA,
Kapolsek Gunungsari,
= A S M U N I. AS =
(___________________)
NRP.

DESA SESELA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 590 / /Pemb/SL/VII/2012
Kabupaten Lombok Barat menerangkan Bahwa :
Tanah SHM Nomor : 21. Desa Sesela, An. TASAR terletak di-Wilayah Subak
Tempit Dalam Desa Sesela, adalah Tidak termasuk didalam kawasan milik Pemerintah
Kabupaten Lombok Barat. Adapun tanah tersebut berbatasan dengan :
Sebelah Utara : Sawah Haji Syahruddin

Sebelah Timur : Sawah Haji Syahruddin
Sebelah Selatan : Tanah Pemda. Lombok Barat.
Sebelah Barat : Kebun Haji Sahruddin dan Sawah Sidik
Demikian kami buat surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA DESA SESELA,
= H. MUHAJIRIN. HS =
SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing ;
1.Nama lengkap, AGUS SUHARDI,Umur 27 Tahun, pekerjaan sopir truk,Alamat tempat Tinggal
Dusun Johar Pelita, Desa Jati Sela, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok
Barat,Selanjutnya disebut Sebagai Pihak Pertama / Pelaku.
2.Nama Lengkap, HUSNI, Umur 40 Tahun, pekerjaan Petani, tinggal berumah di Dusun Cengok
Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat, dalam hal ini
bertindak sebagai pihak kedua / Korban Kecelakaan.
Pada hari ini Selasa Tanggal 08 Oktober 2013,didepan saksi-sakai dibawah ini,kami
masing-masing tersebut diatas telah mengadakan perdamaian atas peristiwa kecelakaan yang
menimpa rumah tempat tinnggal saudara HUSNI, mengakibatkan kerusakan yang sangat parah.
Selaku pihak pertama / Sopir dan Pemilik Truk DR 8622 DA,sepakat untuk memberikan uang
ganti rugi senilai Rp. 20.000.000 ( DUA PULUH JUTA RUPIAH ) diberikan kepada pihak kedua
saudara HUSNI untuk biaya perbaikan rumah.
Kami pihak kedua HUSNI pemilik rumah menerima perdamaian yang diajukan oleh pihak
pertama dan sepakat atas biaya ganti rugi yang diberikan kepada saya dan saya selaku korban
tidak akan menuntut pihak pertama secara hukum,setelah uang ganti rugi saya terima,maka
permasalahan yang saya hadapi saya anggap selesai.
Pernyataan perdamaian ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa dipaksa oleh pihak lain.
Demikian pernyataan perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadi
maklum.
PIHAK PERTAMA /SOPIR, PIHAK KEDUA /KORBAN,
( AGUS SUNARDI ) ( H U S N I )
Saksi - Saksi
KADUS JOHAR PELITA, KADUS CENGOK,
( H.ABDUL AZIZ ) ( AKMALUDIN )
MENGETAHUI :
KEPALA DESA SESELA
( A S M U N I .AS )
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCA SILA DAN UUD. 45 DAN NEGARA KESATUAN RI
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Lengkap : LUKMAN SALEH
Tempat/tgl.lahir : Sesela, 31 - 12 - 1984
Pedidikan : SMP/ Sederajat
Alamat : RT. 01, Dusun Lendang Utama, Desa Sesela
Dengan ini menyatakan Setia kepada Panca Sila, UUD 45 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
Surat Pernyataan ini saya buat dan tanda tangani di atas kertas bermatrai cukup untuk melengkapi
persyaratan Administrasi sebagai Calon Kepala Dusun Lendang Utama priode 2014-2019
sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Nomor 7 Tahun 2007.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Yang Membuat Pernyataan,
= LUKMAN SALEH =
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Dengan ini menyatakan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.

= LUKMAN SALEH =
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DAN SANGGUP MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI KEPALA DUSUN

Dengan ini menyatakan Bersedia dan Sanggup Melaksanakan tugas sebagai Kepala Dusun Dasan
Utama, Desa Sesela.
= LUKMAN SALEH =

DESA SESELA
DUSUN KEBUN BAWAK
SURAT KETERANGAN HAK WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Kebun Bawak, Desa Sesela, Kecamatan
Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ISTIHARAH
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kebun Bawak, RT. 03, Desa Sesela, Kecamatan Gunungsari
Yang namanya tersebut diatas, memang benar memiliki hak waris berupa rumah beserta tanahnya
yang berada di RT. 03, Dusun Kebun Bawak, Desa Sesele, peninggalan Almarhum suaminya
Muksin alias Ucin yang meninggal dunia pada Hari Jumat Tanggal 21 Januari 2011, dan telah
dibagikan sesuai dengan Hukum Faraid pada Hari Rabu, Tanggal 20 Juli 2011 oleh :
1. Tuan Guru Drs. H.MUNAJIB KHALID
2. Ust. H. ZAENUDIN
3. Ust. MAHYUDIN
Dengan pembagian serta batas-batas sebagai berikut :
a. ISTIHARAH ( Istri Almarhum Muksin ) mendapat ¾ bagian
b. SAPURAH ( Saudari kandung Almarhum Muksin ) mendapat 1/8 bagian
c. Siti, Haeniah, Hamidah, Ahmad Hamid dll. mendapat 1/8 bagian
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah Milik Sapurah
Sebelah Selatan : Saluran Irigasi / Parit
Sebelah Timur : Tanah / Rumah Salikin
Sebelah Barat : Rumah Budiati / Haeniah
Demikian surat keterangan hak waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan dimana tempat mestinya.
Saksi-saksi : Kebun Bawak, 03 Maret 2014

Kepala Dusun Kebun Bawak,
1. Ust. H.Zaenudin (……………………)
2. Ust. Mahyudin (……………………) = H.M. A M I N =
Mengetahui :
KEPALA DESA SESELA,
= A S M U N I. AS =
Muhajirin, 28 Agustus 2013
05/PAN/PMB MSBH/SL/VIII/ 2013

05/PAN/PMB MSBH/SL/VIII/ 2013

Surat Keterangan Kematian dari Desa Sesela

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Kematian dari Desa Sesela

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Dalam e-KTP yang bersangkutan tertulis :

Dan dalam Bukur Rekening Bank BRI yang bersangkutan tertulis :

Nama : WINDA SARI

Sesela, 04 Oktober 2019

An.KEPALA DESA SESELA

= FARMAN ANDI TRIWIDARDI =

SURAT KETERANGAN PINDAH LAHAN

Nama Lengkap : MUHAMMAD JUNAIDI

2. Pindah lahan Ke : Dusun : Dopang Utara RT. 002

Mengetahui/Menyetujui: Sesela, 15 Oktober 2019

MUHAMAD MUDASIR, S.IP H. ABU BAKAR

SURAT KETERANGAN USAHA

Nama Lengkap : MIFTAHUL JANNAH

Sesela, 21 Agustus 2019

An. KEPALA DESA SESELA

= FARMAN ANDI TRIWIDARDI =

SURAT KETERANGAN USAHA

Nama Lengkap : H. MISBAH

Sesela, 22 Juli 2019

An. KEPALA DESA SESELA

= FARMAN ANDI TRIWIDARDI =

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

Nama Lengkap : AHMAD (ALM)

Sesela, 12 Juli 2019

An. KEPALA DESA SESELA

= FARMAN ANDI TRIWIDARDI =