PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN PETIR
KANTOR KEPALA DESA MEKAR BARU
Jl. Raya Petir-Cikeusal Km. 03 No. 320 Petir- Serang - Banten

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / /Ds.320/V/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mekar Baru Kecamatan Petir Kabupaten
Serang, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Dadang Media Laksana
Tempat/Tgl Lahir : Tanggerang, 25 November 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pasir Manggu RT. 006 RW. 002 Ds. Dahu
Kec. Cikeusal Kab. Serang
Benar, nama tersebut di atas pada saat ini Berdomisili di desa Mekar Baru Rt. 03 Rw 01 Kec.
Petir Kabupaten Serang.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya, maka kepada pihak
yang berkepentingan mohon maklum adanya.

Mekar Baru, 11 November 2019

a.n Kepala Desa Mekar Baru
Ketua RT.03

(M. TOHAWI)