PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIKALONGKULON
KANTOR KEPALA DESA NEGLASARI
Jalan : Nanggeleng No.01, kec. Cikalongkulon-Cianjur 43291

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKOLAH

Nomor : / / I/KS/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa neglasari Kecamatan Cikalongkulon
Kabupaten Cianjur, menerangkan bahwa :

Nama : MDT AR-ROHMAH

Alamat : Kp. Nanggeleng Rt.003 Rw.002 Desa Neglasari
Kecamatan Cikalongkulon Kabupaten Cianjur

Betul Sekolah MDT AR-ROHMAH tersebut beralamat di Kp. Nanggeleng Rt.003

Rw.002 Desa Neglasari Kecamatan Cikalongkulon Kabupaten Cianjur Sebagaimana tersebut
di atas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Neglasari, 10 Januari 2017

Camat Kec.Cikalongkulon Kepala Desa Neglasari

DRS. H. NUNUNG RAHMAT, SH.,M.SI ADE MULYADI

NIP. 196006151986031010