PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM AL-JUNDIYAH
KECAMATAN CIKALONGKULON KABUPATEN CIANJUR
Alamat : Kp.Cipayung Rt. 04/06 Ds. Warudoyong Kec. Cikalongkulon. Pos 43291
Telp. 085861725361

Cikalongkulon, 16 Februari 2023

Nomor : 421.1/05/PKBM-ALJ/II/2023 Kepada Yth :
Lampiran : 7 Lembar Bapak Camat Cikalongkulon
Perihal : Permohonan Rekomendasi Di
Pendirian PKBM Al-Jundiyah Tempat

Dengan hormat, yang bertanda-tangan di bawah ini,

Nama : Firman Fauzzi Nurjaman, S.Pd
Alamat Tempat Tinggal : Kp.Cijayu RT.02 RW.01 Ds. Ciramagirang
Kec.Cikalongkulon Kab.Cianjur Kode Pos.43291
Jabatan : Ketua / Penanggungjawab PKBM

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Pendirian dan beroperasionalnya

PKBM Al-Jundiyah.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran -
lampiran yang sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain:

 Akta Pendirian /Badan Hukum

 Fotokopi KTP pemohon/ penanggung jawab
 Rekomendasi dari Korwil Pendidikan Kec.Cikalongkulon Kab.Cianjur
 Surat Keterangan Domisili
 Susunan Pengusrus
 Struktur Kurikulum PKBM Al-Jundiyah

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima
sanksi/ dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon

Firman Fauzzi Nurjaman, S.Pd