Karawang, 29 September 2023

Kepada :
Yth. Bupati Karawang

di
KARAWANG

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nurul Amanah Utami

Tempat, Tanggal Lahir : Parung Bogor, 07 Januari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Terampil – Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Gempol
Alamat Domisili : Kp.Karajan RT 003 / RW 001 Desa Gempol Kolot
Kec. Banyusari Kab.karawang
No. Hp/Telp : 089513355385
Alamat e-mail : nurulamanah65@gmail.com

Dengan ini, mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Pengadaan Calon

Aparatur Sipil Negara Pemerintah Kabupaten Karawang Formasi Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut :
1. Pas foto terbaru dengan latar belakang merah format JPEG/JPG dengan ukuran
maksimal 200 KB;
2. Scan KTP/Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan;
3. Scan Surat Pernyataan 5 poin ditandatangani dan dibubuhkan e-meterai sesuai
dengan format terlampir;
4. Scan Surat Pengalaman Kerja yang relevan dengan jabatan yang dilamar;
5. Scan Ijazah;
6. Scan Transkip Nilai. Jika terjadi perubahan nomenklatur Program Studi berbeda
dengan kualifikasi pendidikan pada persyaratan pendaftaran, wajib menyertakan
surat keterangan yang ditandatangani Dekan/Wakil dekan;
7. *Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja yang Masih Aktif Bekerja denganMasa
Kerja Paling Singkat 2 Tahun Secara Terus Menerus;
8. *Scan Surat Keterangan Penyandang Disabilitas dan video singkat melakukan
kegiatan sehari-hari dalam menjalankan tugas (khusus untuk pelamar disabilitas).

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari
ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan kelulusan pada seleksi PPPK di Lingkukan Pemerintah Kabupaten
Karawang Formasi Tahun 2023.
Atas perhatian dan perkenannya, saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

( Nurul Amanah Utami )

 SURAT
PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Nurul Amanah Utami

Tempat dan tanggal lahir : Parung Bogor, 07 Januari 1997
Agama : islam
Unit Kerja yang Dilamar : Puskesmas Gempol
Alamat : Kp.Karajan RT 003 / RW 001 Desa Gempol Kolot
Kec. Banyusari Kab.karawang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Swasta (BUMN/BUMD);

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;.

5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Karawang,29 September 2023

Yang membuat pernyataan,

(Nurul Amanah Utami)

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Cilamaya, Desa. Gempol Kec. Banyusari, Kab. Karawang
Email: puskesmasgempol@gmail.com, Kode Pos 41374

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 445/038/PKM-GPL/IX/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr, Hilman Hermawan
NIP :197707072014121002
Jabatan : Plt Kepala Puskesmas
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Gempol

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Nurul Amanah Utami
Tempat / Tanggal Lahir : Parung Bogor,07 Januari 1997
Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Gempol

telah melaksanakan tugas sebagai Terampil-Bidan yang relevan dengan jabatan yang
dilamar yaitu Terampil-Bidan selama 2 tahun 5 bulan, terhitung mulaitanggal 11 Mei
2021 sampai dengan 29 September 2023 dan berkinerja dengan baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

karawang,29 September 2023

(Plt Kepala Puskesmas Gempol)

(dr.Hilman Hermawan)
Nip : 197707072014121002
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Cilamaya, Desa. Gempol Kec. Banyusari, Kab. Karawang
Email: puskesmasgempol@gmail.com, Kode Pos 41374

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR

KEBUTUHAN KHUSUS YANG AKTIF BEKERJA DI INSTANSI PEMERINTAH
DENGAN MEMILIKIMASA KERJA PALING SINGKAT 2 TAHUN SECARA
TERUS MENERUS

Nomor :445/044/PKM-GPL/IX/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr, Hilman Hermawan
NIP : 197707072014121002
Jabatan : Plt Kepala puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Gempol
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Nurul Amanah Utami
Tempat / Tanggal Lahir : Parung Bogor, 07 Januari 1997
Usia : 26 Tahun
Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Gempol

telah melaksanakan tugas dan masih aktif bekerja sebagai Terampil-Bidan

selama 2 tahun 5 bulan secara terus menerus, mulai terhitung tanggal 11
bulan Mei tahun 2021 sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Karawang,29 September 2023

(Plt Puskesmas Gempol )

(dr.Hilman Hermawan)
Nip : 197707072014121002