PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING GUNUNGSARI
jl. Raya Babat - Bojonegoro KM 3, Ds. Gunungsari, Kec. Baureno 62192 Telp (0322)
452349
BOJONEGORO
Email : gunungsaripkm@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
UNTUK SURAT IJIN KERJA BIDAN
Nomor : / Sek.PRIBI/ /

BerdasarkanPeraturan Menteri Kesehatan RI No. 1464.MENKES/PER/2005

TENTANG : Izin Dari Penyelenggarakan Praktek Bidan Maka yang bertanda tangan
dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurlaeli sofariyanti, Amd Keb.

Tempat / Tanggal Lahir : Banjarnegara, 15 September 1988
Alamat Rumah : Dsn Mojopencol Rt 008/ Rw 004 Kec. Baureno
Kab. Bojonegoro
Alamat Praktek : Polindes Pencol
Asal Instansi : UPTD Puskesmas Gunungsari
Alamat Instansi : Jl.Raya Babat – Bojonegoro KM 3, Ds.
Gunungsari Kec. Baureno Kab. Bojonegoro
No. KTA IBI : 13. 10. 1138
NIP/NRPTT : -
Selanjutnya nama tersebut diatas berhak mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan
dengan pertimbangan bahwa yang bersangkutan telah memiliki :

1. Ijazah DIII Kebidanan

2. Surat Ijin Bidan ( SIB / STR ) yang masih berlaku
3. Sertifikat Asuhan Persalinan Normal oleh JNPK / KR

Mengetahui,
Ketua IBI Ranting Gunungsari

Tunggal Riswarti, SST

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNGSARI
jl. Raya Babat - Bojonegoro KM 3, Ds. Gunungsari, Kec. Baureno 62192
Te Telp (0322) 452349
BOJONEGORO
Email : gunungsaripkm@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440/ /412.202.34/2019

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MAMLU’AH
NIP : 19760809 200604 2 025
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gunungsari
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Gunungsari
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan seorang Bidan :

Nama : Nurlaeli sofariyanti, Amd Keb.

Tempat / Tgl Lahir : Banjarnegara, 15 September 1988
Pendidikan / Jurusan : D-III Kebidanan
Tempat Kerja : Polindes Pencol
UPTD Puskesmas Gunungsari

Setelah mempertimbangkan berkaitan dengan tugasnya dan lain-lain, kami TIDAK

KEBERATAN/ MENYETUJUI apabila yang bersangkutan mengajukan SIKB ( Surat
Ijin Kerja Bidan ) untuk menjalankan praktek kebidanan di Wilayah Kerja UPTD
Puskesmas Gunungsari apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak
sesuai,maka surat persetujuan ini akan ditinjau kembali.

Gunungsari, 14 Desember 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gunungsari

dr. MAMLU’AH
NIP.19760809 200604 2 025