SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN UNTUK MELAKUKAN PRAKTEK KEBIDANAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Risma Nurhadiyanti Amd. Keb

Tempat / Tgl Lahir : Purwakarta 19 Januari 1989

Pendidikan Terakhir : D3 Kebidanan

Tahun Lulus : 2009

Nomor STR : 13 02 5 2 1 15 - 0929202

Nomor SIPB :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menjadi bidan pelaksana ke 1 (satu) dari Surat Ijin Praktek
yang dikeluarkan sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku pada praktek bidan mandiri yang berlokasi
di Kp. Krajan Rt 01 Rw 01 Ds. Cibogohilir Kec. Plered Kab. Purwakarta.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Purwakarta, 14 Februari 2018

Risma Nurhadiyanti Amd. Keb