DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
Jln. Raya Patrol – Agrabinta, KM. 7 Kecamatan Cibinong. 43271

KESEPAKATAN

ANTARA

KEPALA PUSKESMAS GUNUNGBITUNG

DENGAN

BENDAHARA

PUSKESMAS GUNUNGBITUNG KECAMATAN CIBINONG

TENTANG KEUANGAN AKREDITASI

NOMOR : 04/ PKM.GBT/ X/ 2017

Pada hari ini, Kamis tanggal Lima Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 05-10-2017 ), kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Dayat Rusmana, SE, M.Si :

Kepala Puskesmas Gunungbitung, berkedudukan di Jl Raya Patrol – Agrabinta, KM.7 Desa
Pananggapan Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur, 43271 selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Resti Sofia Zahara :

Bendahara BLUD Puskesmas Gunungbitung, berkedudukan di Jl Raya Patrol – Agrabinta, KM.7 Desa
Pananggapan Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur, 43271 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

III. Asep Kusyono :

Bendahara JKN Puskesmas Gunungbitung, berkedudukan di Jl Raya Patrol – Agrabinta, KM.7 Desa
Pananggapan Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur, 43271 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

IV. Imas Cantikawati :

Bendahara BOK Puskesmas Gunungbitung, berkedudukan di Jl Raya Patrol – Agrabinta, KM.7 Desa
Pananggapan Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur, 43271 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama–sama disebut Para PIHAK telah sepakat untuk melakukan
Kesepakatan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pemberian sebagian Uang dari bendahara masing - masing untuk kegiatan persiapan Akreditasi
Puskesmas, akan tetapi tidak akan mengganggu pelaksanaan program yang akan dilaksanakan oleh
bendahara tersebut, artinya kegiatan akan tetap dilaksanakan sesuai dengan POA yang ada.
2. Besaran Uang yang akan diberikan untuk persiapan Akreditasi Puskesmas :
1) Sumber JKN : Rp. 30.000.000,-

2) Sumber Operasional : Rp. 15.000.000,-

3) Sumber BOK : Rp. 25.000.000,-

Demikian Perjanjian Kesepakatan ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ), yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

A. PIHAK KESATU :

1. DAYAT RUSMANA, SE, M.Si : ...................................................

B. PIHAK KEDUA :

1. RESTI SOFIA ZAHARA : ...................................................

2. ASEP KUSYONO : ...................................................

3. IMAS CANTIKAWATI : ...................................................

C. STAF PUSKESMAS GUNUNGBITUNG

1. RUSLAN RUSPIANDI : ...................................................

2. Hj. DENDEN S : ...................................................

3. H MOCHAMAD NAZIR DJ : ...................................................

4. H. DADANG DUDIH : ...................................................

5. SONO WIHARJO : ...................................................

6. YULI SRI MEIYAWATI : ...................................................

7. LINLIN NURDINI : ...................................................

8. dr. FAUJIAH NUR : ...................................................

9. TITOH HOPIPAH R : ..................................................

10. MARYANI : ...................................................

11. RISKA SRI M : ...................................................

12. RINI RAMADHANTI : ...................................................

13. ULFA TAMPI DWI : ...................................................

14. DIAN SAPTARIA : ...................................................

15. RESTI : .................................................

16. SUSSAN NURSETIA : ...................................................

17. IN IN ZULFAIDAH M : ...................................................

18. RINI RINDA M : ...................................................

19. RIKA UTAMI : ...................................................

20. RUBIYANTI : ...................................................

21. NURMALASARI : ...................................................

22. SRI RAHAYU : ...................................................

23. ELI HELIYANI : ...................................................

24. SITI MARWAH : ...................................................

25. ATANG FIRMANSYAH : ……………………………………………….

26. EUIS NINA PURNAMA : ……………………………………………….

27. HERI HERAWAN : ..................................................

28. SANDI MUTIAS SIDIQ : ...................................................

29. CEP DARWAN : ...................................................

30. ADIK SOBARI : ...................................................

31. YOYON : ...................................................

32. HASRUL HARAHAP : ...................................................

33. CEP AMUDIN : ...................................................

34. RESTU ISWARA : ...................................................

35. MINA R : ...................................................

36. TATIN MARYATIN : ……………………………………………….

37. ADE MISRON : ...................................................

38. SUARTANA : ...................................................