PENCATATAN DAN PELAPORAN

HEPATITIS B
2022
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG

Langkah-Langkah Pencatatan dan Pelaporan:

1 (Isi Data Dasar Puskesmas) 2 (Isi Form 3E2- Data Individu)

semua data bumil diisi di form 3E2
Data Dasar Puskesmas Form 3E2

Data Dasar Puskesmas Wajib diisi 3 (Lihat Laporan Bulanan dan tahunan)
Sesuaikan jumlah baris dengan jumlah desa Laporan bulanan/tahunan otomatis
terisi

Bulanan TAHUNAN

Ja Tahun N
Januari Februari Maret
19

April Mei Juni Grafik

Juli Agustus September

Oktober November Desember

AN PELAPORAN
ITIS B
022

ata bumil diisi di form 3E2
oran Bulanan dan tahunan)
bulanan/tahunan otomatis
Perhatian :
1 Klik Enable editing
2 Penulisan Tanggal :
disesuikanndengan settingan komputer
settingan komputer yang bisa dilihat dipojok kanan bawah komputer
apakah bulan dulu baru tanggal atau tanggal dulu baru bulan

Keterangan form 3E2 dan 33_bep B

TAHUNAN

3E2 3E2_Hep B
Tahun N N-1

Grafik
k kanan bawah komputer
l dulu baru bulan
 Data Dasar
Tahun Laporan 2022 (Tahun Wajib diisi)
Nama Puskesmas : GUNUNGBITUNG Kabupaten : CIANJUR
Kode Puskesmas : Provinsi : JAWA BARAT
Kecamatan : CIBINONG

Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah ba

NO Desa/keluarahan
Penduduk Bumil berkunjung Jan Feb Mar April
1 PANANGGAPAN 5,373 79
2 GIRIJAYA 5,542 87
3 HAMERANG 3,750 53
4 PANYINDANGAN 6,328 117
5 WARGALUYU 3,768 33
6 CIBURIAL 1,888 25
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Luar Wilayah
Jumalh 26,649 394 0 0 0 0 0

Keterangan:
1. Baris Desa bisa ditambahi dengan insert row diatas row warna Hijau, disesuaikan dengan jumlah desa yang ada
2. Jumlah Bumil bisa memakai data estimasi maupun real yang diperoleh dari KIA (harus sama dengan angka yg ada di KIA)
3. Jumlah Kelahiran bayi diisi perbulan (data dari KIA)
4. Jumlah Penduduk dari data BPS/Profil
5. Pilihan Luar wilayah sudah ada, jadi tidak perlu diketik lagi dan pada pilihan nama desa di register bumil akan muncul paling
sar
HOME
RAT

Jumlah bayi yang lahir

Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des Jumlah
0
0
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0
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0
0
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0
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0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

esa yang ada

angka yg ada di KIA)

umil akan muncul paling bawah

FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) Tahun 2022 FORM : 3E2

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR

KODE-PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

No Kontak Jenis HIV SIFILIS HBsAg

No Tanggal Registrasi NIK Nama Umur Desa Umur HIV SIFILIS
(HP/Telp) Pekerjaan Status
Kehamilan Taksiran Partus
GPA Tgl Masuk Tgl Mendapat/ dirujuk diobati Hep B
(Minggu) R/NR R/NR R/NR
PDP Memulai ARV adequat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 04 Januari 2022 3203204404940008 AZIZAH 27
081572737334 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G2P1A0 33 20 Februari 2022 NR NR NR
2 04 Januari 2022 3203204409910004 NURLAELA 30 085793759818 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G2P1A0 37 21 Januari 2022 NR NR NR

3 04 Januari 2022 3203207001950008 RESA 26 085795002096 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G2P1A0 17 18 Juni 2022 NR NR NR
4 04 Januari 2022 3203304512000001 SUKAENAH 21 081546914845 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G1P0A0 21 17 Mei 2022 NR NR NR
5 04 Januari 2022 3203205006000005 SITI RUKOYAH 21 085691861247 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G1P0A0 16 22 Juni 2022 NR NR NR
6 04 Januari 2022 3203206307910001 NIA MARYANTI 30 085797444087 PANANGGAPAN Lain-lain G2P1A0 16 22 Juni 2022 NR NR NR

7 04 Januari 2022 3203204706830010 HENI NURAENI 38 085697473283 GIRIJAYA Tdk Bekerja G4P3A0 30 15 Maret 2022 NR NR NR
8 04 Januari 2022 3203205502910011 SITI 20 085798768083 GIRIJAYA Tdk Bekerja G3P2A0 36 03 Februari 2022 NR NR NR
9 04 Januari 2022 3203204509010002 HERNI NURAENI 20 085782504100 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 21 18 Mei 2022 NR NR NR
10 04 Januari 2022 3203295012950002 DEDE RESA 26 085691300165 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 38 20 Januari 2022 NR NR NR
11 04 Januari 2022 3203206308830002 SAPTIAH 38 085724384980 GIRIJAYA Tdk Bekerja G5P4A0 38 20 Januari 2022 NR NR NR
12 04 Januari 2022 3203046611010013 ROSITA 21 GIRIJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 34 28 Februari 2022 NR NR NR
13 04 Januari 2022 3203204204900008 EUIS RUSNIAWATI 31 085864616928 GIRIJAYA Tdk Bekerja G3P2A0 29 15 Maret 2022 NR NR NR
14 04 Januari 2022 3603086011980016 RESISTA ANGGRAENI 23 081617076167 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 39 10 Januari 2022 NR NR NR
15 04 Januari 2022 3203204511000011 RESTA 23 081574920355 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 21 21 Mei 2022 NR NR NR

16 04 Januari 2022 3203205505830012 DARYANI 38 085722760495 GIRIJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 18 07 Juni 2022 NR NR NR
17 04 Januari 2022 3203204508850016 DENDEN 36 083894938954 GIRIJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 33 20 Februari 2022 NR NR NR
18 04 Januari 2022 3203074912020004 SITI ZAHRA 20 081546947230 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 21 15 Mei 2022 NR NR R

19 05 Januari 2022 3203206403970002 PATIMAH 24 HAMERANG Tdk Bekerja G2P1A0 35 10 Februari 2022 NR NR NR
20 05 Januari 2022 3203306604020001 ERNI 19 HAMERANG Tdk Bekerja G1P0A0 31 03 Maret 2022 NR NR NR
21 05 Januari 2022 3203204405900015 AI KURNIAWATI 31 HAMERANG Tdk Bekerja G2P1A0 22 03 Mei 2022 NR NR NR

22 05 Januari 2022 3203205403850014 MUNAWAROH 38 085320677758 HAMERANG Tdk Bekerja G2P1A0 28 25 Maret 2022 NR NR NR
23 06 Januari 2022 3203205802000003 SALMA 20 085697764380 CIBURIAL Tdk Bekerja G1P0A0 37 20 Januari 2022 NR NR NR
24 06 Januari 2022 3203204307970004 SUPENTI 24 085797429382 CIBURIAL Tdk Bekerja G1P0A0 24 22 April 2022 NR NR NR
25 06 Januari 2022 3203204406950014 YULIA CITRA 26 CIBURIAL Tdk Bekerja G2P1A0 14 05 Juli 2022 NR NR NR
26 06 Januari 2022 3203206405830004 MARNI 38 085524849423 CIBURIAL Tdk Bekerja G3P2A0 9 06 Agustus 2022 NR NR NR

27 06 Januari 2022 3203205006900016 SARI 31 085813960797 CIBURIAL Tdk Bekerja G2P1A0 31 03 Maret 2022 NR NR NR
28 06 Januari 2022 3203205712020001 NENI MARYANI 19 08581287060 CIBURIAL Tdk Bekerja G1P0A0 13 10 Juli 2022 NR NR NR
29 06 Januari 2022 3203206011000005 ANI 21 CIBURIAL Tdk Bekerja G1P0A0 17 14 Juni 2022 NR NR NR

30 06 Januari 2022 3203205507900007 YULI HARYATI 31 085669490630 CIBURIAL Tdk Bekerja G4P3A0 21 15 Mei 2022 NR NR NR
31 06 Januari 2022 3203204209860005 AI MARYAM 35 08563185884 CIBURIAL Tdk Bekerja G6P5A0 26 05 April 2022 NR NR NR
32 06 Januari 2022 3203205010880006 MARYANI SARIHA 33 081511155603 CIBURIAL Tdk Bekerja G4P3A0 16 14 Juni 2022 NR NR NR
33 18 Januari 2022 3203205612870001 SITI JUARIAH 34 HAMERANG Tdk Bekerja G2P1A0 18 18 Juni 2022 NR NR NR
34 18 Januari 2022 3203206307000001 SELI NURAENI 21 085798500582 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 38 30 Januari 2022 NR NR NR
35 18 Januari 2022 3203205405980001 WINDA WULANDARI 23 085860075446 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G2P1A0 16 20 Juni 2022 R NR NR
36 01 Februari 2022 3203204101840028 MASITOH 37 081572436834 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 22 04 Mei 2022 NR NR NR
37 02 Februari 2022 3203204707810008 LEZA LAUREZA 40 085659457389 GIRIJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 12 16 Agustus 2022 NR NR NR
38 02 Februari 2022 3203204101950011 ANIS 26 0815724385065 GIRIJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 39 10 Februari 2022 NR NR NR

39 02 Februari 2022 3203205604850003 ARI SITI 36 08597410026 GIRIJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 14 05 Agustus 2022 NR NR NR
40 02 Februari 2022 3203204897890001 DEWI 31 085724829583 GIRIJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 16 29 Juli 2022 NR NR NR
41 02 Februari 2022 3203205101960010 NIA 26 081563637499 GIRIJAYA Tdk Bekerja G3P2A0 14 05 Agustus 2022 NR NR NR
42 02 Februari 2022 3203324502040004 AYI NURWIDI 18 085863430727 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 24 19 Mei 2022 NR NR NR

43 02 Februari 2022 3203206711970005 NURJANAH 24 08575961238 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G1P0A0 20 14 Juni 2022 NR NR NR
44 02 Februari 2022 3203205009850001 SAPUROH 36 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G3P2A0 38 14 Februari 2022 NR NR NR
45 02 Februari 2022 3203304403000002 NURUL PITRIYANA 21 087578404122 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G1P0A0 39 10 Februari 2022 NR NR NR
46 02 Februari 2022 3203204509000004 LINDA 21 087597583646 HAMERANG Tdk Bekerja G1P0A0 24 28 April 2022 R NR NR
47 02 Februari 2022 3203206211030002 LILIH HUMAIROH 18 085320612657 HAMERANG Tdk Bekerja G1P0A0 24 02 Mei 2022 NR NR NR
48 10 Februari 2022 3203204206970015 LISNAWATI 25 08570306400 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 29 04 April 2022 NR NR R
49 15 Februari 2022 3203205506850001 HJ HERLINA 36 081214546202 WARGALUYU Tdk Bekerja G2P1A0 16 11 Juli 2022 NR NR NR
50 15 Februari 2022 3203200711980006 RORON 23 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G3P2A0 20 20 Mei 2022 NR NR NR
51 15 Februari 2022 3203204104880006 KULSUM 33 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G3P2A0 21 19 Juni 2022 NR NR R

52 15 Februari 2022 3203204404010007 ROSA ALIN LESNIA 21 085860462001 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G1P0A0 21 18 Juni 2022 NR NR NR
53 15 Februari 2022 3203205311930003 SITI HALIMAH 28 085793833474 GIRIJAYA Tdk Bekerja G3P2A0 16 05 Agustus 2022 NR NR NR
54 15 Februari 2022 3203015503850014 DEUIS IRMA R 36 085724837267 GIRIJAYA Tdk Bekerja G4P3A0 35 16 Maret 2022 R NR NR

55 15 Februari 2022 3203206905010003 REPA 20 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 9 17 September 2022 NR NR NR
56 15 Februari 2022 3203204510950006 HINDAYANI 27 088213351445 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 21 08 Juli 2022 NR NR NR
57 15 Februari 2022 3203204704890015 SOPINAH 32 081220543131 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G4P3A0 25 08 Juni 2022 NR NR NR

58 15 Februari 2022 3203205112999001 RESMIATI 20 088213351445 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 25 08 Juni 2022 NR NR NR
59 15 Februari 2022 3203205808940003 YULIANTI 28 085723036144 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G7P3A3 17 17 Juli 2022 NR NR NR
60 15 Februari 2022 3203216306030001 CUCU 18 088213351445 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 17 15 Juli 2022 NR NR NR
61 15 Februari 2022 3203204708990006 DIBA 22 087839372596 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 35 13 Maret 2022 NR NR NR

62 15 Februari 2022 3203204403960007 YETI 26 85797323072 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 17 12 Juli 2022 NR NR NR
63 15 Februari 2022 3203204607900018 ELIS 31 085863837958 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 21 21 Juni 2022 NR NR NR
64 15 Februari 2022 3203204406940005 HANUROH 28 088213351445 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G3P2A0 32 22 Maret 2022 NR NR NR

65 15 Februari 2022 3203204706880010 HADSIKAH 32 088213351445 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 24 06 Juni 2022 NR NR NR
66 15 Februari 2022 3203205008820013 LILIS 40 088213351445 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G5P2A2 15 29 Juli 2022 NR NR NR
67 15 Februari 2022 3203204402000010 SUSANTI 23 088213351445 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 20 19 Juli 2022 NR NR NR
68 15 Februari 2022 3203206007810003 MASRIPAH 41 085719199952 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G4P3A0 30 08 April 2022 NR NR NR
69 15 Februari 2022 3210024510930041 WIWI SRI TRESNA 28 088213351445 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 20 26 Juni 2022 NR NR NR
70 15 Februari 2022 3203205908900001 MINA 29 088213351445 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G4P3A0 12 25 Agustus 2022 NR NR NR
71 01 Maret 2022 3203214404010006 NIA DANIATI 21 088213351445 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 28 14 Mei 2022 NR NR NR
72 01 Maret 2022 3203204409960008 SITI RAHMAH 27 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 29 10 Mei 2022 NR NR NR
73 01 Maret 2022 3203214809990017 SINTA AULIA DEWI 21 082120966992 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 31 22 April 2022 NR NR NR

74 01 Maret 2022 3203205025980008 MAYA 22 085719199952 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 34 05 April 2022 NR NR NR
75 01 Maret 2022 3203214308880005 WIWIN 33 0812112254902 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 20 27 Juli 2022 NR NR NR
76 01 Maret 2022 3203205011970005 HANANI 23 085867501007 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 32 16 April 2022 NR NR NR
77 01 Maret 2022 3203205309820001 CATUR WIDIAS 29 08881683305 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 24 27 Juni 2022 NR NR NR

78 01 Maret 2022 3203204310000007 LELAWATI 22 085720059172 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 16 15 Agustus 2022 NR NR NR
79 01 Maret 2022 3203204106890007 EVA FITRIYANASARI 33 085722554126 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G6P4A1 30 08 Mei 2022 NR NR NR
80 01 Maret 2022 3203206707940001 SITI NURAENI 27 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 17 26 Agustus 2022 NR NR NR
81 01 Maret 2022 320321411050002 DALIAH 17 0888990629 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 37 12 Maret 2022 NR NR NR
82 01 Maret 2022 3203204101800029 INA MARLINA 32 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 25 22 Juni 2022 NR NR NR
83 01 Maret 2022 3203204902970004 SITI PARIDA 25 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 24 21 Mei 2022 NR NR NR
84 01 Maret 2022 3203204107010288 NURHAYATI 21 081546430758 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 23 02 Juni 2022 NR NR NR
85 01 Maret 2022 3203206608880001 ULFA TAMPI DWI 33 08562019902 PANANGGAPAN Lain-lain G2P1A0 26 22 Juni 2022 NR NR NR
86 01 Maret 2022 3203206502940002 SUSI 27 GIRIJAYA Tdk Bekerja G3P2A0 37 10 Maret 2022 NR NR NR

87 01 Maret 2022 3205024511850005 IRA N0PIANTI 35 GIRIJAYA Tdk Bekerja G6P5A0 38 10 Maret 2022 NR NR NR
88 01 Maret 2022 3203204606970009 YUNITA 24 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 34 09 April 2022 NR NR NR
89 01 Maret 2022 32032045110860007 SUMIATI 35 GIRIJAYA Tdk Bekerja G3P2A0 20 12 Agustus 2022 NR NR NR

90 01 Maret 2022 3217155111810004 KOMALASRI 30 GIRIJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 15 Agustus 2022 NR NR NR
91 22 Maret 2022 3203205206020002 AI RISNAWATI 19 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 38 30 Maret 2022 NR NR NR
92 22 Maret 2022 3203204501830005 MASROH 38 GIRIJAYA Tdk Bekerja G6P5A0 38 02 April 2022 NR NR NR

93 22 Maret 2022 3203204603910001 NURHAYATI 30 GIRIJAYA Tdk Bekerja G3P2A0 20 12 Agustus 2022 NR NR NR
94 22 Maret 2022 3203204304000005 RESA APRIYANI 21 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 26 22 Juni 2022 NR NR NR
95 22 Maret 2022 3203294102990003 PURNAMA 21 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 19 20 Juli 2022 NR NR NR
96 22 Maret 2022 3203204605000010 RINI 21 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 9 17 Oktober 2022 NR NR NR

97 22 Maret 2022 3203206407970002 CUCUN 24 WARGALUYU Tdk Bekerja G2P1A0 38 05 April 2022 NR NR NR
98 22 Maret 2022 3203204306950009 NIROH 26 WARGALUYU Tdk Bekerja G2P1A0 8 22 September 2022 NR NR NR
99 22 Maret 2022 3203204504800004 DEDEH 40 WARGALUYU Tdk Bekerja G4P3A0 38 06 April 2022 NR NR NR

100 22 Maret 2022 3203201506960005 NURYANI 34 WARGALUYU Tdk Bekerja G2P1A0 23 02 Juni 2022 NR NR NR
101 06 April 2022 3203200101750018 NURHOLISOH 38 HAMERANG Tdk Bekerja G2P1A0 24 10 Juli 2022 NR NR NR
102 06 April 2022 3203205408940005 SITI MARYAM 27 HAMERANG Tdk Bekerja G1P0A0 24 07 Juli 2022 NR NR NR
103 06 April 2022 3203204501980004 NENG HILDAWATI 24 HAMERANG Tdk Bekerja G1P0A0 24 15 Juli 2022 NR NR NR
104 06 April 2022 3203205304920003 IDAH ROSIDAH 30 HAMERANG Tdk Bekerja G3P2A0 34 19 Mei 2022 NR NR NR
105 06 April 2022 3203305605020008 DESI RATNASARI 19 HAMERANG Tdk Bekerja G1P0A0 26 29 Juni 2022 NR NR NR
106 06 April 2022 3203306705960002 SAMSIAH 25 HAMERANG Tdk Bekerja G2P1A0 27 04 Juli 2022 NR NR NR
107 06 April 2022 3203204601660001 NURHASANAH 36 WARGALUYU Tdk Bekerja G4P1A2 20 27 Agustus 2022 NR NR NR
108 06 April 2022 3203205604900009 SITI MUNAWAROH 32 WARGALUYU Tdk Bekerja G2P1A0 9 27 November 2022 NR NR NR

109 06 April 2022 3203184107000622 AI NURAENI 25 WARGALUYU Tdk Bekerja G2P1A0 6 02 Desember 2022 NR NR NR
110 06 April 2022 3203205203690006 SITI ROHMAH 33 WARGALUYU Tdk Bekerja G2P1A0 10 10 Oktober 2022 NR NR NR
111 06 April 2022 3203204304000025 SUSI 22 WARGALUYU Tdk Bekerja G1P0A0 16 17 September 2022 NR NR NR
112 06 April 2022 3203204307000005 SITI RAHMAH 21 WARGALUYU Tdk Bekerja G1P0A0 16 12 September 2022 NR NR NR

113 06 April 2022 3203205106020010 MIRA 21 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G1P0A0 20 09 Juli 2022 NR NR NR
114 06 April 2022 320325650790001 SUMYATI 30 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G3P2A0 30 22 Juni 2022 NR NR NR
115 06 April 2022 3203205412870002 MARLIHAH 41 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G3P2A0 32 25 Mei 2022 NR NR NR
116 06 April 2022 3203205512850002 DENDEN S 38 GIRIJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 38 20 April 2022 NR NR NR
117 06 April 2022 3203205205800006 MAEMUNAH 41 GIRIJAYA Tdk Bekerja G5P4A0 20 30 Agustus 2022 NR NR NR
118 06 April 2022 3203206508910003 AI AISYAH 30 GIRIJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 13 15 Oktober 2022 NR NR NR
119 06 April 2022 3203204107870318 YANI 34 GIRIJAYA Tdk Bekerja G3P2A0 24 28 Juli 2022 NR NR NR
120 06 April 2022 3203206608030005 ANAH 19 GIRIJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 12 15 Oktober 2022 NR NR NR
121 06 April 2022 3203205205940003 MASROPAH 27 GIRIJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 12 20 Oktober 2022 NR NR NR

122 06 April 2022 3203204208020005 SITI WAHYUNI 19 GIRIJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 16 22 September 2022 NR NR NR
123 12 April 2022 3203204410810006 ATIP 41 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G4P3A0 38 20 April 2022 NR NR NR
124 12 April 2022 3203205304890004 INA MARLINA 33 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 28 22 Juni 2022 NR NR NR

125 12 April 2022 3203265407000002 LISNAWATI 22 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 16 12 Agustus 2022 NR NR NR
126 12 April 2022 3203206110880001 SITI ROHAYATI 34 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G3P2A0 34 17 Mei 2022 NR NR NR
127 12 April 2022 3203208309010002 HADWATI 22 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 10 15 Oktober 2022 NR NR NR

128 12 April 2022 3203206408910006 SANTI 31 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G3P2A0 24 17 Juli 2022 NR NR NR
129 12 April 2022 3203206812000003 YUNI 22 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 28 17 Juni 2022 NR NR NR
130 12 April 2022 3203204107900456 MASROYAH 30 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G3P2A0 32 30 Mei 2022 NR NR NR
131 03 Mei 2022 3203204706970002 WATI 24 085871651437 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G2P1A0 17 12 Oktober 2022 NR NR NR

132 03 Mei 2022 3203204101910040 YAYAN 31 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G1P0A0 21 22 September 2022 NR NR NR
133 03 Mei 2022 3203204205960002 HADSIROH 27 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G2P1A0 32 17 Juli 2022 NR NR NR
134 03 Mei 2022 3203205108890003 ROBIAH 33 WARGALUYU Lain-lain G2P1A0 31 13 Juli 2022 NR NR NR

135 03 Mei 2022 3203205509930005 SUMYATI NURHAYATI 28 GIRIJAYA Tdk Bekerja G3P2A0 34 20 Juni 2022 NR NR NR
136 03 Mei 2022 3203205211030006 ANITA RAHMA 18 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 22 12 September 2022 NR NR NR
137 03 Mei 2022 3203204205000001 NURSARI MIRANTI 22 GIRIJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 22 10 Oktober 2022 NR NR NR
138 03 Mei 2022 3203204107730499 KANAH 39 GIRIJAYA Tdk Bekerja G3P2A0 35 10 Juli 2022 NR NR NR
139 10 Mei 2022 3203216907980006 LISNAWATI 32 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 19 05 Oktober 2022 NR NR NR
140 10 Mei 2022 3203204202010003 MUNIR 21 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G1P0A0 13 14 November 2022 NR NR NR
141 10 Mei 2022 3203204304840021 SITI MASITOH 38 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G4P3A0 17 21 Oktober 2022 NR NR NR
142 10 Mei 2022 3203207009870004 SITI APIPAH 34 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 27 13 Agustus 2022 NR NR NR
143 10 Mei 2022 3203204402010007 IDA ROYANI 22 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G2P1A0 26 20 Agustus 2022 NR NR NR

144 10 Mei 2022 3203104807800007 ERLIN HERLINA 41 PANYINDANGAN Tdk Bekerja G3P2A0 26 17 Agustus 2022 NR NR NR
145 17 Mei 2022 3203234908980004 ADE RISNAWATI 23 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G1P0A0 35 28 Juni 2022 NR NR NR
146 17 Mei 2022 3203237001000007 RISMAWATI 22 PANANGGAPAN Tdk Bekerja G2P1A0 28 14 September 2022 NR NR NR
147 17 Mei 2022 3203204309910006 SITI SARAH 30 CIBURIAL Tdk Bekerja G3P2A0 14 15 November 2022 NR NR NR

148 17 Mei 2022 3203205205890008 WIWIN 33 CIBURIAL Tdk Bekerja G2P1A0 19 05 Oktober 2022 NR NR NR
149 17 Mei 2022 3203206007940002 SUMARNI 28 CIBURIAL Tdk Bekerja G2P1A0 32 10 Juli 2022 NR NR NR
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CATATAN :
ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
1 UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
2 Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar G3P2A0
3 untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
Warna biru : data dasar ibu
4 warna kuning : data hepatitis B
 Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 b
Pasangan Ibu
HIV Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi
Pasangan
Faskes Mengetahui Jumlah anak balita yang balita + balita +
Diperiksa DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln Usia < 2 thn diperiksa
Rujukan TTL Status anak Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat bayi ditangani/
SIFILIS (Y/T) Tempat Tgl mgg (Tanggal) (Tanggal) sifilis
HIVnya? dilahirkan (Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T)
(Y/T) HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2
saat ini (Tanggal) (Tanggal)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
 HOME

Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

munisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket

DPT/HB 3
Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

42 43 44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : JANUARI

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 7 7 8.86 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 GIRIJAYA 87 1 12 13 14.94 7.69 0 0.00 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 HAMERANG 53 0 5 5 9.43 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 CIBURIAL 25 0 10 10 40.00 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
8 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Wilayah kerja 394 1 34 35 8.88 2.86 0 0.00 - 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Jumlah 394 1 34 35 8.88 2.86 0 0.00 - 0 0 0 #DIV/0! 0 0

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : JANUARI

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 1 6 7 8.86 14.29 7 8.86 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00
2 GIRIJAYA 87 0 13 13 14.94 0.00 13 14.94 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 HAMERANG 53 0 5 5 9.43 0.00 5 9.43 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 CIBURIAL 25 0 10 10 40.00 0.00 10 40.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Wilayah Kerja 394 1 34 35 8.88 2.86 35 8.88 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 394 1 34 35 8.88 2.86 35 8.88 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : JANUARI
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 7 7 8.86 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 13 13 14.94 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 5 5 9.43 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 CIBURIAL 25 0 10 10 40.00 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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40 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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50 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : FEBRUARI

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 1 5 6 7.59 16.67 0 0.00 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 GIRIJAYA 87 0 9 9 10.34 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 HAMERANG 53 0 2 2 3.77 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PANYINDANGAN 117 1 16 17 14.53 5.88 0 0.00 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 WARGALUYU 33 0 1 1 3.03 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Wilayah kerja 394 2 33 35 8.88 5.71 0 0.00 - 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Jumlah 394 2 33 35 8.88 5.71 0 0.00 - 0 0 0 #DIV/0! 0 0

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : FEBRUARI

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 6 6 7.59 0.00 6 7.59 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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5 WARGALUYU 33 0 1 1 3.03 0.00 1 3.03 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Wilayah Kerja 394 2 33 35 8.88 5.71 35 8.88 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00
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TOTAL 394 2 33 35 8.88 5.71 35 8.88 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : FEBRUARI
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 6 6 7.59 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 9 9 10.34 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 2 2 3.77 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 PANYINDANGAN 117 0 17 17 14.53 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 WARGALUYU 33 0 1 1 3.03 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : MARET

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 1 1 1.27 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Jumlah 394 0 30 30 7.61 0.00 0 #DIV/0! - 0 0 0 #DIV/0! 0 0

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : MARET

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 1 1 1.27 0.00 1 1.27 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 GIRIJAYA 87 0 11 11 12.64 0.00 11 12.64 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 PANYINDANGAN 117 0 14 14 11.97 0.00 14 11.97 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 WARGALUYU 33 0 4 4 12.12 0.00 4 12.12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Wilayah Kerja 394 0 30 30 7.61 0.00 30 7.61 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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TOTAL 394 0 30 30 7.61 0.00 30 7.61 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : MARET
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 1 1 1.27 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 11 11 12.64 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 PANYINDANGAN 117 0 14 14 11.97 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 394 0 30 30 7.61 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : APRIL

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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Jumlah 394 0 30 30 7.61 0.00 0 #DIV/0! - 0 0 0 #DIV/0! 0 0

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : APRIL

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 3 3 3.80 0.00 3 3.80 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 GIRIJAYA 87 0 7 7 8.05 0.00 7 8.05 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 HAMERANG 53 0 6 6 11.32 0.00 6 11.32 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 PANYINDANGAN 117 0 8 8 6.84 0.00 8 6.84 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 WARGALUYU 33 0 6 6 18.18 0.00 6 18.18 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Wilayah Kerja 394 0 30 30 7.61 0.00 30 7.61 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 394 0 30 30 7.61 0.00 30 7.61 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : APRIL
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 3 3 3.80 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 7 7 8.05 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 6 6 11.32 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 PANYINDANGAN 117 0 8 8 6.84 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 WARGALUYU 33 0 6 6 18.18 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 394 0 30 30 7.61 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : MEI

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 5 5 6.33 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PANYINDANGAN 117 0 6 6 5.13 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Wilayah kerja 394 0 19 19 4.82 0.00 0 #DIV/0! - 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Jumlah 394 0 19 19 4.82 0.00 0 #DIV/0! - 0 0 0 #DIV/0! 0 0

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : MEI

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 5 5 6.33 0.00 5 6.33 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 GIRIJAYA 87 0 4 4 4.60 0.00 4 4.60 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 PANYINDANGAN 117 0 6 6 5.13 0.00 6 5.13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 WARGALUYU 33 0 1 1 3.03 0.00 1 3.03 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 CIBURIAL 25 0 3 3 12.00 0.00 3 12.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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TOTAL 394 0 19 19 4.82 0.00 19 4.82 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : MEI
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 5 5 6.33 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 4 4 4.60 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 PANYINDANGAN 117 0 6 6 5.13 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 WARGALUYU 33 0 1 1 3.03 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 CIBURIAL 25 0 3 3 12.00 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Wilayah Kerja 394 0 19 19 4.82 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 394 0 19 19 4.82 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : JUNI

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Jumlah 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! - 0 0 0 #DIV/0! 0 0

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : JUNI

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Wilayah Kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : JUNI
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Wilayah Kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : JULI

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Jumlah 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! - 0 0 0 #DIV/0! 0 0

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : JULI

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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TOTAL 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : JULI
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Wilayah Kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : AGUSTUS

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : AGUSTUS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : AGUSTUS
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Wilayah Kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : SEPTEMBER

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Wilayah kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! - 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Jumlah 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! - 0 0 0 #DIV/0! 0 0

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : SEPTEMBER

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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49 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
50 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Wilayah Kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : SEPTEMBER
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Wilayah Kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : OKTOBER

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Jumlah 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! - 0 0 0 #DIV/0! 0 0

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : OKTOBER

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Wilayah Kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : OKTOBER
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
7 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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50 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Wilayah Kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : NOVEMBER

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Jumlah 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! - 0 0 0 #DIV/0! 0 0

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : NOVEMBER

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Wilayah Kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : NOVEMBER
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Wilayah Kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : DESEMBER

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 CIBURIAL 25 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : DESEMBER

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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Wilayah Kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
BULAN : DESEMBER
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Wilayah Kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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 LAPORAN TAHUNAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 1 21 22 27.85 4.55 0 0.00 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 GIRIJAYA 87 1 43 44 50.57 2.27 0 0.00 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 HAMERANG 53 0 13 13 24.53 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 PANYINDANGAN 117 1 44 45 38.46 2.22 0 0.00 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 WARGALUYU 33 0 12 12 36.36 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 CIBURIAL 25 0 13 13 52.00 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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24 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Jumlah 394 3 146 149 37.82 2.01 0 0.00 - 0 0 0 #DIV/0! 0 0

LAPORAN TAHUNAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 1 21 22 27.85 4.55 22 27.85 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00
2 GIRIJAYA 87 1 43 44 50.57 2.27 44 50.57 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00
3 HAMERANG 53 1 12 13 24.53 7.69 13 24.53 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00
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6 CIBURIAL 25 0 13 13 52.00 0.00 13 52.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Wilayah Kerja 394 3 146 149 37.82 2.01 149 37.82 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00
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TOTAL 394 3 146 149 37.82 2.01 149 37.82 0 0.00 0 #DIV/0! 0 0.00

LAPORAN TAHUNAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2022
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 22 22 27.85 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 44 44 50.57 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 13 13 24.53 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 PANYINDANGAN 117 0 45 45 38.46 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 WARGALUYU 33 0 12 12 36.36 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 CIBURIAL 25 0 13 13 52.00 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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 LAPORAN TAHUNAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2021

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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LAPORAN TAHUNAN PPIA HIV

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
 HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2021

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

HIV ∑ bumil % Bumil
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HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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LAPORAN TAHUNAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG KABUPATEN : CIANJUR
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : CIBINONG TAHUN : 2021
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan
SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 PANANGGAPAN 79 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 GIRIJAYA 87 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 HAMERANG 53 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 PANYINDANGAN 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 WARGALUYU 33 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Wilayah Kerja 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 394 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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 % bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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KASKADE PELAKSANAAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS : GUNUNGBITUNG
KECAMATAN : CIBINONG
TAHUN : 2022

450 1

400 0.9

0.8
350
0.7
300
0.6
250
0.5
200
0.4
150
0.3

100 0.2

50 0.1
0
0 0
Estimasi ∑ bumil ∑ bumil diperiksa ∑ Bayi Lahir dari Ibu Reaktif

Estimasi ∑ ∑ bumil % Bumil ∑ Bumil Persentase ∑ Bayi Lahir

bumil diperiksa Diperiksa Reaktif Bumi Reaktif dari Ibu
Reaktif

Dalam Wilayah 394 149 37.82 3 2.01 0

Luar Wilayah 0 0 0
Total 394 149 37.82 3 2.01 0
 HOME

∑bayi usia 9-1

Reaktif
∑ bayi usia 9-
Reaktif

0 0
ayi Lahir dari Ibu Reaktif ∑ Bayi diberi HBIg

∑ Bayi Persentase ∑ bayi diberi Persentase ∑bayi usia ∑ bayi Persentas

diberi Bayi Diberi HBO <24 Bayi Diberi bayi usia 9- 9-12 usia 9-12 Persentas e bayi
HBIg HBIG Jam HB0 <24 Jam 12 bulan bulan bulan Non e bayi Non
diperiksa Reaktif Reaktif Reaktif Reaktif
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
∑bayi usia 9-12 bulan
Reaktif
∑ bayi usia 9-12 bulan Non
Reaktif
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2
HOME
PUSKESMAS : 0 KABUPATEN : 0
KODE PUSKESMAS : 0 KODE KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0 Provinsi : 0

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Pasangan Ibu
HIV
Tanggal Jenis HIV SIFILIS HBsAg Faskes Mengetahui
No NIK Nama Umur No Kontak (HP/Telp) Desa Umur HIV SIFILIS
Registrasi Pekerjaan Status Taksiran Rujukan TTL Status
Kehamilan HIVnya?
GPA Partus Tgl Masuk Tgl Mendapat/ dirujuk diobati Hep B
(Minggu) R/NR R/NR R/NR (Y/T)
PDP Memulai ARV adequat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Penjelasan kolom

1 No no urut pencatatan 9 Status GPA : Diisi status GPA si ibu 21 Pasangan Ibu HIV Mengetahui Status HIVnya?
2 Tgl Register tanggal pemeriksaan HBsAg/HIV/Sifilis 0 Umur Kehamilan : diisi umur kehamilan siibu dalam minggu (diisi angka saja tanpa kata minggu) 22 Pasangan Diperiksa SIFILIS
(tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 11 Taksiran Partus : diisi Tanggal kapan taksiran partus si ibu 23 Jumlah anak dilahirkan
3 NIK Nomor Induk Kependudukan 12 Hasi pemeriksaan HIV : diisi R bila hasil pemeriksaan HIV si ibu Positif dan NR bila negatif 24 Tempat
4 Nama Nama Lengkap Ibu Hamil yang diperiksa 13 Hasi pemeriksaan sifilis : diisi R bila hasil pemeriksaan sifilis si ibu Positif dan NR bila negatif 25 Tgl
5 Umur Diisi Umur Ibu dalam Tahun (diisi angka saja) 14 Hasi pemeriksaan HIV : diisi R bila hasil pemeriksaan HBsAg si ibu Positif dan NR bila negatif 26 Profilaksis ARV (Tanggal)
6 No Kontak Nomor HP ibu/keluarga yang bisa dihubungi 15 Tgl masuk PDP : Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV masuk PDP 27 tgl DBS EID
7 Desa Diisi Desa tempat tinggal si ibu 16 Tgl mendapatkan ARV : Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV mulai mendapat pengobatan ARV 28 Hasil
8 Jenis Perkaajn Dipilih pekerjaan siibu 17 dirujuk : diisi Y bila ibu reaktif sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk 29 Tgl Konfirmasi EID
1. Tidak Bekerja 18 diobati adequat : diisi Y bila ibu reaktif sifilis diobati , T bila tidak diobati 30 Hasil
2. PNS/TNI/BUMN/POLRI 19 Hep B : diisi Y bila ibu reaktif HBSAg dirujuk untuk tatalaksana Hepatitis B , T bila tidak dirujuk 31 Tgl deteksi serologi
3. Wiraswasta 20 faskes rujukan : Diisi nama RS rujukan ibu HBsAg Reaktif 32 Hasil
4. Karyawan Sasta
5. Petani/Nelayan
6. Lain-lain
 Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Pasangan Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
Diperiksa anak balita yang balita + balita + HBsAg
Jumlah DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln Usia < 2 thn diperiksa
SIFILIS (Y/T) Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat bayi ditangani/
anak Tempat Tgl mgg (Tanggal) (Tanggal) sifilis
(Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T)
dilahirkan HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal) Tgl
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

: Diisi Y bila pasangan Ibu HIV mengetahui status HIV nya sendiri dan T bila tidak tahu 33 balita + dirawat di PDP (Tanggal)
: Diisi Y bila pasangan Ibu Sifilis diperiksa juga Sifilis T bila tidakdiperiksa 34 balita + mendapat ARV (Tanggal)
: Diisi jumlah anak yang dilahirkan SAAT INI 35 bayi ditangani/ dirujuk (Y/T)
: diisi tempat sibu melahirkan 36 Tanggal Usia < 2 thn diperiksa sifilis
: diisi tanggal siibu melahirkan (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 37 Hasil
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV mendapatkan ARV (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID usia( 6-8 minggu) 38 HB0
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 27 Positif dan NR bila negatif 39 HBIG
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID dlm usia 12 bulan 40 DPT/HB 1
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 29 Positif dan NR bila negatif 41 DPT/HB 2
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV dideteksi serologi usia >9 bulan 42 DPT/HB 3
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 31 Positif dan NR bila negatif Pemeriksaan Bayi Usia 9-12 bulan
43 Tgl HBsAg
44 Hasil (R/NR)
45 Tgl Anti HBs
46 Hasil (R/NR)
: diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai mendapatkan ARV
: diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai dirawat di PDP
: diisi Y bila bayi dari ibu Sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
diisi tanggal pemeriksaan bayi dari ibu sifilis usia <2 tahun
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 36 Positif dan NR bila negatif
: diisi <24 jam bila pemberian HB0 kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
: diisi <24 jam bila pemberian HBIg kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
: diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB1
: diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB3
: diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB34
: diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa HBsAg
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 43 Positif dan NR bila negatif
: diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa Anti HBs
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 45 Positif dan NR bila negatif
 HOME

0-12 bulan)

Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket

Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten : HOME
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah

Penjelasana kolom
1 No
2 NAMA DESA KELURAHAN
3 Estimasi Jumlah Bumil
4 Jumlah Bumil diperiksa R
5 Jumlah Bumil diperiksa NR
6 Total
7 % BUMIL DIPERIKSA (T=100%)
8 % BUMIL REAKTIF
9 ∑ BUMIL REAKTIF DIRUJUK
10 % BUMIL REAKTIF DIRUJUK
11 ∑ BAYI LAHIR (HIDUP) BULAN INI
TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
: Nomor urut Desa/keluarahan 16 Tahun N-1
: Diisi dengan Nama Desa/keluarahan yang ada diwilayah puskesmas 17 Tahun N
: Diisi Jumlah Estimasi Ibu Hamil yang ada dimasing-masing desa/keluarahan 18 Jumlah
: Diisi Jumlah bumil yang Reaktif masing-masing desa 19 % BAYI DIIMUNISASI HB0 < 24 JAM
: Diisi Jumlah bumil yang Non Reaktif masing-masing desa TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
: total bumil yang Reaktif dan Non Reaktif (kolom 4 + kolom 5) 20 N-1
: jumlah ibu hamil diperiksa HBsAg dibagi jumlah estimasi bumil x100% 21 N
: jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dibagi total ibu yang diperksa dikali 100% 22 Jumlah
: Jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dirujuk untuk tatalaksana Hep B 23 N-1
: Jumlah ibu reaktif dirujuk dibagi seluruh ibu rekatif hbsag dikali100% 24 N
: jumlah seluruh bayi yang lahir 25 Jumlah
 26 total bayi dapat HBIg
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg Reaktif 27 % BAYI MENDAPAT HBIG < 24 JAM
12 Tahun N-1 : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun lalu
13 Tahun N : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun ini (tahun ibu melahirkan sama dengan tahun DDHB)
14 Jumlah : total bayi yang lahir saat ini dari ibu yang Hbsag Reaktif
15 % BAYI LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF : persentase jumlah bayi yg lahir dari ibu Reaktif Hbsag dibandingkan dengan seluruh jumlah bayi lahir (kolom 14/kolom 11x100%)
 Form 3E3_Hep B

L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg + yang melaksanakan DDHB
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun lalu 28 N-2 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun ini 29 N-1 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam 30 N : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari ibu HBsAg Reaktif dikali 100% 31 Jumlah : Diisi seluruh bayi usia 9

: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 32 N-2 R : diisi jumlah bayi yang R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 33 N-2 NR : diisi jumlah bayi yang N
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu 34 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 35 N-1 R : diisi jumlah bayi yang R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 36 N-1 NR : diisi jumlah bayi yang N
: Total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapatkan HBIG 37 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
: Jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HBIg <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari Ibu Hbsag Reaktif 38 N R : diisi jumlah bayi yang R
39 N NR : diisi jumlah bayi yang N
40 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
41 Reaktif : Total bayi yang Reaktif (
42 Non Reaktif : Total bayi yang Non Rea
43 Jumlah : Total bayi diperiksa (kolo

44 % BAYI DARI IBU HBSAG REAKTIF USIA

9 - 12 BULAN YANG DIPERIKSA : jumlah seluruh bayi yan
45 % REAKTIF : Jumlah bayi Reaktif diba
MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah DIPERIKSA
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

elaksanakan DDHB
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 1 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun ini
: Diisi seluruh bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag

: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: Total bayi yang Reaktif (kolom 32+35+38)
: Total bayi yang Non Reaktif (kolom 33+36+39)
: Total bayi diperiksa (kolom 41+42)

: jumlah seluruh bayi yang diperiksa HBsAg dibagi seluruh bayi usia 9-12 bulan dari ibu HBsAg Reakti (kolom 43/kolom 31 X 100%)
: Jumlah bayi Reaktif dibagi seluruh bayi diperiksa Hbsag (kolom 41/kolom 43 X100%)