2.3.11.a - 2 Lampiran TATA NASKAH (YA)

~1~
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Administrasi umum merupakan salah satu unsur penting dan sangat vital yang
menentukan keberhasilan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah dan kearsipan, atau biasa lajim disebut dengan
sistem pendokumentasian dokumen.
Tata naskah sebagai salah satu unsur administrasi dalam pendokumentasian dokumen
yang meliputi pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah, penggunaan logo dan cap,
penggunaan bahasa yang baik dan benar, kewenangan, perubahan, pencabutan,
pembatalan dan ralat.
Pengaturan system dokumentasi dalam satu proses implementasi UPTD Puskesmas
Gunungbitung dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program, serta bagian dari salah satu persyaratan
UPTD Puskesmas Gunungbitung. Dengan adanya system dokumentasi yang baik dalam
suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinejra yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam UPTD Puskesmas Gunungbitung secara garis besar
dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan system manajemen
pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka perlu disusun dan ditetapkan pedoman tata
naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Gunungbitung, agar para pemangku kepentingan
memliki acuan dan memudahkan dalam melakukan pendokumentasian di UPTD Puskesmas
Gunungbitung.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Pedoman tata naskah di UPTD Puskesmas Gunungbitung
adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pemangku kepentingan
tentang seluruh dokumen terkait di UPTD Puskesmas Gunungbitung.
Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

~2~
2. Tujuan
a. Tata Naskah ini bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis internal
maupun eksternal yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib
administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di lingkungan UPTD Puskesmas
Gunungbitung.
b. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggungjawab dan pelaksana upaya
kesehatan di UPTD Puskesmas Gunungbitung dalam menyusun dokumen-dokumen.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di UPTD Puskesmas Gunungbitung.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum di UPTD Puskesmas Gunungbitung
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis di UPTD Puskesmas
Gunungbitung.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
D. ASAS
1. Asas Pembakuan
Tata Naskah di proses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusunan dan tata cara penyelenggaraan.
2. Asas Pertanggungjawaban
Tata Naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsifan,
kewenangan dan keabsahan.
3. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Tata Naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa yang
baik, benar dan lugas.
4. Asas Keamanan
Tata Naskah harus aman secara fisik dan isi mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsifan dan distribusi.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Tata Naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.

~3~
6. Asas Keterkaitan
Tata Naskah harus terkait dengan kegiatan administrasi umum lainnya.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Tata Naskah di UPTD Puskesmas Gunungbitung meliputi pengaturan
tentang jenis dan format, penyusunan, pengendalian dokumen dan lainnya.
F. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
10. Peraturan Bupati Nomor 36 tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Cianjur.

~4~
BAB II
JENIS DAN FORMAT TATA NASKAH
A. Naskah Dinas Arahan

1. Keputusan/ Penetapan
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan
dan ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung yang merupakan garis
besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab
maupun pelaksana.
1) Menetapkan/ mengubah status kepegawaian/ personil/ keanggotaan/ material/
peristiwa.
2) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu kepanitiaan;
3) Menatpkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Keputusan/ Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan adalah
pejabat tertinggi/ Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Keputusan terdiri dari :
(a) kop naskah dinas, sebelah kanan memakai logo sugih mukti, dengan
nama puskesmas dan alamat lengkap;
(b) kata keputusan, Peraturan/ Keputusan Kepala (sebutkan UPTD
Puskesmas Gunungbitung), ditulis dengan hurup kapital secara simetris;
(c) nomor keputusan, ditulis dengan hurup kapital secara simetris;
(d) kata penghubung tentang, ditulis dengan hurup kapital secara simetris;
(e) judul Keputusan, ditulus dengan hurup kapital;
(f) kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis dengan hurup
kapital secara simetris; dan
(g) nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan, ditulis dengan
hurup kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma (,).
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari :
(a) menimbang
(1) memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan;

~5~
(2) huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakan di bagian kiri;
(3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
(b) mengingat
(1) memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/ Surat Keputusan tersebut;
(2) peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tindkatnya sederajat atau lebih tinggi;
(3) Kata “mengingat” diletakan dibagian kiri sejajar kata menimbang,
(4) Konsiderasi yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari :
(a) diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
(b) diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
(c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4) Batang Tubuh
(a) batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua : dst
(b) dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
(c) materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/ Surat Keputusan.

~6~
5) Kaki
Bagian kaki Keputusan ini terdiri dari :
(a) tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan hurup kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma (,);
(c) tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
(d) nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, ditulis dengan
hurup kapital, tanpa mencantumkan gelar dan NIP.
d. Lampiran
Lampiran Peraturan/ Keputusan :
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan, menggunakan huruf kapital;
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Gunungbitung
e. Hal yang perlu diperhatikan
1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan;
2) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-Bab dan Pasal-Pasal;
3) Penomoran pada Keputusan mengacu kepada penomoran yang telah
ditentukan.
CONTOH
FORMAT KEPUTUSAN
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN 1,15
UPTD PUSKESMAS GUNUNGBITUNG spasi
Jl. Raya Patrol–Agrabinta, KM.9 Desa Pananggapan, Cibinong
Telp.(0263) 2361554 Kode Pos. 43271
E-mail: pkmgunungbitung@gmail.com
KEPUTUSAN
Judul (kepala)
KEPALA UPTD PUKESMAS GUNUNGBITUNG Keseluruhan
NOMOR : ......../SK/PKM_GBT/BLN/20XX huruf kapital.
Nomor keputusan : Rata tengah
sesuai dengan 3 spasi (center).
sistem Tatapenomoran
Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019
Surat Keputusan di
UPTD Puskesmas
Gunungbitung
~7~
TENTANG
...............................................................
3 spasi
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNGBITUNG,
3 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam........................................................................;
b. bahwa dalam........................................................................;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dalam huruf
a dan b tersebut, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Semua seragam Puskesmas tentang ........................... di UPTD Puskesmas
Gunungbitung;
Mengingat : 1. Undang-Undang …...................................................;
2. Peraturan Pemerintah .............................................;
diktum
Batang
3. Peraturan Presiden ..................................................;

tubuh
4. Peraturan Menteri Kesehatan/setarap .....................;

5. Keputusan Menteri Kesehatan .................................;
6. Peraturan Bupati .....................................................;
7. Keputusan Bupati ....................................................;
Konsideran
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:)
 dan diletakkan di bagian kiri.
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b,
dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.).
~8~
MEMUTUSKAN
1,5 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

GUNUNGBITUNG TENTANG...................
Kesatu : ……………………………..sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
dst
Diktum Menetapkan
Dicantumkan setelah kata Ditetapkan di : Gunungbitung
“memutuskan” disejajarkan ke Pada tanggal : XX Bulan 20XX
bawah dengan kata menimbang
dan mengingat. KEPALA UPTD
Isi diktum “menetapkan” ditulis PUSKESMAS GUNUNGBITUNG,
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri 4,5 spasi
dengan tandan baca titik ( . ) ;
Batang Tubuh Diktum NAMA KEPALA UPTD PUSKESMAS

Huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik Penandatanganan
(.); Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal
ditulis dengan diawali huruf
kapital.
Nama Kepala Puskesmas
Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Huruf kapital.
LAMPIRA : KEPUTUSAN KEPALA

N UPTD PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
NOMOR : ......../SK/PKM_GBT/BLN/20XX
Lampiran TENTANG : ..............................................
Keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Judul, nomor, dan perihal
lampiran harus sesuai dengan
judul (kepala).
~9~
Judul
Isi Lampiran
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penandatanganan KEPALA UPTD

Penandatangan ditulis dengan PUSKESMAS GUNUNGBITUNG,
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan NIP,
serta setiap kata dengan huruf NAMA KEPALA PUSKESMAS
4,5 spasi
kapital.
2. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas organisasi, bagaiaman
dan kapan harus dilakukan dimana dan oleh siapa dilakukan,
b. Intruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat intruktip, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil ekrja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan,
c. Langkah didalam penyusunan intruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, intruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan stu bagian/
unit profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu
bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan intruksi kerja adalah
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak/ lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya,
d. Istilah standar prosedur operasional ( SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang praktik kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 dan UU nomor 44 tahun 2009
tentang rumah sakit,
e. Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (Prosedur Kerja, disingkat PK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk Pelaksanaan disingkat Juklak,
~ 10 ~
f. Petunjuk pelaksanaan secara tekhnis, disingkat Juknis,

g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : Protokol klinis, Algoritma/ clinical
pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tapsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini dgunakan istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”
sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan No. 35 tahun 2012
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat
karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen UPTD
Puskesmas Gunungbitung ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Prosedur Operasional (SPO)”
yang dipergunakan dalam undang-undang praktik kedokteran maupun dalam undang-
undang kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
f. Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
g. Manfaat SOP
1) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
2) Memastikan staff puskesmas memahami sebagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong, dll.
h. Format SOP
1) Jika sudah terdapat Format Baku SOP berdasarkan peraturan daerah (PERDA)
masing-masing, maka format SOP dapat disesuaikan dengan PERDA tersebut,
2) Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan PERDA maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam buku pedoman penyusunan dokumen ini.
3) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”.
4) Contoh yang dapat digunakan diluar format SOP Permenpan terlampir dalam
pedoman dokumen UPTD Puskesmas Gunungbitung ini.

~ 11 ~
5) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat ditambah materi/
kolom misalnya, nama penyusun SOP, inti yang memeriksa. Untuk SOP tindakan
agar memudahkan didalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item
yang ada di SOP.
CONTOH
FORMAT STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
a) kop puskesmas :
Judul
No. Dokumen :
Lambang
Logo Pemda No. Revisi : Puskesmas
SOP 9 pt
Tanggal Terbit :
Halaman :
NAMA
NAMA KEPALA
Ttd Ka Puskesmas PUSKESMAS
PUSKESMAS
NIP
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya, SOP
dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

~ 12 ~
c) Komponen SOP
1. Pengertian -
2. Tujuan -
3. Kebijakan -
4. Referensi -
5. Prosedur/ 1. Alat dan Bahan

Langkah-langkah 2. Petugas yang melaksanakan
3. Langkah-langkah
6. Diagram Alir -
7. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait -
9. Dokumen terkait -
10. Rekaman
historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
perubahan Diberlakukan
1
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam table/kotak adalah : nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi table/kotak.
6) Petunjuk Pengisian SOP
1) LOGO:
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
lambang Puskesmas.
2) Kotak Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading dan kotak dicetak pada setiap halaman, pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman – halaman berikutnya kotak heading

~ 13 ~
dapat hanya memuat : kotak nama UPTD Puskesmas Gunungbitung, judul SOP,
No.dokumen, No.Revisi, tanggal terbit dan halaman (tanpa logo).
b) Kotak UPTD Puskesmas Gunungbitung diberi nama Puskesmas dan Logo
pemerintah daerah
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen : diisi sesuai dengan kesepkatan di UPTD Puskesmas
Gunungbitung supaya ada keseragaman, (No/SOP/PKM_GBT/bln/tahun)
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B
dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut, misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua 2/5, halaman
terakhir : 5/5
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h) Ditetapkan Kepala UPDT Puskesmas Gunungbitung di tandatangan Kepala
UPTD Puskesmas Gunungbitung dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, Kata kunci : “Sebagai acuan
penerapan langkah – langkah untuk….”
c) Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan ditulis : Keputusan Kepala Puskesmas No :
xxx/SK/PKM_GBT/bln/20xx tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang – undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

~ 14 ~
e) Prosedur/ Langkah – langkah

Bagian ini merupakan bagian yang utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah
– langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir /bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
i. Diagram alir makro, menunjukan kegiatan – kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol
balok :
ii. Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut:
o Awal Kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan :
Ya
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :

~ 15 ~
g) Hal – hal yang perlu diperhatikan

Berisi hal-hal yang menyangkut dengan proses terbentuknya SOP ini
h) Unit terkait
Berisi unit–unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
i) Dokumen terkait
Berisi pedoman – pedoman/ ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
j) Rekam historis perubahan
Apabila terjadi perubahan.
7) Syarat penyusunan SOP :
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/UPTD Puskesmas
Gunungbitung hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
8) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:

~ 16 ~
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanakan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (heck-mark)
b) Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah – langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
memonitoringnya
(1) Gambarkan flow – chart dari prosedur tersebut.
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik
(7) Standarisasi daftar tilik.
b) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah – langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut
Compliance rate ( CR )=
∑ ya x 100 %
∑ ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP.
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing – masing unit kerja
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagaiam atau
seluruhnya.
c) Perbaikan / revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan
 Adanya perbuahan organisasi atau kebijakan baru.
 Adanya perubahan fasilitas

~ 17 ~
3. Surat Perintah
a. Pengertian
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
perintah yang harus dilakukan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
c. Susunan
d. Distribusi dan Tembusan
e. Hal-hal yang perlu diperhatikan
CONTOH
FORMAT SURAT PERINTAH

Telp.(0263) 2361554 Kode Pos. 43271
SURAT PERINTAH
NO :…../PKM_GBT/SP/20....
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ............................
NIP : ............................
Pangkat/Gol : ............................
Jabatan : Kepala Puskesmas Gunungbitung
Dengan ini memerintahkan kepada :
Nama : ............................
NIP : ............................
Pangkat/Gol : ............................
Jabatan : ............................
Untuk membuat ..................................dst, sesuai dengan ketentuan peraturan yang
berlaku.
Demikian surat perintah ini di buat untuk dilaksanakan.
Gunungbitung,..................20xx
Kepala UPTD
Puskesmas Gunungbitung
~ 18 ~
...........................................
4. Surat Tugas
a. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pihak
atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan tersebut.
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan langsung atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan tanggung jawabnya. Apabila
atasan langsung terletak jauh, maka dapat menggunakan atas nama pejabat
tersebut.
c. Susunan
1) Kepala
Kepala terdiri dari :
a) kop naskah naskah dinas, yang berisi nama puskesmas dan alamat lengkap
puskesmas.
b) kata surat tugas, ditulis dengan hurup kapital secara simetris; dan
c) nomor, berada dibawah tulisan surat tugas (No urut
surat/ST/PKM_GBT/Bln/Tahun).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut :
a. Alinea pembuka meliputi pertimbangan dam\n/ atau dasar ditetapkan surat
tugas;
b. Isi dari memberikan tugas kepada diletakan menjorok kedalam (nama, NIP,
pangkat dan jabatan pegawai yang mendapat tugas); dan
c. kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
2. Kaki
Bagian kaki dari Surat Tugas terdiri dari :
a. Tanggal Surat Dinas;
b. Nama jabatan pejabat yang menandatangani surat tugas ditulis pada hurup
awal kapital dan diakhiri tanda baca koma;
c. Tanda tangan pejabat yang menugasi;
d. Nama lengkap pejabat, NIP dan gelar yang memberi tugas; dan
~ 19 ~
e. Cap Dinas
3) Distribusi dan Tembusan
1) Surat Tugas diberikan kepada yang diberi tugas untuk diberikan ke
penyelenggara kegiatan; dan
2) Arsip surat tugas disimpan di Tata Usaha.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan
1) Jika tugas merupakan kolektif, daftar pegawai yang ditugasi bisa ditulis di depan
maupun dimasukan kedalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
NIP, pangkat, jabatan;
2) Surat Tugas tidak berlaku setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan; dan
3) Suart Tugas bisa dilampiri denga Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD).
CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS PERORANGAN

Telp.(0263) 2361554 Kode Pos. 43271
SURAT TUGAS
Nomor : ...../ST/PKM_GBT/Bln/20xx
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Memberikan tugas kepada :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk :
Tanggal :
Demikian surat tugas ini, agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh
tanggung jawab.
~ 20 ~
Gunungbitung, ...................
Kepala UPTD
............................................
CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS KOLEKTIF

Telp.(0263) 2361554 Kode Pos. 43271
SURAT TUGAS
Nomor : ...../ST/PKM_GBT/Bln/20xx
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Memberikan tugas kepada :
No Nama NIP Pangkat Jabatan
1
2
dst
Untuk :
Tanggal :
Demikian surat tugas ini, agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh
tanggung jawab.
Gunungbitung, ...................
Kepala UPTD
~ 21 ~
............................................
B. Naskah Dinas Korespondensi

1. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang
meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara
yang ditentukan.
c. Susunan
1) Kepala
1. Nama Tanggal, Bulan dan Tahun serta alamat undangan ditujukan di
tempatkan di kanan atas;
2. Nomor, sifat dan lamfiran di kiri atas
2) Batang Tubuh
(a) Alinea pembuka
(b) Isi Undangan, maksud dan tujuan, tanggal, waktu dan tempat
penyelenggaraan.
(c) Alinea penutup
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan di tulis dengan hurup awal
kapital, NIP, pangkat dan stempel.
Yang perlu diperhatikan adanya tembusan.
CONTOH

~ 22 ~
FORMAT SURAT UNDANGAN

Telp.(0263) 2361554 Kode Pos. 43271
Nomor : ......................... Tanggal, Bulan dan Tahun
Sipat : .........................
Lampiran : .........................
Hal : .........................
Kepada Yth : .........................
Di ...............................................
Assalamualaikum Wr Wb.
.......................................................................................................dst.
.......................................................................................................dst,
dan acara tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : ..................
Tanggal : ...................
Pukul : ...................
Tempat : ...................
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya

kami haturkan terima kasih.
Gunungbitung, ...................
Kepala UPTD
............................................

~ 23 ~
C. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Izin
a. Pengertian
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
c. Susunan
1) Kepala
2) Batang Tubuh
3) Kaki
e. Hal yang perlu diperhatikan
CONTOH
FORMAT SURAT IZIN

Telp.(0263) 2361554 Kode Pos. 43271
SURAT IZIN
NO :…../PKM_GBT/BLN/20....
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ............................
NIP : ............................
Pangkat/Gol : ............................
Jabatan : Kepala Puskesmas Gunungbitung
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : ............................
NIP : ............................
Pangkat/Gol : ............................
Jabatan : ............................
Untuk ..................................dst, sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

~ 24 ~
Demikian surat izin ini di buat untuk dilaksanakan.

Gunungbitung, ...................
Kepala UPTD
............................................
2. Surat Panggilan
a. Pengertian
Surat panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pegawai/
karyawan di UPTD Puskesmas Gunungbitung, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
c. Susunan
CONTOH
FORMAT SURAT PANGGILAN
Surat Panggilan I :

Telp.(0263) 2361554 Kode Pos. 43271
Gunungbitung, ....................
Nomor : ........................
Sifat : Penting (segera)
Lampiran : ........................ Kepada
Perihal : Panggilan Pertama Yth. Sdr. ............
di
TEMPAT

~ 25 ~
Sehubungan dengan ada sesuatu hal yang harus segera diselesaikan

maka dengan ini kami harap Saudara dapat menghadap Kepala Puskesmas
pada:
Hari : ........................
Tanggal : ........................
Waktu : ........................
Tempat : Ruang ........................
Demikian panggilan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas

Gunungbitung
...........................
Tembusan disampaikan kepada:

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur (sebagai laporan);
2. dst.
Surat Panggilan II sama dengan Surat Panggilan I (jelas) :

Surat Panggilan III :

Telp.(0263) 2361554 Kode Pos. 43271
Gunungbitung, ....................
Nomor : ........................
Sifat : Penting (segera)
Lampiran : ........................ Kepada
Perihal : Panggilan Ketiga Yth. Sdr. ............
di
TEMPAT
~ 26 ~
Sehubungan dengan Saudara tidak memenuhi Janji/pernyataan yang

telah anda buat pada tanggal ..................... di hadapan Kepala Puskesmas
pada pemanggilan yang ke 2 (dua) yang dituangkan dalam Berita Acara
Pemanggilan Pegawai Nomor : .................., maka dengan ini kami harap
Saudara dapat menghadap Kepala Puskesmas pada :
Hari : ..................
Tanggal : ..................
Waktu : ..................
Tempat :
Ruang ..................
Demikian panggilan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD
.................................
Tembusan disampaikan kepada:

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur (sebagai laporan);
3. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditunjukan pada
pegawai di lingkungan UPTD Puskesmas Gunungbitung.
c. Susunan
4. Surat Pengantar
a. Pengertian

~ 27 ~
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengatur/menyampaikan barang
atau naskah.
c. Susunan
CONTOH
FORMAT SURAT PENGANTAR

Telp.(0263) 2361554 Kode Pos. 43271
Gunungbitung, .......................
Kepada
Yth. ......................................
di
......................
SURAT PENGANTAR
Nomor : ........./SP/PKM_GBT/Bln/Tahun
NO PERIHAL BANYAKNYA KETERANGAN
Disampaikan dengan
hormat.
1
Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung
............................................

~ 28 ~
5. Berita Acara
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu
kejadian, peristiwa, perubahan setatus dan lain-lain bagi sesuatu permasalahan baik berupa
perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pemimpin.

Telp.(0263) 2361554 Kode Pos. 43271
BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO :…../PKM_GBT/BAST/20....
Pada hari ini ...... Tanggal ...... Bulan ....... Tahun ........di UPTD Puskesmas Gunungbitung
Kecamatan Cibinong, sebagai berikut :
Nama : .........................
NIP : .........................
Jabatan : .........................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
Nama : .........................
NIP : .........................
Jabatan : .........................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA : Semua Tugas, Fungsi dan Jabatan.
Sebagai .........
Pasal 2
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, sebagai berikut :
1. .........................
2. .........................
3. .........................
Dst
~ 29 ~
Berita acara ini dibuat 2 Rangkap dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Gunungbitung, ................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Yang Menyerahkan
......................... .........................
Mengetahui
Kepala UPTD
...................................
D. Laporan
1. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalanya kegitan pertemuan, rapat, mulai
dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan perturan serta
penutupan.
CONTOH
FORMAT NOTULEN
NOTULEN
Pertemuan / Rapat : ...................................
Bulan : ...................................
Hari/ Tanggal : ...................................
Waktu Rapat : ....................................
Acara : ....................................
JAM ACARA PENGARAH

~ 30 ~
Pimpinan Pertemuan :
 Ketua : .........................
 Sekretaris : .........................
 Notulen : .........................
Peserta Pertemuan :
 Staf Puskesmas Gunungbitung
Jumlah yang diundang : .......... Orang
1. Penanggung Jawab Pustu : ...... Orang
2. Penanggung Jawab Poskesdes : ...... Orang
3. Bidan : ...... Orang
4. Staf Puskesmas : ...... Orang
Jumlah yang hadir : ........... Orang
Kegiatan Pertemuan :
1. Pembukaan :
2. Pengarahan dan Amanat :
3. Pemaparan :
4. Diskusi :
a. Penanya : ..........................
Pertanyaan : ..........................
Jawaban :...........................
5. Rencana Tindak Lanjut dan Kesepakatan :
6. Penutupan : Pembawa Acara
Gunungbitung, ..................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Gunungbitung Notulen
.................................................. .............................................
2. Dokumentasi
DOKUMENTASI KEGIATAN
Pertemuan/ Kegiatan : ................................
Bulan : ................................
Hari/ Tanggal : ................................
Waktu : ................................

~ 31 ~
FOTO KEGIATAN .......
3. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.
CONTOH
FORMAT DAFTAR HADIR
DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Pertemuan / Rapat : ................................
Bulan : ................................
Hari/ Tanggal : ................................
Waktu Rapat : ................................
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERA

NGAN
.......dst.

~ 32 ~
BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH
A. Prinsip
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu
memperhatikan syarat – syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan, dilihat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalam
mengurangi kesalahan pengambilan putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (bahasa
formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
B. Prosedur
1. Bentuk Naskah Dinas
2. Ukuran dan Jenis Kertas
Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS 70 gram
b. Naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama, menggunakan
kertas jenis HVS lebih dari 70 gram atau kertas jenis lain.
c. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas korespondensi adalah F4 yang
berukuran 330 mm x 215 mm. disamping kertas F4, untuk kepentingan tertentu
dapat digunakan kertas dengan ukuran berikut :
1) A4 (210 x 297 mm)
2) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm)
3) Folio (210 x 330 mm)
4) Folio ganda (420 x 330 mm)
3. Bentuk Hurup (Fonts)

Naskah dinas menggunakan jenis huruf arial, pada penulisan naskah SOP judul
ditulis dengan huruf arial ukuran 11 dan menggunakan huruf capital disetiap awal

~ 33 ~
kata, Nama Puskesmas, nama dan NIP kepala Puskesmas menggunakan huruf arial
9.
4. Ruang Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas 1,5 spasi
Dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, 3 cm dari tepi atas kertas.
b. Ruang tepi bawah : 2,5 cm dari tepi bawah kertas
c. Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas, batas ruang tepi kiri
Tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam ordner/snelhecter tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah dinas.
d. Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentu ruang tepi tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keselarasan dan estetika.
5. Warna Tinta
6. Penomoran Naskah
7. Penulisan Halaman Surat

Nomor halaman Lampiran SK ditulis dengan menggunakan nomor urut dan
dicantumkan secara simetris di tengah bawah, kecuali halaman pertama naskah
dinas yang menggunakan kop naskah dinas dan judul lampiran tidak perlu
mencantumkan nomor halaman sedangkan nomor halaman untuk Pedoman,
Panduan, Kerangka Acuan, Ditulis dengan menggunakan nomor urut dan
dicantumkan secara simetris ditengah bawah

~ 34 ~
8. Amplop Surat
9. Nomor Halaman
10. Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan pemakaian kata dan
kalimat dalam susunan yang terbaik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa
yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar Bahasa
Indonesia. Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa
Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.
11. Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang
memuat nama jabatan (misalnya, nama Kepala Puskesmas) yang dirangkaikan
dengan nama instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris kalimat
terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang – kurangnya tiga paragraph
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur,
ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani naskah dinas
yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital.
Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ± 3 cm, sedangkan
untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
12. Cap/ Stempel
A. Ketentuan Jarak Spasi

1. Pedoman, Panduan dan Kerangka Acuan
a. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah satu
koma lima (1,5 cm) spasi.
c. Jarak antara judul dan subjudul adalah tiga spasi
d. Jarak antara sub judul dan uraian adalah satu koma lima (1,5 cm) spasi.
e. Jarak masing – masing baris satu koma lima spasi (1,5cm) dan hendaknya
diperhatikan aspek keserasian dan estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah
dinas.
~ 35 ~
2. Naskah Dinas atau Kebijakan

a. Jarak Spasi pada KOP nama Puskesmas adalah satu (1) spasi.
b. Jarak Spasi judul adalah satu koma lima (1,5) spasi
c. Jarak Spasi pada uraian adalah satu koma lima (1,5)
d. Jarak Spasi antara uraian menimbang dengan mengingat adalah tiga (3) cm
e. Jarak dalam uraian menetapkan dengan penjelasan pertama dan seterusnya adalah
tiga (3) cm.
3. SOP
a. Jarak spasi pada uraian SOP adalah satu koma lima (1,5) cm.
BAB IV
DOKUMENTASI UPTD PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
E. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, system penyelenggaraan pelayanan kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dilakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung. Regulasi internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (UPTD Puskesmas Gunungbitung) untuk memenuhi standar.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/
Kota dan Organisasi Profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas
Gunungbitung dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di UPTD Puskesmas Gunungbitung
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan.

~ 36 ~
F. Jenis Dokumen
5) Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung.
Dokumen ini harus ada tanda/ stempel “ASLI/ BASAH”
6) Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/
stempel “TERKENDALI”
7) Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak diluar UPTD Puskesmas Gunungbitung digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.
8) Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
G. Jenis Dokumen yang ada di UPTD Puskesmas Gunungbitung

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/ Manual Mutu,
d. Pedoman/ panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1). Renana Usulan Kegiatan (RUK), dan

~ 37 ~
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RP)

g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untukn masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/ Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
keiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto, copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi.

~ 38 ~
i. nanaanna
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
I. Pendahuluan :
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :

A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran/ pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perenanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasara Kinerja/ Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penangggungjawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan

~ 39 ~
V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisa, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

~ 40 ~
Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubunan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisa dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiraan (jika ada)

~ 41 ~
ii. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis dinas kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementrian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
b. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
c. Tim melakukan analisa data
d. Alternative pemecahan masalah
B. Penyusunan renana

~ 42 ~
1) Penetapan tujuan dan sasaran

2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
BAB IV Analisis Kinerja

A. Penapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pecapaian
kinerja
BAB IV Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A) Program kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan, penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B) Rencana anggaran: yang merupakan renana biaya utuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
BAB IV Pemantauan dan Penilaian
BAB VII Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

~ 43 ~
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan renana kinerja lima tahunan yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggungjawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis
b. Tim mempelajari RJPMN, rencana strategis Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/ Kota, targer kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan penacpaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan Penjabaran penapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakuakn untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/ Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja Upaya/
Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM. Program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dan sebagainya.

~ 44 ~
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun renana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan
dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
5. Lampiran
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
H. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka menapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagai masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggara Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
infromasi yang tersedia di Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan

~ 45 ~
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,
secara rinci RUK dijabarkan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal – hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (Community healthanalysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1. Mempelajari alokasi kegiatan,
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
3. Menyusun rancangan awal secara rinci,
4. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan

~ 46 ~
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan

format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Nomor : 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.
I. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPTD
Puskesmas Gunungbitung menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan
sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas Gunungbitung dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementrian Kesehatan.
5. Format sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas Gunungbitung
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Gunungbitung
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja

~ 47 ~
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tujuan Pedoman
Sasaran PEdoman
Ruang Lingkup Pedoman
Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi /Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/ panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/ isi pedoman/ panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/

~ 48 ~
panduan minimal yang harus ada di UPTD Puskesmas Gunungbitung berbentuk softcopy
maupun hardcopy..
J. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh UPTD
Puskesmas Gunungbitung. Program/ kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana,
Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjudulan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota masing-masing sedangkan untuk UPTD Puskesmas Gunungbitung
menggunakan contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
upaya/ kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun, sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/ kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga teracpainya tujuan Program/ kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

~ 49 ~
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebegai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Spesific: sasaran harus menggambarkan hal spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Aggressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi complain masyarakat terhadap pelayanan
sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relative pendek,
mulai dari ebebrapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada program/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran perantara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam berbentuk bagan Gancat.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap beberapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ Kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam

~ 50 ~
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatataan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ Kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi
dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya renana pembiayaaan dan anggaran.
d)

~ 51 ~
BAB IV
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Gunungbitung harus ditetapkan

oleh Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
UPTD Puskesmas Gunungbitung.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1) Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self assessment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di UPTD
Puskesmas Gunungbitung. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen
tersebut masih efektif atau tidak.
2) Penyusunan Dokumen
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas dan penanggung jawab UKM dan
UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim UPTD
Puskesmas Gunungbitung dengan mekanisme sebagai berikut :
1. Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi,
2. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan dokumen
adalah :
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi / tumpang tindih dokumen antar unit.
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung.
3) Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung.
4) Sosialisasi Dokumen

~ 52 ~
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5) Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/
Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendalian Dokumen.
Petugas tersebut bertanggungjawab atas :
a. Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengandalian dokumen, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor.
2) Puskesmas membuat kebijakan dalam pemberian nomor sesuai dengan tata
naskah yang dijadikan pedoman
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah yang sudah ada di UPTD
Puskesmas gunungbitung, seperti dibawah ini :
o Surat Keputusan/Kebijakan : [WW/XX/YY/ZZZZ]
1. WW = Nomor Urut Surat Keputusan/Kebijakan
2. XX = SK
3. YY = PKM_GBT
4. ZZZZ = Tahun Terbit
o Standar Operasional Prosedur : [WW/XX/YY/ZZZZ]
1. WW = Nomor Urut Standar Operasional Prosedur
2. XX = SOP
3. YY = PKM_GBT
4. ZZZZ = Tahun Terbit
b. Pencatatan dokumen ada di admen sebagai pengendalian dokumen.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk digandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel pengendali :
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas Gunungbitung
sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi dokumen harus harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
~ 53 ~
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan yaitu setiap
5 tahun sekali.
6) Tata Cara penyimpanan dokumen
a) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau Bagian Tata Usaha
atau di Pokja Admen UPTD Puskesmas Gunungbitung sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam pedoman/ tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b) Dokumen fotokopy (Terkendali) disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di UPTD Puskesmas Gunungbitung.
c) Dokumen di unit Dokumen di unit upaya Puskesmas Gunungbitung harus diletakkan
di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7) Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi UPTD Puskesmas
Gunungbitung dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ Pokja dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.
8) Revisi atau Perubahan Dokumen

~ 54 ~
Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang
berwenang. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan. Isi revisi
atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen

~ 55 ~
BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya pedoman tata naskah adalah salah satu alat dalam rangka tertib
administrasi dan penyeragaman bentuk naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Gunungbitung
untuk penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program
lainnya, selain itu diperlukan pula komitmen Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung, juga
diperlukan staf dalam hal tertib administrasi dan penyeragaman bentuk tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Pedoman Tata Naskah ini diharapkan dapat membantu
UPTD Puskesmas Gunungbitung dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen – dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
1. FORMAT RENCANA 5 (LIMA) TAHUNAN
No Upaya Tujuan Indikator Cara Thn Thn Thn Thn Thn Rincian Kebutuhan
Kesehatan Kinerja Perhitungan 1 2 3 4 5 Kegiatan Anggaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
1. Kolom (1) Menerangkan Nomor dan Urutan.
2. Kolom (2) Menerangkan Upaya Kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas.
3. Kolom (3) Menerangkan Tujuan dari setiap upaya kesehatan.
4. Kolom (4) Menerangkan indikator pencapaian upaya kesehatan.

~ 56 ~
5. Kolom (5) Menerangkan cara perhitungan masing-masing target indikator

kinerja yang telah ditetapkan.
6. Kolom (6) Menerangkan target pencapaian setiap indikator kinerja yang telah
ditetapkan.
ditetapkan.
ditetapkan.
ditetapkan.
10. Kolom (10) Menerangkan target pencapaian setiap indikator kinerja yang
telah ditetapkan
11. Kolom (11) Menerangkan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
12. Kolom (12) Menerangkan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
2. FORMAT RUK
No Upaya Kegiat Tujuan Sasa Target Pngg Keb Mitr Wak Keb Indikator Sumber
Kesehatan an ran Sasaran Jaw utuh a tu Anggar Kinerja Pembiay
ab an Kerj Pela an aan
Smb a ksan
r aan
Daya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

~ 57 ~
Keterangan :
2. Kolom (2) Menerangkan Upaya Kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas
ditetapkan.
4. Kolom (4) Menerangkan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (5) Menerangkan jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang
akan dicakup dalam kegiatan.
6. Kolom (6) Menerangkan jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indicator kinerja, dan pencapaian
terdahulu.
7. Kolom (7) Menerangkan Penanggungjawab kegiatan kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (8) Menerangkan sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat
melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material,
Machine).
9. Kolom (9) Menerangkan unit lintas sector yang harus terlibat untuk
mendukung pelaksanaan kegiatan.
10. Kolom (10) Menerangkan periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
11. Kolom (11) Menerangkan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
12. Kolom (12) Menerangkan indicator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan
kegiatan tersebut.
13. Kolom (13) Menerangkan Sumber Pembiayaan dapat berasal dari
pemerintah, swasta, JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang
sah.
3. FORMAT RPK TAHUNAN

No Upaya Kegiat Tujuan Sasa Target Pngg Volu Jadwal Rincian Lokasi Biaya
Kesehatan an ran Sasaran Jaw me Pelaksan Pelaksan
ab Kegi aan aan
atan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

~ 58 ~
Keterangan :
2. Kolom (2) Menerangkan Upaya Kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas.
ditetapkan.
terdahulu.
8. Kolom (8) Menerangkan jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
9. Kolom (9) Menerangkan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
10. Kolom (10) Menerangkan rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang
disesuaikan dengan jadwal kegiatan
11. Kolom (11) Menerangkan lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (12) Menerangkan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
kegiatan yang telah dirumuskan.
4. FORMAT RPK BULANAN

5. Kegiat Tujuan Sasa Target Pngg Volu Jadwal Rincian Lokasi Biaya
No an ran Sasaran Jaw me Pelaksan Pelaksan
ab Kegi aan aan

~ 59 ~
atan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Keterangan :
yang ada pada RPK Puskesmas.
terdahulu.
7. Kolom (7) Menerangkan jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
8. Kolom (8) Menerangkan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
9. Kolom (9) Menerangkan rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya
dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
10. Kolom (10) Menerangkan lokasi pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (11) Menerangkan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
kegiatan yang telah dirumuskan.

~ 60 ~
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Asas
E. Ruang Lingkup
BAB II
JENIS DAN FORMAT TATA NASKAH
A. Naskah Dinas Arahan
1. Naskah Dinas Pengaturan
a. Peraturan
b. Intruksi
c. SOP

~ 61 ~
d. Surat Edaran
2. Naskah Dinas Penetapan (keputusan)
a. Keputusan
b. SK
3. Naskah Dinas Penugasan
a. Surat Perintah
b. Surat Tugas
B. Naskah Dinas Korespondensi
1. Naskah Dinas Internal
a. Nota Dinas
b. Disposisi
2. Naskah Dinas Internal
a. Surat Dinas
b. Surat Undangan
C. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Perjanjian (MOU)
a. Internal (karyawan)
b. Eksternal (Pihak ketiga)
2. Surat Kuasa
3. Berita Acara
a. Pemeriksaan Kas
b. Serah Terima
4. Surat Keterangan
a. Sehat Sakit
b. Kematian
c. dll
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
D. Laporan
1. Notulen

~ 62 ~
2. Dokumentasi Kegiatan
BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH
A. Prinsip
B. Prosedur
 Penyusunan Konsep
 Pengetikan :
1. Bentuk naskah dinas
2. Ukuran dan jenis kertas :
 Ukuran
 Jenis Kertas
3. Bentuk hurup (fonts)
4. Ruang Tepi (margin)
5. Warna Tinta
6. Penomoran Naskah
7. Penulisan Alamat Surat
8. Amplop
9. Nomor Halaman
C. Cap/ Stempel
 Jenis
 Warna
 Bentuk ukuran, hurup dan isi tulisan
D.
BAB IV

2.3.11.a - 2 Lampiran TATA NASKAH (YA)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.3.11.a - 2 Lampiran TATA NASKAH (YA)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

~1~

B. Maksud dan Tujuan

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

A. Naskah Dinas Arahan

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam........................................................................;

3. Peraturan Presiden ..................................................;

4. Peraturan Menteri Kesehatan/setarap .....................;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

Batang Tubuh Diktum NAMA KEPALA UPTD PUSKESMAS

LAMPIRA : KEPUTUSAN KEPALA

Penandatanganan KEPALA UPTD

2. Standar Operasional Prosedur (SOP)

f. Petunjuk pelaksanaan secara tekhnis, disingkat Juknis,

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

5. Prosedur/ 1. Alat dan Bahan

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

e) Prosedur/ Langkah – langkah

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

g) Hal – hal yang perlu diperhatikan

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Yang bertanda tangan dibawah ini

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

B. Naskah Dinas Korespondensi

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

FORMAT SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Nomor : ......................... Tanggal, Bulan dan Tahun

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

C. Naskah Dinas Khusus

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Yang bertanda tangan dibawah ini

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

Demikian surat izin ini di buat untuk dilaksanakan.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

Sehubungan dengan ada sesuatu hal yang harus segera diselesaikan

Demikian panggilan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

Kepala UPTD Puskesmas

Tembusan disampaikan kepada:

Surat Panggilan II sama dengan Surat Panggilan I (jelas) :

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Sehubungan dengan Saudara tidak memenuhi Janji/pernyataan yang

Tembusan disampaikan kepada:

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

NO PERIHAL BANYAKNYA KETERANGAN

Kepala UPTD Puskesmas Gunungbitung

Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas Gunungbitung @2019

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR