PEDOMAN TATA

NASKAH

PUSKESMAS LASI
 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS LASI
NOMOR 01 TAHUN 2020
TENTANG TATA NASKAH
PUSKESMAS LASI

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi diperlukan dalam mendukung
tugas dan fungsi kegiatan. Salah satu komponen paling penting dalam ketatalaksanaan
Puskesmas Lasi adalah administrasi umum.
Dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi sebagaisalah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar dalam naskah
Keterpaduan dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tertulis dalam penyelenggaraan tugas Puskesmas Lasi
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Dokumen di
lingkungan Puskesmas Lasi

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Puskesmas Lasi;
2. Tujuan
Pedoman Umum Dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi beryujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tertulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Puskesmas Lasi.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian,bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan
dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata usaha dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tertulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang efektif fan efisien.

D. ASAS
1. Asas efisien dan efektif, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan lembar naskah dinas spesifikaasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar;

2. Asas pembakuan, dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telahdibakukan;

3. Asas akuntabilitas, yaitu penyelenggaraan dokumen harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan
dokumentasi;
4. Asas keterkaitan, yaitu dokumen diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem;
5. Asas kecepatan dan ketepatan, yaitu dokumen diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran;
6. Asas keamanan, yaitu penyelenggaraan dokumen harus aman secara fisik
dansubstansi.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 2

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman umum dokumen di lingkungan Puskesmas Lasi meliputi
pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip, dan prosedur penyusunan
termasuk penggunaan lambang Kabupaten, logo, cap dinas dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah dinas.

F. PENGERTIAN
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi dokumen
dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran maupun pedoman.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
3. Kode klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem Tata
kearsipan Puskesmas Lasi.
4. Komunikasi internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan Kepala Puskesmas dan Staff Puskesmas Lasi secara vertikal dan
horozontal.
5. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Puskesmas Lasi
6. Komunikasi eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh Puskesmas Lasi dengan pihak lain di luar lingkungan
Puskesmas Lasi.
7. Kewenangan penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada Kepala Puskesmas untuk menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
8. Lambang Kabupaten adalah simbol Kabupaten yang dituangkan dalam gambar Tali
Tigo Sapilin berwarna merah.
9. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas Puskesmas.
10. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat aslisebagai bukti,
penguat tambahan tentang apa yang dinyatakan di dalam surat.
11. Dokumen dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik penyusunan ,
kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang jumlahnya
sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang perlu untuk
mengetahui isi surat dan disebut dalam naksah asli sebagai tembusan
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh staff
atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa dan
disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang menanndatangani surat
tersebut.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 3

 BAB II
JENIS DAN FORMAT DOKUMEN

Jenis Dokumen Puskesmas terdiri dari Naskah Dinas ( naskah dinas arahan, naskah dinas
korespondensi, naskah dinas khusus, dan laporan) dan Dokumen lainnya (Manual Mutu ,
Rencana Lima Tahunan, Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan , Pedoman/
Panduan , dan Kerangka Acuan, Penilaian Kinerja).

A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan
tugas dan kegiatan setiap lembaga yang berupa produk hukum yang bersifat penetapan
dan penugasan.

1. Naskah Dinas Penetapan ( Keputusan)

a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan,
tidak mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan yang digunakan untuk:
1) Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal/keanggotaan/ material /
peristiwa;
2) Menetapkan/ mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan / tim; dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang penetapan dan penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan adalah
Kepala Puskesmas yang menerima pendelegasian.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
(a) Kop naskah dinas yang terdiri dari lambang kabupaten , lambang
puskesmas , nama puskesmas dan alamat lengkap puskesmas disertai
nomor telepon dan alamat email puskesmas;
(b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
(c) Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(e) Judul Keputusan ditulus dengan huruf kapital secara simetris;
(f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan ditulis dengan huruf
kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma (,).
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
(a) Kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat alasan /tujuan
/kepentingan/pertimbangan/ tentang perlu ditetapkannya Keputusan; dan
(b) Kata Mengingat , yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-
undangan sebagai dasar hukum pengeluaran keputusan.
3) Diktum
(a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan ditulis dengan huruf kapital dan
diikuti dengan kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital;
(b) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
menetapkan,yang ditulis dengan huruf kapital;
(c) Untuk keperluan tertentu , Keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan
petikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4) Batang Tubuh
Keputusan diuraikan dengan bilangan / diktum kesatu, kedua, ketiga dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 4

 5) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
(a) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
(c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan
(d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan ditulis dengan
huruf kapital tanpa mencantumkan gelar dan NIP.
d. Ukuran huruf
1) Nama Dinas Kesehatan kabupaten Agam ditulis dengan jenis huruf Arial, bold
dengan ukuran huruf 16;
2) Nama Puskesmas Lasi ditulis dengan jenis huruf Arial , bold dengan ukuran
huruf 22;
3) Alamat Puskesmas dan email ditulis dengan jenis huruf Arial ukuran huruf 9;
4) Ukuran logo kabupaten dan puskesmas menyesuaikan;
5) Untuk tulisan isi menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 11.
e. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan di distribusikan kepada yang berkepentingan.
f. Hal yang perlu diperhatikan
1) Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagi arsip;
2) Penomoran Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip Puskesmas
3) Penulisan Lampiran pada bagian atas kanan

Contoh format Surat Keputusan

Tata Naskah Puskesmas Lasi 5

Contoh Lampiran:

LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LASI
NOMOR .........TAHUN ............
TENTANG.......................................

2. Naskah Dinas Pengaturan

Naskah dinas yang bersifat pengaturan yaitu Standar Operasional Prosedur.
1) Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi
bagaimana, kapan, dimana, dan oleh siapa harus dilakukan.
2) Format SOP mengacu pada Permenpan No. 35/2012
Format SOP adalah sebagai berikut

JUDUL SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka.Pusk
Puskesmas Lasi
NIP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah
-langkah
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

10. Rekaman historis diberlakukan
perubahan

3) Petujuk Pengisian SOP

(a) Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Agam,dan
lambangPuskesmas.
(b) Kotak Kop/Heading
a. Heading hanya dicetak halaman pertama.
b. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 6

 c. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Puskesmas, dibuat sistematis agar adakeseragaman.
d. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
e. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
f. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
g. Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
(c) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ......”
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
1. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
2. Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
3. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

4. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Tata Naskah Puskesmas Lasi 7

 4) Syarat penyusunan SOP:
(a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
(b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
(c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
(d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
(e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
(f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 8

N TIDAK
LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
O BERLAKU
1 5) Daftar Tilik
2
3
JUDUL DAFTAR TILIK
4
5 No. Dokumen :
6 No. Revisi :
DT SOP
JUMLAH Tanggal Terbit :
COMPLIANCE RATE (CR) Halaman :
Nama Ka.Pusk
Puskesmas Lasi
NIP
UNIT : ……………………………………
NAMA PETUGAS : ……………………………………
TANGGAL PELAKSANAAN : ……………………………………

LASI,………………………
PELAKSANA / AUDITOR

………………….
NIP

6) Ukuran Huruf
(a) Penulisan nama Puskesmas di sebelah kiri dengan ukuran huruf 11;
(b) Penulisan Judul SOP/ Daftar Tilik di bold dengan ukuran huruf 14;
(c) Penulisan Merk SOP /DT SOP ditulis bold dengan ukuran huruf 12;
(d) Penulisan nomor dokumen sampai halaman dengan ukuran huruf 10;
(e) Penulisan nama lengkap Kepala Puskesmas beserta NIP dengan ukuran huruf
11;
(f) Penulisan isi SOP dengan ukuran huruf 11;
(g) Penulisan isi Diagram Alir dengan ukuran huruf 8;
(h) Untuk Daftar Tilik penulisan sama dengan SOP.

3. Naskah Dinas Penugasan

a. Surat Perintah
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh Kepala Puskesmas kepada
bawahan yang diberi tugas, yang memuat apa yang harus dilakukan.Surat
perintah digunakan untuk penunjukkan sebagai pejabat pelaksana tugas maupun
pelaksana harian.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3) Susunan
(a) Kepala
Bagian Kepala Surat Perintah terdiri dari :

Tata Naskah Puskesmas Lasi 9

 (1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang kabupaten, lambang puskesmas,
nama instansi,alamat dan email;
(2) Kata surat perintah ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
(3) Nomor, berada di bawah tulisan Surat Perintah.
(b) Batang Tubuh
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan / atau dasar; pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya Surat Perintah; dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya Surat Perintah
(2) Diktum dimulai dengan kata memberi perintah, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris,diikuti kata kepada di tepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang medapat tugas. Di bawah kata kepada
ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
(c) Kaki
Bagian kaki Surat Perintah terdiri dari:
(1) Tanggal Surat Perintah;
(2) Nama jabatan kepala Puskesmas Lasi , ditulis dengan huruf awal kapital
pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan Kepala Puskesmas yang menugasi;
(4) Nama Lengkap Kepala Puskesmas yang menandatangani surat tugas,
ditulis dengan uruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan
mencantumkan NIP; dan
(5) Cap dinas
4) Distribusi dan Tembusan
(a) Surat Perintah diberikan kepada yang mendapatkan tugas
(b) Tembusan surat perintah disampaikan kepada unit kerja/ satuan kerja yang
terkait.
5) Hal yang perlu diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar
b) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan
c) Penomoran Surat Perintah Tugas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip di
lingkungan Puskesmas Lasi.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 10

Contoh format Surat Perintah Tugas:

b. Surat Tugas
1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh Kepala Puskesmas kepada
bawahan yang diberi tugas, yang memuat apa yang harus dilakukan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. Apabila Kepala
Puskesmas lokasinya terletak jauh, maka dapat menggunakan atas nama Kepala
Puskesmas.
Contoh :
a.n Kepala Puskesmas Lasi
Kasubag Tata Usaha

(Nama Lengkap)
NIP……………..

3) Susunan
(a) Kepala
Bagian Kepala Surat Tugas terdiri dari :

Tata Naskah Puskesmas Lasi 11

 (1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang kabupaten, lambang puskesmas,
nama instansi,alamat dan email;
(2) Kata surat perintah tugas ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
dan
(3) Nomor, berada di bawah tulisan surat perintah tugas.
(b) Batang Tubuh
(1) Alinea pembuka meliputi pertimbangan dan/ atau dasar : pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah tugas;
(2) Isi dari memberikan tugas kepada diletakkan menjorok ke dalam
(nama,NIP, pangkat, dan jabatan pegawai yang mendapat tugas);
(3) Kata untuk, disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan, dan
mencantumkan ketentuan tidak / melakukan rekam kehadiran datang
dan/ atau pulang
(c) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
(1) Tanggal Surat Tugas;
(2) Nama jabatan kepala Puskesmas Lasi , ditulis dengan huruf awal kapital
pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan Kepala Puskesmas yang menugasi;
(4) Nama Lengkap Kepala Puskesmas yang menandatangani surat tugas,
ditulis dengan uruf awal kapital pada setiapmawal unsurnya dan
mencantumkan NIP; dan
(5) Cap dinas
4) Distribusi dan Tembusan
(a) Surat Tugas diberikan kepada yang mendapatkan tugas untuk diserahkan
kepada penyelenggara kegiatan; dan
(b) Arsip surat perintah tugas disimpan di Tata Usaha
5) Ukuran huruf
a) Nama Dinas Kesehatan kabupaten Agam ditulis dengan jenis huruf Arial ,
bold dengan ukuran huruf 16;
b) Nama Puskesmas lasi ditulis dengan jenis huruf Arial , bold dengan ukuran
huruf 22;
c) Alamat Puskesmas dan email ditulis dengan jenis huruf Arial ukuran huruf 9;
d) Tulisan Surat Perintah Tugas di bold dengan ukuran 18;
e) Nomor surat di bold dengan ukuran 11;
f) Isi surat dan seterusnya dengan ukuran 11;
g) Nama Kepala Puskesmas di bold (kecuali NIP) dengan setiap huruf awalan
nama menggunakan huruf kapital.

6) Hal yang perlu diperhatikan

a) Jika tugas merupakan kolektif , daftar pegawai yang ditugasi dibuat kolom
urut, nama,NIP, pangkat, jabatan dan keterangan;
b) Surat Tugas tidak berlaku setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan;
c) Apabila pegawai yang diberi tugas belum membuat surat tugas dapat diganti
dengan surat keterangan; dan
d) Penomoran Surat Tugas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip di lingkungan
Puskesmas Lasi.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 12

 Contoh format Surat Tugas:

Tata Naskah Puskesmas Lasi 13

Tata Naskah Puskesmas Lasi 14
B. Naskah Dinas Korespondensi

1. Naskah Dinas Korespondensi Internal

a. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut/ tanggapan terhadap surat
masuk, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada suratnya.Ketika
didisposisi- kan, lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan surat masuk.

Contoh format disposisi :

L E M BAR D I S P O S I SI
PUSKESMAS LASI

Surat dari : Diterima Tgl :

No.Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Rahasia
Sangatsegera Segera

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
……………………………

Catatan:

Nama Jabatan
Paraf dan tanggal

Nama Pejabat

Tata Naskah Puskesmas Lasi 15

 b. Surat Perintah Perjalanan Dinas
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas

Contoh halaman belakang

Tata Naskah Puskesmas Lasi 16

 2. Naskah Surat Dinas Korespondensi Eksternal
a. Surat Dinas
Jenis naskah surat dinas korespondensi eksternal hanya ada satu macam yaitu Surat
Dinas
1) Pengertian
Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan,penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya di
luar puskesmas.
2) Wewenang
Surat Dinas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Dinas terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang pemerintah daerah dan logo
Puskesmas;
(2) Nomor, lampiran, dan perihal yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
(3) Tempat dicantumkan dengan tanggal pembuatan surat,diketik di sebelah
kanan atas sejajar / sebaris dengan nomor;
(4) Kata Yth. ditulis di bawah perihal, diikuti dengan nama atau jabatan yang
dikirimi surat; dan
(5) Alamat surat yang ditulis di bawah Yth.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi dan penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri
dari :
(1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital diakhiri tanda baca koma;
(2) Tanda tangan pejabat;
(3) Nama lengkap, pejabat / penandatangan, ditulis dengan huruf awal kapital
dan mencantumkan NIP;
(4) Cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
(5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
d) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak secara cepat dan
tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat dinas diikuti dengan
tindakan pengendalian.
e) Ukuran huruf
(1) Nama Dinas Kesehatan kabupaten Agam ditulis dengan jenis huruf Arial ,
bold dengan ukuran huruf 16;
(2) Nama Phuskesmas lasi ditulis dengan jenis huruf Arial , bold dengan
ukuran huruf 22;
(3) Alamat Puskesmas dan email ditulis dengan jenis huruf Arialukuran huruf
9;
(4) Isi lainnya ditulis dengan ukuran huruf 11; dan
(5) Nama pejabat yang menandatangani ditulis bold ( kecuali NIP) dengan
awalan kata menggunakan huruf kapital.
f) Hal yang perlu diperhatikan
(1) Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
(2) Jika surat dinas diserta lampiran, pada kolomlampiran
dicantumkanjumlahnya;
(3) Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang
menyertainya;

Tata Naskah Puskesmas Lasi 17

 (4) Perihal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca;
(5) Penomoran surat dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip.

Contoh Surat Dinas:

b. Surat Undangan
1) Pengertian
Surat udangan adalah naskah dinas eksternaal yang memuat udangan
kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat tujuan unruk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
2) Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang pemerintah daerah dan logo
Puskesmas;
(2) Nomor, lampiran, dan perihal yang diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
(3) Tempat dicantumkan dengan tanggal pembuatan surat,diketik di
sebelah kanan atas sejajar / sebaris dengan nomor; dan
(4) Kata Yth. ditulis di bawah perihal, diikuti dengan nama atau jabatan
yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).

Tata Naskah Puskesmas Lasi 18

 b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat udangan terdiri dari :
(1) Alinea pembuka ;
(2) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan acara;
dan
(3) Alinea penutup
c. Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan huruf
kapital,tanda tangan dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
d. Ukuran huruf
(1) Nama Dinas Kesehatan kabupaten Agam ditulis dengan jenis huruf
Arial , bold dengan ukuran huruf 16;
(2) Nama Puskesmas lasi ditulis dengan jenis huruf Arial , bold dengan
ukuran huruf 22;
(3) Alamat Puskesmas dan email ditulis dengan jenis huruf Arial ukuran
huruf 9;
(4) Isi lainnya ditulis dengan ukuran huruf 11; dan
(5) Nama pejabat yang menandatangani ditulis bold ( kecuali NIP)
dengan awalan kata menggunakan huruf kapital.
e. Hal yang perlu diperhatikan
(1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas, bedanya
adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat
ditulis pada lampiran;
(2) Surat undangan yang membutuhkan kerjasama, ditulis turut
mengundang pada bagian kiri sejajar dengan pejabat yang
mengundang berserta nama lengkap;
(3) Penomoran surat dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip.

Contoh surat undangan:

Tata Naskah Puskesmas Lasi 19

C. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
sesuatu hal yang mengikat
b. Wewenang penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antar instansi dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala terdiri dari
(a) Judul Perjanjian;
(b) Nomor; dan
(c) Tentang isi perjanjian
2. Batang Tubuh
Bagian Batang Tubuh perjanjian kerja sama memuat materi perjanjian,
antara lain Maksud dan Tujuan kerja sama, ruang lingkup kerja sama,
pelaksanaan perjanjian, hak dan kewajiban, jangka waktu kerja sama,
kerahasiaan kerja sama, sanksi, penyelesaian perselisihan, force majeure, dan
lain-lain yang menjadi kesepakatan para pihak.
3. Kaki
Bagian kaki perjanjian kerjasama terdiri dari nama penandatangan para pihak
yang mengadakan perjanjian, dibubuhi materai dan cap sesuai peraturan
perundang-undangan.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 20

 4. Ukuran huruf
(a) Semua huruf berukuran 11;
(b) Semua judul perjanjian ditulis dengan huruf kapital dan bold; dan
(c) Semua judul pasal ditulis dengan huruf kapital dan bold.
d. Hal yang perlu diperhatikan
1. Penomoran surat dinas mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip.
2. Perjanjian kerjasama di luar kecamatan dan keterkaitan dengan
kepegawaian diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Agam.

Contoh surat perjanjian

2. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal,
peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop naskah dinas , berisi lambang kabupaten, logo Puskesmas, nama Instansi
dan alamat serta email;
b) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris; dan
c) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara
simetris.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 21

 2. Batang Tubuh
Bagian Batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan
mengenai sesuatu hal, peristiwa atau tentang seseorang yang diterangkan,
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,tanggal,bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang memuat surat keterangan
tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
d. Ukuran huruf
Ukuran huruf untuk Surat Keterangan seperti Naskah dinas lainnya
e. Hal yang harus diperhatikan
Penomoran surat keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip.
Contoh surat keterangan:

D. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan
suatu kegiatan/ kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat / staf yang diberi tugas.
Laporan ditandatangani oleh pejabat /staf yang diserahi tugas.
3. Susunan
a. Kepala
1) Kop laporan berisi kop naskah dinas seperti biasa;
2) Bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari:

Tata Naskah Puskesmas Lasi 22

 1) Nama penugasanyang memuat yang memberi tugas dan nomor penugasan;
2) Nama petugas yang melaksanakan perjalanan;
3) Tujuan perjalanan, tanggal dilaksanakannya kegiatan;
4) Maksud dilaksanakannya kegiatan/perjalanan;
5) Hasil kunjungan/ kegiatan yang berisikan jumlah sasaran dari kegiatan yang
dilaksanakan, proses pelaksanaan kegiatan, hasil kegiatan dan masalah yang
dihadapi dari pelaksanaan kegiatan tersebut.
c. Kaki
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan , tanda tangan dan nama petugas
yang membuat laporan dimulai dengan huruf awal kapital ditulis pada bagian
kanan.
2) Diketahui oleh Kepala Puskesmas dimulai dengan huruf kapital ditulis dibagian
kiri.

Contoh format laporan:

Tata Naskah Puskesmas Lasi 23

 Contoh Notulen Rapat

Contoh daftar hadir

Tata Naskah Puskesmas Lasi 24

 E. Dokumen Lain yang ada di Puskesmas

1. Manual Mutu

a. Pengertian
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun keluar tentang system manajemen mutu.Manual mutu disusun,
ditetapkan,dan dipeliharaolehorganisasi.
b. Sistematika Penulisan
Kata Pengantar

I. Pendahuluan
A. Latarbelakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (ProsesBisnis)
B. RuangLingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum danacuan
E. Istilah dandefinisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
PencapaianSasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat,akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP)

Tata Naskah Puskesmas Lasi 25

 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran,analisis,dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan danpengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
(spesiemen, rekam medis,dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko

Tata Naskah Puskesmas Lasi 26

 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

Penulisan manual mutu tidak menggunakan Kop Naskah Dinas

2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Rencana Lima Tahunan harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

Sistematika penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas sebagai berikut:

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai olehPuskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah

Tata Naskah Puskesmas Lasi 27

 B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan PelengkapDokumen

Bab III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan
jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaiankinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya:pelatihan,pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop,dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya:pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan,dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII.Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.

Dalam penulisan Rencana Lima Tahunan tidak menggunakan Kop Naskah Dinas

Tata Naskah Puskesmas Lasi 28

 3. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan

rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah
serta sumber dana lain
Penyusunan PTP mengacu Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI No 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas. PTP melampirkan RPK dan RUK
yang disusun tahun mendatang (H+1).

4. Pedoman / Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Memerhatikan format baku sistematika pedoman panduan
6. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta
dalam elemen penilaian. Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap
harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi
FKTP atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
Sistematika Pedoman/ Panduan sebagai berikut:

a. Format Pedoman Pengorganisasian UnitKerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan
Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

Tata Naskah Puskesmas Lasi 29

 c. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

5. Kerangka Acuan
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 30

 Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif,
yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang
sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna
untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan
dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
8. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis
di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepadasiapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.

6. Penilaian Kinerja
Penyusunan Penilaian Kinerjaa Puskesmas mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesi Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas. Dalam Penulisan Penilaian Kinerja tidak menggunakan Kop Naskah
Dinas.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 31

 BAB III

PENYUSUNAN NASKAH DINAS

1. Ukuran dan Jenis Kertas

a. Ukuran
Untuk keseragaman Dokumen dinas, ukuran kertas yang digunakan sebagai berikut
1) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran 215 x 330 mm ;
2) Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas F4 berukuran 215 x 330 mm ;
3) Naskah dinas khusus menggunakan kertas F4 berukuran 215 x 330 mm ;
4) Laporan menggunakan kertas F4 berukuran 215 x 330 mm.
b. Jenis kertas
1) Jenis kertas yang digunakan adalah kertas HVS putih 70 gram;
c. Bentuk huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas menggunakan huruf Arial.
d. Spasi
Ukuran spasi yang digunakan 1,15 untuk semua jenis naskah dinas.
e. Ruang Tepi ( Margin)
Ukuran yang digunakan yaitu
1) Ruang tepi atas : 2,5 cm
2) Ruang tepi bawah : 5 cm
3) Ruang tepi kiri : 3 cm
4) Ruang tepi kanan : 2 cm

2. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir terlebih dahulu diperiksa dan diparaf oleh Kasubag Tata Usaha , dengan
membubuhkan paraf pada lembar pertama naskah dinas.

3. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam,sedangkan untuk tanda
tangan Kepala Puskesmas dan paraf Kasubag Tata Usaha menggunakan tinta warna biru
tua.

4. Penomoran
Kode klasifikasi penomoran surat sesuai dengan tempat keluarnya surat yaitu:
a. Surat / Naskah yang bersifat umum
(Nomor surat) / TU-Umum/Pkm-Lasi/(bulan dibuatnya surat)/(tahun dibuatnya surat)
b. Surat / Naskah yang bersifat kepegawaian
(Nomor surat) / TU-Kepeg/Pkm-Lasi/(bulan dibuatnys surat)/(tahun dibuatnya surat)
c. Surat / Naskah bagian Kesmas ( KIA-KB, Gizi,Promkes,Kesling,K3 dan olahraga)
(Nomor surat) /Yankes/Pkm-Lasi/(bulan dibuatnys surat)/(tahun dibuatnya surat)
d. Surat / Naskah bagian P2P ( Surveilans,imunisasi,program-program penyakit menular
serta tidak menular)
(Nomor surat) / P2P/Pkm-Lasi/(bulan dibuatnys surat)/(tahun dibuatnya surat)
e. Surat / Naskah bagian Perencanaan ( Kefarmasian,Sarana dan Peralatan kesehatan)
(Nomor surat) / PRCN/Pkm-Lasi/(bulan dibuatnya surat)/(tahun dibuatnya surat)
f. Penomoran SK
Nomor .............. Tahun ..........
g. Penomoran SOP
(Nomor urut SOP)/SOP/(bulan)/(tahun)
h. Penomoran Surat Tugas
a. (Nomor surat)/ST/Pkm-lasi/(bulan)/(tahun)
b. (Nomor surat)/ST-Perj /Pkm-lasi/(bulan)/(tahun)

5. Penggunaan Cap Dinas

Tata Naskah Puskesmas Lasi 32

 a. Warna
Cap dinas berwarna ungu
b. Bentuk
Cap dinas berbentuk bulat
c. Penggunaan
Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah dinas dan
mengenai tanda tangan pejabat yang berwenang.
d. Ukuran cap dinas dan isi cap dinas
1) Ukuran stempel Puskesmas Lasi meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar I stempel adalah 3.6 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran luar II stempel adalah 3.4 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,4 cm;
d. Jarak antara lingkaran luar I dengan lingkaran dalam stempel 5 mm;
e. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1cm.

1 cm2,4cm 3,4 cm 3,6 cm

2) Isi Cap dinas

Cap/Stempel puskesmas berisi kata Dinas Kesehatan, Puskesmas Lasi Kec.

Candung , dan Kab. Agam dengan pembatas tanda bintang.

Contoh stempel puskesmas lasi

6. Amplop
a. Warna amplop coklat 80 gram;
b. Ukuran amplop 28 cm dan lebar 14cm.

DINAS KESEHATAN KAB. AGAM

PUSKESMAS LASI
Jl. Pauah Lasi Mudo Kecamatan Canduang Kabupaten Agam
Telp. 0752-426122. e-mail: puskesmaslasi@gmail.com Pos.26191

Kepada Yth:
........................................
........................................
........................................
di. ...................................

Tata Naskah Puskesmas Lasi 33

7. Ketentuan Jarak Spasi
Dalam penentuan jarak spasi , hendaknya diperhatikan aspek keserasian, estetika,
banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
a. Jarak antara judul dengan isi adalah 2 spasi
b. Jika judul lebih dari satu baris maka jarak antara baris pertama dan kedua adalah 1
(satu) spasi.
c. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.

8. Tembusan
Tembusan surat dicantumkan pada bagian kiri bawah, menunjukkan bahwa pihak tersebut
perlu mengetahui isi surat tersebut.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 34

Tata Naskah Puskesmas Lasi 35
 BAB IV

KEWENANGAN PENANDATANGANAN

A. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas

Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah dinas yang bersifat
keputusan yaitu Kepala Puskesmas Lasi.
B. Garis kewenangan dan panandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatangan naskah dinas adalah Atas nama (a.n).
Atas nama digunakan jika dipenuhi persyaratan yaitu adanya pelimpahan wewenang dari
Kepala Puskesmas secara tertulis dalam surat kuasa, keputusan, mandat, instruksi atau
disposisi.

Tata Naskah Puskesmas Lasi 36

 BAB V
PENUTUP
Pedoman penyusunan dokumen Puskesmas Lasi agar dapat dilakukan sebagai acuan
dalam melakukan kegiatan administrasi di lingkungan Puskesmas Lasi.

KEPALA PUSKESMAS,

RITA OKTAVIA

Tata Naskah Puskesmas Lasi 37