LAMPIRAN

Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Tanjungsari Blitar

Nomor : 002/SK/DIR/VIII/2017
Tentang : Pedoman Umum Tata Naskah di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Tanjungsari Blitar

BAB I
PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari Blitar diperlukan dalam mendukung tugas pokok
dan fungsi Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit
Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
Tata Naskah di Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari
Blitar sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari Blitar sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum
Tata Naskah di Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar.

1
B.MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari Blitar.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari Blitar bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar.

C.SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran
dalam penyelenggaraan tata naskah di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Tanjungsari Blitar;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi
tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar yang efisien dan efektif.

D.ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk

2
 yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah,
dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan
keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum
lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan
kerja atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat
diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi)
mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada
yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar meliputi pengaturan
tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.

3
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis
(naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam
komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan
administrasi yang meliputi tata naskah (tata persuratan,
distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam
penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian
informasi yang dilakukan oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari dengan pihak lain di luar Rumah Sakit Ibu dan
Anak Tanjungsari Blitar.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak
dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk
menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi
informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas
instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk
gambar atau tulisan.

4
 BAB II
PENYUSUNAN NASKAH

A. PRINSIP
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan
materi;
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan,
pengetikan, isi, struktur, dan kaidah bahasa;
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah
dinas adalah fakta yang benar;
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa
Indonesia yang formal, efektif, singkat, dan lengkap;
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus
runtut dalam penuangan gagasan ke dalam naskah dinas
dan dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan
sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah dinas;
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah
yang disusun harus mengikuti aturan yang berlaku.

B. PROSEDUR PENGETIKAN
1. Ukuran dan jenis kertas
a. Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas
yang digunakan A4 (210 x 297 mm)
b. Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih
(70 gram)
2. Bentuk Huruf (Fonts)
Setiap tulisan naskah dinas pengetikannya menggunakan
komputer, dan bentuk huruf Bookman Old Style ukuran
12 dan spasi 1,5, termasuk naskah dinas pembentukan

5
 peraturan (Peraturan Direktur, Keputusan Direktur,
Instruksi Direktur, Surat Edaran Direktur dan Perjanjian)
juga menggunakan bentuk huruf Bookman Old Style
dengan ukuran 12 dan spasi 1,5.
3. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan
kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri.
a. Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas
2 cm spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah
dinas, sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi
bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 4 cm dari tepi kiri
kertas;
d. Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi
kanan kertas
4. Pembubuhan Paraf
Net naskah dinas terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh
pejabat dua tingkat di bawah pejabat penanda tangan di
akhir nama jabatan. Selanjutnya pejabat setingkat di bawah
pejabat penanda tangan memberikan paraf di awal nama
jabatan. Pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar
naskah dinas yang menjadi arsip (bukan pada lembar
naskah dinas yang didistribusikan)
5. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna
hitam.
6. Format Kepala Naskah Dinas
Penggunaan kop surat dinas hanya pada lembar pertama

6
 naskah dinas
Contoh Kepala Surat / Kop Naskah Dinas:

7.

Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka dan dicantumkan secara simetris di tengah bawah.

7
 BAB III
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar terdiri
dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupa surat.
1) Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari Blitar adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan RSIA Tanjungsari
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan
baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar.
b. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan,
dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja
dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.

8
c. Instruksi Direktur
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur
Surat Edaran adalah naskah yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Pedoman dan Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan,
dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan
petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan
demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1
(satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat
diimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan
pengaturan melalui SPO.
f. Program
Ada banyak pengertian tentang PROGRAM sebagai
berikut :
1) Menurut Collins Cobuild English Language
Dictionary PROGRAM adalah:
 Rencana berskala besar dan terperinci yang
dibuat untuk suatu tujuan tertentu.
 Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang
akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan
setiap kegiatan itu harus terjadi atau akan
dilaksanakan.

9
 2) Menurut Longman PROGRAM adalah :
Sebuah rencana yang baku tentang rangkaian
kegiatan, daftar tugas dan lain sebagainya.
3) Menurut American Heritage Dictionary
PROGRAM adalah:
Sebuah prosedur untuk menyelesaikan masalah
(problem solving),termasuk pengumpulan data,
memprosesnya dan presentasi hasilnya.
4) Menurut Oxford Advanced Leaner’sDictionary
of Current English, program adalah:
Sebuah rencana tentang apa yang akan
dikerjakan.
5) Buku Panduan Perencanaan Strategis dan
pengukuran kinerja yang dikeluarkan oleh
Kantor Menteri Negara Riset dan Teknologi,
yang dimaksud program adalah:
Penjabaran terperinci tentang strategi dan
langkah-langkah yang dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga.
6) Kesimpulan:
Berdasarkan beberapa pengertian tersebut diatas
maka dapat disimpulkan bahwa PROGRAM berisi
rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga/unit kerja.
g. Standar Prosedur
Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah
yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta
urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau
unit kerja.

10
 h. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi
kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2) Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupa surat.
a. Surat
Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara
tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat
Keterang
an
Surat keterangan adalah naskah yang berisi
informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
c. Surat
Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh
atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang
harus dilakukan.
d. Surat
Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi
tentang pemberian izin kepada seseorang untuk
melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat
Kuasa

11
 Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan
wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.

f. Surat
Undanga
n
Surat undangan adalah surat yang memuat
undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat
Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan
untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memoran
dum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang
dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat
lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.

12
i. Pengumu
man
Pengumuman adalah naskah yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari.
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat atau
pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat
Penganta
r
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan
penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu
pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar
Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis
yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi
atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas
ukuran ¼ folio.
m. Berita
Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan
yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian,
peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.

13
 n. Telaahan
Staf
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf
atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-
pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang
sesuatu masalah.
o. Rekomen
dasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan
keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat
yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar
Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan
untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat
Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan peraturan serta penutupan.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk-produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah
sebagai berikut :

14
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di
bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur :
Nomor urut penerbitan surat menggunakan 3 digit
berdasarkan jenis/ Singkatan jenis surat
(Peraturan Direktur = PER) / Singkatan direktur
(DIR) / Bulan penerbitan surat (menggunakan
angka romawi) / Tahun penerbitan
Misal: 001/PER/DIR/I/2017
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf
kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis
dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar

15
 kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata
Menimbang.
3) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan
di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU:
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan

16
 peraturan.
5) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir
substansi peraturan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat
yang menandatangani, dan Stempel Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari.
6) Penandatangan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari berupa:
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan
4. Standart Pelayanan
FORMAT NASKAH PERATURAN DIREKTUR

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

NOMOR....................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

17
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di...................
Pada tanggal....................
Direktur,

NAMA JELAS

b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital di
bawah kata Keputusan.
Penomoran Naskah Keputusan Direktur :
Nomor urut penerbitan surat menggunakan 3 digit
berdasarkan jenis/ Singkatan jenis surat (Surat
Keputusan Direktur = SK) / Singkatan direktur
(DIR) / Bulan penerbitan surat (menggunakan

18
 angka romawi) / Tahun penerbitan
Misal: 001/SK/DIR/I/2017
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf
kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata
Menimbang.
3) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan
di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
Memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata

19
 Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala)
keputusan, seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU:
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
5) Kaki
Kaki terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap
pembuat keputusan, dan Stempel Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari.
6) Penandatangan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Manajer.
7) Naskah Keputusan Direktur RSIA Tanjungsari
meliputi:
1. SK Tim
2. Kebijakan Pelayanan / Kebijakan Pokja

20
 3. Pengesahan Dokumen
4. Penetapan Dokumen

FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

NOMOR....................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

21
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Memperhatikan :
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di...................
Pada tanggal....................
Direktur,

NAMA JELAS
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari.
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Instruksi :
Nomor urut penerbitan surat menggunakan 3 digit
berdasarkan jenis / Singkatan jenis surat
(Singkatan Instruksi = INS) / Singkatan direktur
(DIR) / Bulan penerbitan surat / Tahun
penerbitan.
Misal: 001/INS/DIR/I/2017
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf

22
 kapital.
e) Judul instruksi ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan yang menetapkan instruksi ditulis
simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
instruksi. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan
instruksi tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata
Menimbang.
3) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di
tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengah margin;
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal
kapital dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan

23
 kepada siapa instruksi ditujukan.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital,
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan
instruksi apa yang harus dilaksanakan.
4) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk
pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk
KESATU, KEDUA, dan seterusnya. Kata KESATU,
KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf
kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan letak kata Untuk.
5) Kaki
Kaki terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap
pembuat instruksi, dan Stempel Rumah Sakit Ibu dan
Anak Tanjungsari .
6) Penandatangan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Manajer. Naskah
Instruksi Direktur RSIA Tanjungsari seperti realisasi
belanja perjalanan dinas, dan lain-lain.

24
FORMAT NASKAH INSTRUKSI

25
 INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI
NOMOR....................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Memperhatikan :
MENGINSTRUKSIKAN
Menetapkan :
Kepada : 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
.
2. dst
Untuk : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KESATU : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di...................
Pada tanggal....................
Direktur,

NAMA JELAS

d. Surat Edaran Direktur

26
Bentuk dan susunan naskah surat edaran adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari.
b) Kata surat edaran dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari, ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis di bawah surat edaran
dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Edaran:
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis /
Singkatan jenis surat / Singkatan direktur /
Bulan penerbitan surat / Tahun penerbitan.
Misal: 01/SE/DIR/I/2017
d) Kata penghubung tentang dicantumkan di bawah
surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang Tubuh surat edaran memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak.
3) Kaki
Kaki terdiri atas tempat dan tanggal dikeluarkan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama lengkap
pembuat instruksi, dan Stempel Rumah Sakit Ibu dan
Anak Tanjungsari.
4) Penandatangan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Manajer.

27
5) Surat Edaran Direktur RSIA Tanjungsari seperti Surat
Edaran Mengenai Pelayanan dan Surat Edaran
Mengenai Non Pelayanan.

28
 FORMAT NASKAH SURAT EDARAN

SURAT EDARAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

NOMOR....................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm

Ditetapkan di...................
Pada tanggal....................
Direktur,

NAMA JELAS

29
e. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan,
dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan / melaksanakan kegiatan.
Dengan demikian dapat diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal sedangkan panduan hanya
meliputi satu (1) kegiatan. Agar pedoman/ panduan dapat
di implementasikan dengan baik dan benar diperlukan
pengaturan melalui SPO.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman/panduan ini yaitu :
 Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan
peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila
Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tidak perlu diganti.
Peraturan/Keputusan Direktur/pimpinan RS diganti
bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
 Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan
evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
 Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan
pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan
tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
 Walaupun format baku sistematika
pedoman/panduan tidak ditetapkan, namun ada
sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut :

30
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN

31
 BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistem panduan pelayanan Rumah Sakit Ibu dan

Anak Tanjungsari Blitar tersebut diatas bukanlah baku
tergantung dari materi / isi panduan. Pedoman /
Panduan yang harus dibuat adalah pedoman / panduan
minimal yang harus ada di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari Blitar yang di persyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian.
f. Program
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
dan disusun secara rinci dan dipergunakan untuk
mencapai tujuan unit kerja.
1. Tujuan Program
Umum:
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit
kerja sehingga tujuan program dapat tercapai.
Khusus :
a. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam
melaksanakan kegiatan.
b. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan
dan bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut
sehingga tujuan dapat tercapai.
c. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.

32
2. Sistematika/Format Program,
a. Pendahuluan,
b. Latar belakang,
c. Tujuan umum dan tujuan khusus,
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan,
e. Cara melaksanakan kegiatan,
f. Sasaran,
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan,
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan,
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal,
RS dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan:
ditambah point untuk pembiayaan/anggaran.
3. Petunjuk Penulisan
a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan program.
b) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau
alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah
langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan

33
 sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
program. Sasaran program menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisasi tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu :
1. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil
spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah
dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan
landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik pula.
2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3. Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus
dijadikan standard keberhasilan, maka sasaran

34
 harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya
kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “
pengurangan kematian misalnya di IGD hanya
sampai ketingkat tertentu” namun “meniadakan
kematian” merupakan hal yang tidak dapat
dipastikan kelayakannya.
4. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50
%.
5. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai
dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai ke beberapa bulan,
sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada program
5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di rumah
sakit.
Seni didalam penentuan sasaran adalah
menimbulkan tantangan yang dapat dicapai. Sasaran
yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas rumah sakit, namun dalam
batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak
hanya akan meningkatkan program dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri
pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan
target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.

35
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan
waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program. Lama waktu tergantung rencana program
tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan
maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1
tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun.
Skedul (jadwal) dapat dibuat tipe tabel sebagai
berikut :

No KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim x
2. Rapat Tim X x X X X X X X X X X X
3. Dst

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )
kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan

36
 kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu
yang ditulis di dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kurun waktu (kapan) laporan harus
diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut
harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
j. Standar Prosedur Operasional (SPO)
1. Pengertian SPO : Suatu Perangkat instruksi atau
langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
2. Bentuk dan susunan naskah SPO adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri
atas gambar logo Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari serta alamat Rumah Sakit Ibu dan
Anak Tanjungsari di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Ibu

37
 dan Anak Tanjungsari.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul berisikan judul SPO dengan
menggunakan huruf kapital, tidak perlu
diberikan awalan SPO/Prosedur.
(2) Nomor Dokumen : dicantumkan secara
simetris dibawah judul. Penomoran dokumen
Misal: 001/RSIAT/SPO/LAB/I/2017
(3) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi
menggunakan huruf. Contoh: dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya.
(4) Halaman : diisi nomer halaman dengan
mencantukan total halaman untuk SPO
tersebut. Misalnya: Halaman pertama: 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
(5) Tanggal Terbit : dicantumkan dibawah nomor
dokumen. Diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut.
(6) Tanda Tangan dan Nama Jelas : pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri
atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan
instalasi terkait.
Tujuan Penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

38
 Manfaat SPO
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan
RS/Akreditasi RS.
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
 Memastikan staf RS memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannnya
3. Syarat penyusunan SPO
a) Identifikasi yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah ada SPO atau belum,
jika sudah ada agar di identifikasi apakah SPO
masih efektif atau tidak.
b) Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh
mereka yang melakukan pekerjaan tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh direktur atau
pimpinan Rumah Sakit hanya untuk menanggapi
dan mengoreksi SPO tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting karena komitmen terhadap
pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan unit kerja dalam penyusunan SPO.
c) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas
siapa, melakukan apa, dimana, kapan dan
mengapa.
d) SPO tidak boleh menggunkan kalimat majemuk.
Subyek, predikat, dan obyek harus jelas.
e) SPO harus menggnakan kalimat perintah atau
instruki dengan Bahasa yang dikenal pemakai.
f) SPO harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standart pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

39
4. Tata cara penomoran SPO
a) Semua SPO harus diberi nomor.
b) Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar
membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SPO.
c) Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa
menggunakan garis miring atau sistem digit).
Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
5. Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian
nomor:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari Blitar mempunyai kode sendiri-sendiri.
Kode berbentuk huruf.
No Unit Kode Unit Kerja
1 Pendaftaran FO
2 Poli Kandungan PolKan
3 Poli Anak PolAn
4 UGD UGD
5 Kamar Bersalin VK
6 Instalasi Farmasi Far
7 High Care Unit HCU
8 Kamar Operasi OK
9 Ruang Laktasi Lak
10 Unit Rawat Inap Rinap
11 Unit Rawat Jalan Rajal
12 Mushola Mus
13 Kantor Ka
14 Unit Laborat Lab
15 Unit Rekam Medis RM
16 Ruang Inseminasi Inseminasi
17 Unit Gizi Gizi
18 Unit Kamar Cuci Laundry
19 Unit Prasarana dan Sarana IPSRS
20 Bagian Umum Bag.Umum

b) Nomer urut SPO adalah urutan nomor SPO di

40
 dalam unit kerja.
Contoh : SPO yang khusus untuk satu unit. Misal di
unit IGD : …./IGD/I/2017.
6.Tata Cara Pendistribusian SPO
a) Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan
atau usaha menyampaikan SPO kepada unit kerja
dana tau pelaksana yang nenerlukan SPO tersebut
agar dapat sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh sekretaris
akreditasi sesuai kebijakan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Blitar dalam pengendalian dokumen.
b) Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau
formulir tanda terima.
c) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bias juga untuk seluruh unit kerja.
Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila
SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan
kegiatan di semua unit kerja maka SPO
didistribusikan ke semua unit kerja.
7. Tata Cara Evaluasi SPO
a) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
maksimal 3 tahun sekali.
b) Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit
kerja yang dipimpin oleh kepada unit kerja.
c) Hasil evaluasi SPO masih tetap bias dipergunakan
atau SPO perlu diperbaiki / direvisi. Perbaikan
atau revisi bisa isi SPO sebagian atau seluruhnya.
d) Perbaikan atau revisi perlu dilakukan bila
- Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan kedaan
yang ada.
- Adanya perubahan organisasi baru atau
kebijakan baru.

41
 - Adanya perubahan fasilitas.
8. Tata cara penyimpanan SPO
a) Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana
SPO tersebut disimpan.
b) SPO asli agar disimpan di skretariat tim akreditasi
Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar
sesuai dengan kebijakan yang berlaku di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar tentang tata
cara pengarsipan dokumen.
c) SPO fotocopy ada disimpan di masing-masing unit
kerja dimana SPO tersebut dipergunakan bila SPO
tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena direvisi atau hal lainnya,
maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang
sudah tidak berlaku ke sekretariat tim akreditasi
sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih
berlaku saja.
d) SPO di unit kerja harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca
oleh pelaksana.
9. Tata cara pengelolaan SPO
a) Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Bitar agar
menetapkan siapa yang mengelola SPO.
b) Pengelolaan SPo harus mempunyai arsip seluruh
SPO Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari Blitar.
c) Pengelolaan SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO.

42
 Format Naskah Standar Prosedur Operasional

JUDUL SPO

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

A 1/2

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan

PROSEDUR

43
 JUDUL SPO

OPERASIONAL dr. Mmmmmmmmm

Direktur
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PENGERTIAN

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
TUJUAN

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEBIJAKAN

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PROSEDUR 3.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4.dst

UNIT TERKAIT Mmmmmmmmmmm

Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah : nama RS dan logo, judul SPO, SPO, no
dokumen, no revisi, tanggal terbit dan tanda tangan
Direktur RS, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/tabel.

44
A. Petunjuk Pengisian SPO
1. Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit,
Judul SPO, No. dokumen, No. Revisi, Halaman,
Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan Direktur)
diisi sebagai berikut :
a. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman.
Pada halaman pertama kotak heading harus
lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat : Kotak Nama RS,
Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
b. Kotak RS diberi nama RS dan logo RS (bila RS
sudah mempunyai logo).
c. Judul SPO: berisikan judul SPO dengan
menggunakan huruf kapital, tidak perlu diberikan
awalan SPO/Prosedur
d. No. Dokumen: dicantumkan secara simetris
dibawah judul. Penomoran dokumen. Misal:
001/RSIAT/SPO/LAB/I/2017
e. No. Revisi: diisi dengan status revisi menggunakan
huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A,
dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya.
f. Halaman: diisi nomer halaman dengan
mencantukan total halaman untuk SPO tersebut.
Misalnya: Halaman pertama: 1/5, halaman kedua:
2/5, halaman terakhir: 5/5.
g. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah)
yang digunakan RS, misalnya: SPO,prosedur,
prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur
kerja dan sebagainya.
h. Tanggal terbit: dicantumkan dibawah nomor
dokumen. Diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya

45
 atau tanggal diberlakukannya SPO tersebut.
i. Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan Direktur
dan nama jelasnya.
B. Isi SPO:
a. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara
spesifik. Kata kunci :
” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ...................................”
c. Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS
yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb.
Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan dari
kebijakan terkait.
d. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
e. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

k. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai
berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan
ditengah lembar naskah dinas;
b. Nomor dan tahun;
c. Tulisan “Tentang”;
d. Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian

46
 a. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan;
b. Nama, jabatan/profesi, pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d. Sanksi – sanksi Hukum;
e. Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a. Tulisan “Pihak ke ……..”;
b. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;
c. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;
d. Materai;
e. Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f. Stempel Jabatan/Instansi;
g. Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

47
 Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm

dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PIHAK KE I PIHAK KE II
Materai

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tanda tangan).
2. …………….. : (tanda tangan).

48
2. Naskah yang Dirumuskan dalam Bentuk Surat
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari;
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah
kanan atas;
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa.
Misal ; 001/RSIAT/L/I/2017
d. Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata
Perihal.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi
dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Nama jabatan;
b. Tanda tangan;
c. Nama lengkap;
d. Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan
penggunaan;
e. Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.

49
 Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :

50
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai
berikut
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat
keterangan dan diletakkan di tengah margin.
d) Penomoran surat keterangan.
Misal: 013/RSIAT/SKet/I/2017
e) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata
Perihal.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan
serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan;
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) Stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki
terletak pada bagian kanan bawah.

51
 Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Tanjungsari menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mmmmmmm,……………
Jabatan

NAMA JELAS

52
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis
dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti
kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal surat perintah;
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) Stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut

1. Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar
pegawai yang diperintahkan dimasukkan dalam
lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

53
 Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR. …………

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmm
mmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmm
mmmmmm mmmmmmmmmm mmmm mmmmmmmmm mmmm

Ditetapkan di...................
Pada tanggal....................
Direktur,

NAMA JELAS
Tembusan :
d. Surat Cuti/Izin

54
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal,
bulan dan tahun berisi frasa Permohonan
Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin
ditulis permohonan cuti / izin ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
 Nama :
 NIK :
 Unit kerja :
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk
uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi
pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
1. Tempat dan tanggal surat;
2. Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan
yang menyetujui dan mengetahui permohonan
cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti
dan sisa cuti yang masih ada.

55
 Format Naskah Surat Cuti/Izin

PERMOHONAN CUTI/IZIN

Kepada Yth.
…………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 3. Izin…………
2. Cuti Hamil 4. Dll………….
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal…………………dan
bekerja kembali pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
Telepon : ………………

Blitar,…………………
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,

Nama Jelas

No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih Diambil* Sisa Cuti* Ket

ada*

Ket : * (harus diisi)

e. Surat Kuasa

56
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari.
b. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan,
nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima surat
kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b. Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa
dan penerima kuasa;
c. Materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

1. Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan
pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2. Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

57
 Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmm

mmmmm mmm mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mmmmm,.................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai

Nama Jelas Nama Jelas

58
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit
Ibu dan Anak Tanjungsari.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di
sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata
Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat
pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul,
tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Stempel jabatan/instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri
bawah.

59
 Format Naskah Surat Undangan

Mmmmmm, ….………………

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmm mmmmmmm

mmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm
Hari / tanggal : ……………………….
Pukul : ……………………….
Tempat : …………………….…
Acara : …………………….…

Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm

mmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan:

60
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

61
 Format Surat Panggilan

Mmmmmmmm, ……………

Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth.
Mmmmmmmmm

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk
Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmm
mmmmmm
Demikian untuk dilaksanakan.

Jabatan

Nama Jelas

62
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1)Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf
kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi
dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan,
b) Tanda tangan pejabat,
c) Nama lengkap,
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat
penerima.

63
 Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM

Mmmmmm,……………

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm
mmmmm mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan :

64
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan
Anak Tanjungsari.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin
dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman;
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh
objek target pengumuman.
3) Kaki
a) Bagian kaki terdiri atas :
b) Tempat dan tanggal penetapan;
c) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
d) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
e) Nama lengkap yang menandatangani;
f) Stempel.

65
 Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm

mmmmmmmm mmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmm
mmmmmmm
Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmm mmmmmmm
mmm mmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmm
mmmm mmmmm
Mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmm
mmmmmmmm mmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmm
mmmmmmm

Ditetapkan di...................
Pada tanggal....................
Direktur,

NAMA JELAS
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.

66
1) Sampul pada laporan memuat judul laporan yang
ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat yang
menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan
jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud
dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai
bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan
dan ucapan terima kasih.
Berikut ini adalah format sampul. Format sampul
ini dapat dipergunakan baik untuk sampul laporan,
pedoman, panduan, dan lain-lain.

Format Sampul Pedoman/Panduan/Laporan

67
 JUDUL MMMMMMMM
MMMMMMMMM
TAHUN

Jalan Mahakam no 147-149 Kota Blitar

Telp : (0342) 4559741
k.
Email : rsia.tanjungsari.blitar”gmail.com
Surat Pengantar

68
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a. Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit
Ibu dan Anak Tanjungsari.
b. Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di
sebelah kanan.
c. Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan
tempat dan tanggal pembuatan surat.
d. Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e. Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf
kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan
memuat :
a. Nomor urut,
b. Jenis naskah dinas yang dikirim,
c. Banyaknya naskah/barang, dan
d. Keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas :
a. Nama jabatan pembuat pengantar,
b. Tanda tangan,
c. Nama dan
d. Stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a. Tempat dan tanggal penerimaan,
b. Nama jabatan penerima,
c. Tanda tangan,
d. Nama dan
e. Stempel jabatan atau instansi.

69
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama
jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat
pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

Format Surat Pengantar

70
 Kepada Yth.
Mmmmmmm

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No. Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………….

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :

71
1. Surat dari mana/siapa
2. Nomor Surat
3. Tanggal Surat
4. Diterima tanggal
5. Sifat Surat
6. Perihal Surat
7. Diteruskan Kepada
8. Catatan
9. Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

72
 LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl. :
Nomor Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat : Sangat Segera

Hal:

Diteruskan ke Sdr. Dengan hormat harap:

……………………… Tanggapan dan Saran
……………………… Proses lebih lanjut
……………………… Koordinasi/konfirmasikan
……………………… ………………………

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah

73
sebagai berikut :
1) Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu
dan Anak Tanjungsari
b. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut :
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini
diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c. Kegiatan yang dilaksanakan;
d. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita
acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut :
a. Nama tempat;
b. Tanggal, bulan, tahun;
c. Tanda tangan para pihak;
d. Nama jelas penanda tangan;
e. Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi
ditulis pada bagian tengah dengan mencantumkan
nama dan tanda tangan.

74
 Format Berita Acara

BERITA ACARA
TENTANG

Pada hari ini tanggal : mmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm

mmmmmm mmmmmm mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm
mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmm mmmm mmmmmmmmmmmmm.

Mmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmm

mmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmm
mmmm mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmm
mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mmmmmm, ………….

Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

75
n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Bagian memuat
a. Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah
atas;
b. Telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran,
perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a. Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat
dan jelas tentang permasalahan/persoalan yang akan
dipecahkan.
b. Pra anggapan memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c. Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d. Diskusi kupasan dan analisis pengaruh pra anggapan
dan fakta terhadap permasalahan/persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau
dapat dilakukan.
e. Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f. Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan
yang dihadapi.

76
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
b. Tanda tangan;
c. Nama lengkap;
d. Tembusan.

77
 Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmm Mmmmmmmmmmm mmmmmm
mmmmmm mmmmmm mmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :

NAMA JABATAN

NAMA JELAS

Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm

78
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a. Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-
tengah isi naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi
“;
c. Tulisan “Tentang “;
d. Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama Jelas;
e. Stempel jabatan/instansi.

79
 Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmm
mmmmmmmm mmmmmm mmmmmmmm mmmmmm mmmm mmmmm
mmmm mmmm mmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmm

mmm mmmmm mmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmm
mmmm mmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN

NAMA JELAS

80
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a. Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
b. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis
dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kolom nomor urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom tanda tangan/paraf;

81
 Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Tempat :
Agenda :

No. Nama Bagian Tanda Tangan

q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”.
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah

82
 diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu
kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama jabatan dan instansi;
c. Tanda tangan;
d. Nama jelas.

83
 BAB VI
PENUTUP

Tata naskah ini disusun sebagai acuan dalam membuat

naskah ataupun dokumen yang sehari-hari diperlukan di
lingkungan RSIA Tanjungsari. Pada prinsipnya dokumen adalah
“TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS
DAN BISA DIBUKTIKAN”, namun pada penerapannya tidaklah
semudah itu. Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah ini agar
dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan kegiatan
administrasi pada setiap unit utama di lingkungan Rumah Sakit
Ibu dan Anak Tanjungsari.

84