Petunjuk Pengisian:

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan tanda checklist (√) pada tiap

pertanyaan.

1 = sangat tidak puas

2 = tidak puas

3 = cukup puas

4 = puas

5 = sangat puas

Pilih sesuai yang anda rasakan

No Daftar Pernyataan
Sangat Tidak Cukup puas Sangat
tidak puas puas puas
puas
A. Tangible ( Bukti Langsung )

Saat saya dilayani ruang bersalin bersih

Saat saya dirawat ruang perawatan
nyaman dan bersih
Saat saya di ruang bersalin alat
persalinan
tersedia dan lengkap
Saat saya dilayani petugas berpenampilan
rapi dan bersih
Saat saya dirawat kamar mandi ruang
perawatan bersih
B. Reability ( Kehandalan )

Saat saya dilayani petugas memberi

informasi yang jelas mengenai kondisi
kehamilan pasien dan tindakan yang akan
Dilakukan
Saat saya dirawat selalu mendapatkan
pelayanan oleh dokter dan bidan
 (visit/kunjungan dokter, perawatan)
Saat dirawat bayi saya selalu dimandikan
setiap hari
C Responsiveness ( Ketanggapan )

Saat saya dilayani prosedur penerimaan

pasien cepat dan tepat
Saat saya dilayani petugas bertindak
cepat dan tepat saat menolong persalinan
Saat bayi saya lahir petugas terampil
dalam merawat bayi baru lahir
Saat saya dilayani petugas siap
membantu saat di butuhkan
Saat saya bertanya petugas segera
menjelaskan tentang kondisi saya dan
bayi saya
D Assurance ( Jaminan)

Saat saya dilayani dokter spesialis

kandungan memberikan keterangan yang
jelas resiko dan keuntungan sebelum
dilakukan tindakan
Saat saya dirawat petugas selalu
memeriksa keadaan umum saya
(Tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu
tubuh)
Saat saya dilayani pelayanannya sopan
dan ramah
E Empathy ( Perhatian )

Saat saya bersalin petugas sabar dalam

menolong persalinan
Saat saya dilayani petugas perhatian
terhadap keluhan saya dan keluarga
Saat saya dilayani petugas menjelaskan
informasi yang saya butuhkan
Saat saya dilayani petugas mengajarkan
bagaimana cara merawat bayi dengan
baik