FORMAT PEGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. BIODATA
Unit/ UPT : Nama Wisma : Panti Sosial Tresna Werda Bahagia
Nama Klien : Ny. S No Reg. : 123xxx
Umur : 76 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat asal : Madiun
Tanggal waktu datang : 1 maret 2015 Lama tinggal di Panti : 1 tahun

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : TN. D

Alamat : Dusun Kaibon kec Geger Kab.Madiun Telp.: 085784702399

2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN

KESEHATAN
Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini :
Klien mengatakan kadang mengalami nyeri di pergelangan kaki dan tangannya

Riwayat penyakit sekarang :

Klien mengatakan kadang mengalami nyeri di pergelangan kaki dan tangannya, klien
menganggap penyakit itu penyakit orang yang sudah tua

Riwayat penyakit yang lalu :

Klien tidak pernah sakit yang serius yang harus di opname di Rumah sakit , selama di panti klien
hanya sakit perut yang setelah diperiksakan ke puskesmas adalah sakit mag/gastritis, klien tidak
mempunyai penyakit keturunan seperti Hipertensi, DM dll

Merokok : Klien tidak merokok

Minum Kopi : Klien tidak minum kopi
Suka makan asin : Klien tidak suka makan asin
Suka makan manis : Klien tidak suka makan manis
Mengkonsumsi tinggi purin : Kadang-kadang klien mengonsumsi makanan tinggi purin
Mengkonsumsi makanan berlemak : Kadang-kadang klien mengonsumsi makanan berlemak
Alkohol : Klien tidak minum alkohol
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : Klien tidak Mengkonsumsi obat –
obatan dijual bebas /tanpa resep
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : klien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan atau obat-obatan , serta cuaca yang extrim.
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala,
cara perawatan) :
Klien mengetahui mengenai pengertian, penyebab, tanda gejala, dan cara perawatan terhadap
penyakit yang di alami.

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :

Klien mengetahui tentang bagaimana pencegahan terhadap penyakit/masalah kesehatan saat ini
yang di alami.

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

Klien mengetahui bagaimana pencegahan terhadap cedera/kecelakaan

3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Score 75, Klien dapat melakukan aktivitas dengan bantuan minimal
Alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu apapun

4. NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : bubur
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini : tidak ada pantangan makanan
Program diit saat ini : tidak ada
Jumlah porsi setiap kali makan : 1 porsi
Frekwensi dalam1 hari : 2 kali
Nafsu makan : baik
Berat badan saat ini : 45 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : tidak mengalami penurunan berat
badan
Kesukaran menelan : tidak
Gigi palsu : tidak memakai gigi palsu
Gigi ompong : iya, sebagian besar
Jumlah cairan/minum : < 1 ltr/hari
Jenis cairan : air putih dan susu
Riwayat masalah penyembuhan kulit : tidak ada
Pengkajian Determinan Nutrisi : Baik/tdk ada resiko

5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB) : 1 kali/hari
Pola BAB saat ini : dalam batas normal (DBN)
Colostomy : tidak
Kebiasaan BAK : 4 kali/hari Jumlah 1500 cc/
Warna Urin : jernih

6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : 6 jam/malam hari, 2 jam /tidur siang
Nyenyak tidur : iya
Masalah tidur : tidak ada

7. KOGNITIF-PERSEPTUAL(Berdasarkan obsevasi perawat)

Keadaan mental : stabil, klien sangat periang tidak pernah menunjukkan emosi yang
berlebihan /tidak pernah marah-marah
Pengkajian emosional : tidak ada masalah
Berbicara : Normal
Kemampuan memahami :Ya
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ:
Fungsi intelekrual utuh
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : tidak ada gangguan kognitif
Kecemasan: Ringan
Ketakutan : Tidak
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage : Tidak
ada depresi
Pendengaran:DBN
Penglihatan: DBN
Nyeri: Ya, Kronis Lokasi Nyeri : pergelangan kaki dan tangan
Nyeri berkurang dengan cara : pemberian obat

8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti : tidak ada, : Klien sangat percaya diri bila
berkumpul dengan teman sebaya terbukti pada sat acara rekreasi di ruang pertemuan klien
menyanyi lebih dulu.
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan : tidak ada
Adakah penurunan harga diri : tidak ada
Adakah ancaman kematian : tidak ada
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : tidak ada
Adakah masalah keuangan : tidak ada

9. POLA KOPING/TOLERANSI STRES

Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) ,Pola koping individual : Konstruktif
/efektif

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Selama di panti klien tidak pernha berhubungan dengan pria, karena menganggap sudah tua,
aplagi sudah tidak menstruasi lagi.
Pemeriksaan Payudara : Ya

11. PERAN-HUBUNGAN
- Peran saat ini yang dijalankan
ny. S sebagai pasien di panti sosial tresna werda bahagia
- Penampilan peran sehubungan dengan sakit
Tidak ada masalah
- Sistem pendukung
Di panti dibantu oleh satu orang perawat yang melayani kesehatan seluruh penghuni
panti yang berjumlah 56 orang, dan tiap-tiap wisma didamping oleh satu orang pendamping.
Bila ada yang perlu dirujuk panti sudah menjalin kerja sama Dengan Puskesmas serta RSUD
Magetan. Dipanti klien akrab dengan mbah Cikrak.
- Interaksi dengan orang lain : Baik
- Menutup diri : Tidak
- Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia :
nilai 0 fungsi sosial keluarga baik

12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut : Islam
Meminta dikunjungi Rohaniawan : Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : klien yakin bahwa penyakit yang di derita
berasal dari Allah SWT
Distres Spiritual : tidak

13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
Suhu : 36,50C,
Nadi : 88x/mnt (teratur)
Tekanan darah : 110/70mmHg
RR : 22x/mnt

B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas : DBN
Batuk : Tidak
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas : DBN
Lobus Ki. Atas : DBN
Lobus Ka. Bawah : DBN
 Lobus Ka. Bawah : DBN
Bunyi jantung : DBN
Pembesaran vena jugularis : Tidak
Nadi kaki kanan (pedalis) : kuat
Nadi kaki kiri (pedalis) : kuat

C. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:
Warna : DBN
Suhu kulit : DBN
Edema : tidak ada
Lesi : Tidak ada
Memar : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Gatal-gatal : Tidak
Terpasang Selang Infus/ cateter : Tidak
Mulut:
Gusi : DBN
Gigi : ompong sebagian besar
Abdomen
Bising usus : Ada
Nyeri tekan : Tidak
Kembung : Tidak
Teraba massa/tumor : Tidak

D. NEURO/SENSORI
Pupil: Sama
Keseimbangan: 1) skore : 22 kesimpulan : sedang, dengan bantuan minimal
2) Kecepatan berjalan : cukup
Genggaman tangan : Lemah
Otot kaki : Lemah
 Parastesia/kesemutan : Tidak
Anastesia : Tidak

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/VLDL Acid ……… ………..
Hasil - -
Tgl - -
2. Foto Rontgen :
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :

F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian

Antalgin 3 X 1 tablet Per oral
vitamin B1 3 X 1 tablet Per oral

NAMA PERAWAT : Perawat L

TANGGAL : 1 MARET 2016
 ANALISA DATA
Tanggal/ Data Fokus Etiologi Masalah
Nama
Perawat
1-3-2016 SUBYEKTIF : Destruksi sendi Gangguan rasa nyaman
Klien mengatakan : kadang nyeri : nyeri
pergelangan tangan dan kaki. Nyeri
sangat terasa pada pergelangan kaki bila
untuk berjalan
Klien mengatakan : nyeri ini adalah
penyakitnya orang yang sudah tua.

OBYEKTIF :
Pada pergelangan kaki bila ditekan klien
meringis kesakitan, tidak ada edema.
Tulang tampak menonjol
TD : 110/70 mmHg
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Ruang :

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil

Keperawatan/ Tgl/Inisial Intervensi
Masalah Perawat Dan rasional
Kolaboratif
1. kaji keluhan nyeri, catat lokasi
1. Gangguan Tujuan : 1-3-2016
nyeri dan intensitas. Catat
rasa nyaman Setelah tindakan keperawatan
faktor yang mempercepat tanda
nyeri b/d selama 4 hari nyeri klien
tanda neri
proses berkurang atau hilang
R/ membantu dalam
inflamasi, Kriteria :
menentukan managemen nyeri
destruksi  mengungkapkan nyeri
2. Biarkan klien mengambil posisi
sendi berkurang
yang nyaman pada waktu
 dapat tidur dan
istirahat ataupun tidur
berpartisipasi dalam
R/ Pada penyakit berat tirah
aktifitas
baring sangat diperlukan untuk
 terlihat rileks
membatasi nyeri
3. Anjurkan klien mandi air
hangat , sediakan waslap untuk
kompres sendi
R/ panas meningkatkan
relaksasi otot dan mobilitas,
menurunkan rasa sakit dan
kekakuan sendi
4. berikan masase lembut
R/ meningkatkan
relaksasi/mengurangi
ketegangan otot
5. kolaborasi pemberian obat-
obatan seperti : aspirin,
ibuprofen, naproksin,
piroksikam, fenoprofen
R/ sebagai anti inflamasi dan
efek analgesik ringan dalam
mengurangi kekakuan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI.

IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA
1 Tanggal 1 MARET 2016 Tanggal 2 maret 2016
a. 1. Mengkaji keluhan nyeri, mencatata. Klien mengeluh nyeri saat berjalan, nyeri
lokasi nyeri dan intensitas. Mencatat sedang terbatas pada sendi.
faktor yang mempercepat tanda tandab. Klien mengatakan kalau untuk duduk
nyeri atau terlentang posisi yang nyaman
b. 2. Membiarkan klien mengambil posisic. Mengatakan akan mencoba mandi
yang nyaman pada waktu istirahat dengan air hangat
ataupun tidur d. Klien mengatakan nyaman bila di masase
c. 3. Menganjurkan klien mandi air hangat e.
, Klien diberi obat antalgin, vitamin B1
sediakan waslap untuk kompres sendi dosis masing-masing 3 X 1 tablet
d. 4. Memberikan masase lembut
e. 5. Kerjasama dengan petugas kesehatan
panti pemberian obat antalgin, vitamin
B1
 CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAP)

Nama Klien : Ny. S

Ruang :
Nama/Tanda
Tanggal, /Jam/ CATATAN Tangan Perawat
Diagnosa
Keperawatan
Perawat L
Dx. 1
S:
3 maret 2016
Klien mengatakan mengerti cara agar nyerinya berkurang
yaitu mandi air hangat, masase ringan, minum obat yang
diberikan, mengatur posisi kaki lurus .
Klien mengatakan sudah agak berkurang nyerinya,
dibandingkan dengan hari kemarin.
O:
Obat yang diberikan oleh petugas sudah berkurang
jumlahnya, sendi ditekan klien tidak mengalami kesakitan
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi b,c,d, e