FORMULIR URAIAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1 Peneliti : Lusi Novitasari

Dibawah bimbingan komisi pembimbing
Pembimbing I : Siti Nurhasanah, S.Kep, Ners, M.MB
Pembimbing II : Suharyoto, SKM, M.kes
2. Judul Penelitian :
Asuhan Keperawatan Pasien Bronchopneumonia Dengan Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Di Ruang Wijaya Kusuma RSUD dr. Iskak
Tulungagung.
3. Subyek :
Penelitian studi kasus ini, subyek penelitian yang digunakan yaitu dengan 2 pasien (2 kasus)
dengan masalah keperawatan yang sama yaitu, Asuhan Keperawatan Pasien
Bronchopneumonia Dengan Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Di
Ruang Wijaya Kusuma RSUD Dr. Iskak Tulungagung.
4. Perkiraan waktu Penelitian :
Waktu penelitian Karya Tulis Ilmiah desain Studi Kasus ini akan dilaksanakan pada tanggal
11 April 2016 sampai 23 April 2016. Dalam penelitian untuk 1 pasien kurang lebih
memerlukan waktu 3 hari.
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif/tujuan penelitian, manfaat/relevansi dari
hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan penelitian.
1. Tujuan umum
Tujuan umum pada pembuatan Proposal Karya Tulis Ilmiah desain Studi Kasus ini
untuk “Asuhan Keperawatan Pasien Bronchopneumonia Dengan Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Di Ruang Wijaya Kusuma RSUD dr. Iskak
Tulungagung.”.
2. Tujuan khusus
Penulisan Proposal Karya Tulis Ilmiah desain Studi Kasus ini agar penulis mampu :
1) Mengkaji asuhan keperawatan pasien Bronchopneumonia
2) Mendiagosa Bronchopneumonia hingga terjadinya masalah keperawatan
ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
3) Menentukan Intervensi dalam penanganan Bronchopneumonia dengan masalah
keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas
4) Mengimplementasikan penanganan Bronchopneumonia dengan masalah keperawatan
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
5) Mengevaluasi asuhan keperawatan pasien Bronchopneumonia dengan masalah
keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas, serta melakukan
pendokumentasiannya.

6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)
Masalah yang mungkin dihadapi ketika klien merasa kerahasiaannya tidak terjamin dan bisa
menggugat, maka itu perlu dilakukan Informed Consent.

7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah
dilakukan?Bila belum, sebutkan alasan untuk pemulai penelitian ini pada manusia
Belum dilakukan, karena sebagai perawat subyek terbesar dalam tindakan keperawatan
adalah manusia, jadi dalam penelitian ini sesuai dengan kasus yang telah di buat maka sebai
obyek nya adalah manusia yang mengalami penyakit Bronchopneumonia.
8. Prosedur penelitian yang dilakukan :
1. Pengumpulan data
2. Mereduksi data dengan membuat koding atau kategori
3. Penyajian data
4. Kesimpulan
5. Etik penelitian (Informed consent, Anonimity, confidentiality)

9 Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara
untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain)
Bahaya yang terjadi secara langsung ataupun tidak langsung akan diminimalkan secara baik
karena sesuai kasus ketidakefektifan bersihan jalan nafas akan dicegah terjadinya
penumpukan sekret yang berlebih
10. Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan yang hendak diterapkan.
Pengalaman terdahulu mengenai ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum ada dalam
penelitian yang akan saya lakukan, jadi tindakan keperawatan akan disesuaikan dengan
sumber buku yang jelas seperti NANDA NIC NOC
11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subyek yang
bersangkutan, uraikan manfaat itu ?
Manfaat penelitian untuk pasien tersebut yaitu memberikan asuhan keperawatan pada pasien
yang menjadi subyeknya secara lebih intensif.
12. Bagaimana memilih pasien/sukarelawan sehat
Pasien yang di gunakan sebagai obyek disesuaikan dengan kasus yang telah dipilih yaitu
Asuhan Keperawatan Pasien Bronchopneumonia Dengan Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Di Ruang Wijaya Kusuma RSUD dr. Iskak
Tulungagung.
13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti dengan
subyek yang diteliti
Hubungan peneliti dengan subyek yang diteliti yaitu antara perawat dengan klien yang
dijadikan subyek penelitian disesuaikan dengan kasus yang akan dijadikan penelitian.

14. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Intervensi keperawatan
4. Implementasi
5. Evaluasi (catatan perkembangan)
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, efek samping dan komplikasi bila ada
Pencatatan dalam penelitian ini disesuaikan dengan stiap tindakan, perkembangan dan
pemeriksaan penunjang yang mendukung yang dimasukkan dalam pencatatan penelitian.
16. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan
mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek) Bila pemberitahuan dan
kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal subyek tidak dapat atau tidak
 perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu
Penelitian menggunakan subyek manusia dengan melampirkan surat informed consent yang
akan dimintakan persetujuan pada responden.

17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek mendapat ganti rugi bila
ada efek samping? Berapa banyak?
Dalam penelitian ini sudah disesuaikan dengan asuhan keperawatan yang ada yang
sebelumnya sudah ada intervensinya, mengenai efek samping akan di minimalisir sehingga
tidak merugikan dan tidak ada ganti rugi.
18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?
Penelitian ini dilakukan dengan pemberian asuhan keperawatan dengan memberi perawatan
pada pasien dengan tujuan agar pasien cepat sembuh, dengan itu asuransi pasien tidak
diadakan dan juga penelitian hanya dilakukan dalam waktu observasi pada pasien selama 3
hari.

Pembimbing :
Menyetujui Pembimbing I, Menyetujui Pembimbing II,

Siti Nurhasanah, S.Kep, Ners, M.MB Suharyoto, SKM, M.kes

NIDN. 07-0908-7402 NUPN. 99-0700-3193

Peneliti

Nama Mahasiswa : Lusi Novitasari

NIM : A1R1 3040
Program Studi : D-III Keperawatan

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal 12 April 2016