BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Budi Agung Palu
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi RS Budi Agung Palu. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Budi Agung Palu
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, Kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan RS Budi Agung Palu sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan RS Budi Agung Palu sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran tertib administrasi dalam
penyelenggaraan tugas RS Budi Agung Palu secara berdaya guna dan berhasil
guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RS Budi
Agung Palu sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan RS Budi
Agung Palu.

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

1.2.1 Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Budi Agung Palu
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan RS Budi Agung Palu.

1.2.2 Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Budi Agung Palu bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan RS Budi Agung
Palu.

1.2.3 SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RS Budi Agung Palu;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Budi
Agung Palu yang efisien dan efektif;

1
1.2.4 ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembukuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, Kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.

6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
Kearsipan dan distribusi.

1.3 RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RS Budi Agung
Palu meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

1.3.1 PENGERTIAN UMUM

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Nomor naskah adalah nomor surat, nomor SPO, nomor PKS dan nomor
dokumen yang lain sesuai dengan kebutuhan

2
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, Kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan RS Budi Agung Palu, secara vertikal
dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh RS Budi Agung Palu dengan pihak lain di luar lingkungan RS
Budi Agung Palu.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

3
 BAB II
TATA NASKAH

Naskah di lingkungan RS Budi Agung Palu terdiri dari tiga jenis, yaitu :
1. Naskah Regulasi adalah naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk-produk hukum seperti ; surat keputusan direktur, Standar Prosedur
Operasional (SPO), Surat Perjanjian Kerjasama
2. Naskah Surat adalah naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupa surat seperti ; surat biasa, surat tugas, surat undangan
dan lain-lain
3. Naskah Dokumen adalah naskah yang dirumuskan dalam bentuk pedoman,
panduan dan petunjuk teknis seperti ; Pedoman Pengorganisasian RS,
Panduan Pelayanan Instalasi Farmasi, dan Program Kerja DIKLAT dan lain lain

2.1 NASKAH REGULASI

2.1.1 Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat
tetap.
Beberapa ketentuan dalam penulisan naskah regulasi surat keputusan
Direktur adalah sebagai berikut ;
a. Pembukaan
Judul : Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Kebijakan Pelayanan RS
Nomor : sesuai dengan nomor surat keputusan di RS
Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
Konsiderans.
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
Pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua dan diletakkan di bagian kiri;
2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.

4
b. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua;
3. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

c. Batang Tubuh
1. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Pertama :
Kedua :
dst
a. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan Materi kebijakan dapat
dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.

d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.

e. Penandatanganan
Keputusan Direktur Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit

f. Lampiran peraturan/keputusan :
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer
peraturan/keputusan. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit

CONTOH SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR ADALAH SEPERTI DI BAWAH INI ;

5
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS BUDI AGUNG PALU
Nomor : ....../Dir-RSBA/SK/bln/thn
Tentang
TIM PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT (TIM PKRS)
RS BUDI AGUNG PALU
DIREKTUR RS BUDI AGUNG PALU
MENIMBANG : a. Bahwa mengacu kepada perundang-undangan tentang
perumahsakitan, dinyatakan bahwa setiap rumah sakit
harus melaksanakan upaya peningkatan kesehatan, salah
satunya melalui kegiatan promosi kesehatan sebagai
bagian dari pelayanan kesehatan paripurna
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan TIM PROMOSI
KESEHATAN RUMAH SAKIT (TIM PKRS) di RS BUDI AGUNG
PALU dalam Surat Keputusan
MENGINGAT : 1. UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. UU RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. PMK No. 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan RS
4. PMK No. 340/Menkes/Per/I/2010 tentang Klasifikasi RS
5. PMK No. 004 Tahun 2012 tentang JUKNIS Promosi
Kesehatan RS
6. PMK No. 012 Tahun 2012 tentang AKREDITASI RUMAH
SAKIT
7. Hasil Rapat tanggal...............
MENETAPKAN MEMUTUSKAN
:
Pertama : TIM PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT (TIM PKRS)
RS BUDI AGUNG PALU adalah sebagaimana pada lampiran
1
Kedua : Keputusan ini berlaku 1 (satu) tahun sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan akan direvisi apabila dalam
pelaksanaannya terdapat hal-hal yang perlu dilakukan
perbaikan.

Ditetapkan di : Palu
Tanggal : ..........
RS Budi Agung Palu,

dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Tembusan : Direktur
1. Yayasan Budi Agung Palu
2. Wadir
3. Ka.SPI
4. Arsip 6
Lampiran 1 :
Keputusan Direktur No.....DIR-RSBA/SK/Bln/Th
Tentang TIM Promosi Kesehatan RS (TIM PKRS) RS Budi Agung Palu

Susunan TIM PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT (TIM PKRS)

RS BUDI AGUNG PALU

Ketua :
Wakil :
Sekretaris :
Kord. Imformasi :
Kord. Edukasi :
Kord. Laks. Lintas unit :
Anggota :
1. (Nama anggota)
2. (Nama anggota)

7
2.1.2 Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
Contoh tata naskah Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah seperti dalam
lampiran 1.

2.1.3 Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama. Contoh Surat perjanjian adalah seperti dalam lampiran 2.

2.2. NASKAH SURAT

2.2.1 Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
Contoh tata naskah surat biasa adalah seperti dalam lampiran 3.

2.2.2 Surat Keterangan

Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan. Contoh tata naskah surat keterangan
adalah seperti dalam lampiran 4.

2.2.3 Surat Tugas

Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan. Contoh tata naskah surat tugas
adalah seperti dalam lampiran 5.

2.2.4 Formulir Izin Meninggalkan Pekerjaan

Formulir izin meninggalkan pekerjaan adalah formulir yang berisi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk meninggalkan pekerjaan untuk
sementara waktu. Contoh formulir tersebut adalah seperti dalam lampiran 6.

2.2.5 Surat Kuasa

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak
dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya. Contoh tata naskah surat kuasa adalah
seperti dalam lampiran 7.

2.2.6 Surat Undangan

Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya. Contoh tata naskah surat undangan
adalah seperti dalam lampiran 8.

8
2.2.7 Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. Contoh tata naskah
surat panggilan adalah seperti dalam lampiran 9.

2.2.8 Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan RS Budi Agung Palu. Contoh tata naskah
pengumuman adalah seperti dalam lampiran 10.

2.2.9 Surat Pelimpahan Tugas

Surat pelimpahan tugas adalah surat yang berisi pelimpahan tugas dari
pejabat yang berhalangan karena alasan cuti, mendapat tugas ke luar kota atau
alasan lain yang disahkan oleh rumah sakit, kepada petugas yang ditunjuk sesuai
dengan hubungan dan tatacara kerja yang berlaku. Contoh tata naskah surat
pelimpahan tugas adalah seperti dalam lampiran 11.

2.2.10 Surat Pengantar

Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah. Contoh tata naskah surat pengantar adalah
seperti dalam lampiran 12.

2.2.11 Lembar Disposisi

Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran folio. Contoh tata naskah lembar disposisi adalah seperti dalam
lampiran 13.

2.2.12 Berita Acara

Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang beRSifat
pengakuan dan pemakluman atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status
dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan. Contoh tata naskah berita acara
adalah seperti dalam lampiran 14.

2.2.13 Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan. Contoh tata naskah surat tugas
adalah seperti dalam lampiran 15

9
2.2.14 Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang. Contoh tata naskah daftar hadir adalah seperti
dalam lampiran 16.

2.2.15 Sertifikat Pelatihan

Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan. Contoh tata naskah sertifikat pelatihan adalah seperti dalam lampiran
17.

2.2.16 Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan kkeputusan serta penutupan. Contoh tata naskah notulen adalah
seperti dalam lampiran 18.

1.2.17 Form pembuatan program kerja

Program kerja adalah langkah langkah yang harus ditempuh untuk
menjalankan strategi rumah sakit, tujuannya untuk mencapai sasaran dan
merealisasikan tujuan rumah sakit. Contoh program kerja adalah seperti dalam
lampiran 19.

1.2.18 Uraian Tugas

Uraian tugas adalah menguraikan, menjelaskan pekerjaan yang dikelola
dan dikerjakan sekarang oleh seorang karyawan yang memiliki pengetahuan,
keterampilan dan pengalaman yang diperlukan. Contoh uraian tugas adalah
seperti dalam lampiran 20.

1.2.19 Surat pernyataan

Surat pernyataan adalah surat yang dibuat oleh seseorang yang berisi
pernyataan dirinya atau menerangkan orang lain bahwa orang tersebut pernah
atau tidak pernah melakukan sesuatu, pernyataan tertulis yang mengemukakan
kesediaan/ kesanggupan seseorang atau kelompok untuk menanggung segala
resiko yang berkaitan dengannya. Surat pernyataan yang menyangkut aspek
hukum harus ditulis kertas segel atau kertas biasa yang dibubuhi materai. Contoh
surat pernyataan adalah seperti dalam lampiran 21

2.3 NASKAH DOKUMEN

2.3.1 Pedoman Pengorganisasian
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.

10
Contoh Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja adalah sebagai berikut :

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2.3.2 Pedoman Pelayanan

Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1(satu) kegiatan.
Contoh Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja adalah sebagai berikut ;
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Ruang Lingkup Pelayanan
1.4 Batasan Operasional
1.5 Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

11
Contoh Format Panduan Pelayanan RS adalah sebagai berikut ;
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan

Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila
Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan
Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan teRSebut.
Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
Apabila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

2.4 PENULISAN
Untuk memberikan konsistensi dan keseragaman dalam pelaksanaannya
maka seluruh naskah regulasi, surat dan dokumen di-print dengan menggunakan
kertas dengan spesifikasi sebagai berikut ;
- Jenis : A4
- Warna : Putih polos
- Berat : 70 gram
- Ukuran : A4 (21,5 cm x 29,7 cm)

2.4.1. Pengetikan
Ketentuan pengetikan adalah sebagai berikut:
a. Pencetakan dilakukan pada satu sisi kertas (single side)
b. Posisi penempatan teks pada tepi kertas:
- Batas kiri : 4 cm (termasuk 1 cm untuk penjilidan) dari tepi kertas
- Batas kanan : 3 cm dari tepi kertas
- Batas atas : 4 cm dari tepi kertas
- Batas bawah : 3 cm dari tepi kertas
c. Huruf menggunakan jenis huruf Callibri 12 poin (ukuran sebenarnya) dan
diketik rapi (rata kiri kanan justify).
d. Pengetikan dilakukan dengan spasi 1 (Line spacing = 1 lines).
e. Huruf yang tercetak dari printer harus berwarna hitam pekat dan seragam.
f. Pengetikan hanya dilakukan pada satu muka kertas, tidak bolak balik.
g. Tinta yang digunakan berwarna hitam
h. Pencetakan dari komputer harus dengan kualitas yang baik (letter quality atau
near letter quality)

12
2.4.2.Penggunaan Spasi
Jarak pengetikan Bab, Sub-bab dan perinciannya :
a. Jarak antara baris yang satu dengan baris berikutnya adalah satu spasi.
b. Jarak pengetikan antara bab (BAB I) dengan tajuk bab (PENDAHULUAN) adalah
satu spasi
c. Jarak antara tajuk bab (judul bab) dengan teks pertama yang ditulis, atau
antara tajuk bab tajuk anak bab adalah dua spasi
d. Jarak antara tajuk anak bab dengan baris pertama teks adalah satu spasi, dan
alinea teks diketik menjorok ke dalam lima ketukan (atau 1 tab pada keyboard
komputer)
e. Jarak antara baris akhir teks dengan tajuk anak bab berikutnya adalah dua
spasi.
f. Jarak antara teks dengan tabel, gambar, grafik, diagram, atau judulnya adalah
satu spasi.
g. Jarak antara alinea yang satu dengan alinea yang lain adalah satu spasi, dan
setiap alinea baru diketik mengacu kedalam lima ketukan dari marjin kiri teks.
h. Penunjuk bab dan tajuk selalu dimulai dengan halaman baru.

2.4.3 Bahasa yang digunakan

Bahasa yang digunakan untuk semua naskah adalah Bahasa Indonesia
yang baik dan benar sesuai dengan Ejaan Yang Disempurnakan (EYD). Bila
menggunakan istilah atau kata asing yang belum ada, dilakukan dengan
menggunakan huruf yang dicetak miring.

2.4.4 Penomoran Halaman

Penomoran halaman tidak diberi imbuhan apa pun. Jenis nomor halaman
ada dua macam, yaitu angka romawi kecil dan angka latin.
Tata cara penulisan halaman mengikuti aturan sebagai berikut :
a. Bagian pendahuluan yang meliputi halaman judul, nama/daftar anggota
kelompok, kata pengantar dan daftar isi memakai angka romawi kecil dan
diketik sebelah kanan bawah (i, ii dan seterusnya).
b. Bagian tubuh/pokok sampai dengan bagian penutup memakai angka dan
diketik dengan jarak 3 cm dari tepi kanan dan 1,5 dari tepi bawah (1,2,3 dan
seterusnya)
c. Nomor halaman pertama dari tiap Bab tetap ditulis

2.4.5 Kodering Unit

Kodering Unit digunakan sebagai identitas pengirim maupun penerima
dalam naskah dinas Rumah Sakit yang ditunjukan pada nomer surat, misalnya :
Surat dari ruang perawatan Bima kepada Direktur, maka pada nomor surat akan
tertera :

13
Nomor : 001/Kode Ring/RSBA/I/2017

001 : Nomor urut surat keluar ( nomor urut )

Kode Ring : Bima
RSBA : RS Budi Agung Palu
I : Bulan
2017 : Tahun pembuatan
Contoh kodering Unit Dalam Lampiran 22

2.4.6 Kop Surat

Kertas ber-Kop Rumah Sakit digunakan untuk, pedoman
pengorganisasian, pedoman pelayanan Unit, program kerja dan jenis naskah
dinas berbentuk peraturan dan surat korespondensi eksternal.
Kop naskah dinas berisi : lambang perusahaan, alamat, nomor telepon,
nomor fax, e-mail.
Selain jenis surat yang disebutkan, digunakan kertas HVS putih polos
ukuran A4, Untuk menghindari penggunakan logo Rumah Sakit yang tidak tepat
baik bentuk, warna, dan susunannya, tidak dibernarkan untuk mencetak Kop
langsung menggunakan mesin cetak ( printer ) kecuali benar benar diyakini
hasilnya sama dengan kertas Kop cetakan. Contoh Kop RS Budi Agung Palu dalam
lampiran 23.

2.4.7 Cap Dinas Resmi Rumah Sakit

Pejabat yang berwenang untuk menggunakan cap dinas resmi rumah sakit
adalah Direktur dan atau atas pendelegasian dari Direktur, cap dinas resmi hanya
digunakan untuk naskah dinas yang menggunakan kertas resmi ber-kop,
pengendalian dan pengamanan cap dinas dilakukan oleh Unit Sekretariat. Contoh
cap dinas resmi rumah sakit dalam lampiran 24.

2.4.8 Halaman Sampul

Halaman Sampul, secara umum, mempunyai karakteristik sebagai berikut:
a. Diketik simetris di tengah (center). Judul tidak diperkenankan menggunakan
singkatan kecuali Jalan, nomor dan nama atau istilah serta tidak disusun dalam
kalimat tanya serta tidak perlu ditutup dengan tanda baca apa pun.

Judul
PEDOMAN PENGORGANISASIAN

Logo RS Budi Agung dengan diameter 5,35 X 5 cm

RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU

Jl. MALUKU NO. 44
PALU

14
b. Informasi yang dicantumkan seluruhnya menggunakan huruf besar, dengan
jenis huruf Callibri 18 poin Bold, dan ditulis di tengah punggung halaman
sampul (center alignment).

2.4.9 Kata Pengantar

Kata pengantar ditulis dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Semua huruf ditulis dengan tipe Callibri 12 poin, spasi 1 (line spacing = 1 lines)
b. Judul Kata Pengantar ditulis dengan tipe Callibri 12 poin, dicetak tebal dan
huruf besar.
c. Jarak antara judul dan isi Kata Pengantar adalah 2 x 2 spasi.

2.4.10 Daftar Isi

Halaman Daftar Isi adalah sebagai berikut:
a. Semua huruf ditulis dengan tipe Callibri 12 poin dengan spasi tunggal (line
spacing = single).
b. Khusus untuk judul tiap bab ditulis dengan Callibri 12 poin, dicetak tebal dan
huruf besar (kapital).
c. Jarak antara judul dengan isi Daftar Isi adalah 2 spasi.

2.4.11 Isi Tata Urut Naskah

I. PENDAHULUAN
1.1 Sub bab Derajat Kesatu
1.1.1 Sub bab Derajat kedua Butir yang Pertama
1.1.2 Sub bab Derajat kedua Butir yang Kedua
1.1.2.1 Sub bab Derajat ketiga Butir yang Pertama
Tingkatan sub bab maksimal 3

Ketentuan penulisan untuk setiap bab

a. Setiap bab dimulai pada halaman baru.
b. Judul bab seluruhnya diketik dengan huruf kapital, simetris di tengah
(center),cetak tebal (bold), tanpa garis bawah, tidak diakhiri tanda titik, dan
satu spasi simetris tengah (center), jika lebih dari satu baris.
c. Judul bab selalu diawali penulisan kata BAB lalu angka Romawi yang
menunjukkan angka Romawi dari bab yang bersangkutan dan ditulis dengan
huruf kapital, tipe Callibri 12 poin, dan cetak tebal (bold).
Contoh penulisan bab :
BAB II
TEORI PENUNJANG
d. Perpindahan antar bab tidak perlu diberi sisipan halaman khusus.

15
 Lampiran 1. Contoh Standar Operasional Prosedur

PENOMORAN SURAT

No. Dokumen Revisi Halaman

001/SPO-Um/RSBA/Bln/Th 00 1/2
RS BUDI AGUNG
PALU
STANDAR Ditetapkan Direktur
PROSEDU Tanggal Terbit
R
OPERASIO dr. Ida Bagus Yadnya Putra
NAL
PENGERTIAN Memberikan nomor disetiap surat yang dibuat, sehingga memudahkan
mencari dan merevisi.

TUJUAN Menyamakan penomoran Surat keluar, Surat Keputusan, Surat

perjanjian kerjasama dan Dokumen SPO.
Administrasi perkantoran yang mengatur segala penomoran untuk
KEBIJAKAN
surat-surat yang dikeluarkan oleh rumah sakit ( sesuai dengan kebijakan
Direktur RS. Budi Agung Palu No.............................. Tentang Pelayanan
Administrasi pekantoran.
Setiap surat yang dibuat baik surat keluar, Surat Keputusan, Dokumen
PROSEDUR
protap maupun Surat perjanjian kerjasama yang dibuat harus diberi
nomor, adapun ketentuan yang harus diperhatikan yaitu :
1. Surat Keluar
No. Surat/Um/RSBA/bln. Pembuatan/th. Pembuatan
Keterangan :
No. Surat : Adalah nomor urut pembuatan surat
Um : Umum
RSBA : RS Budi Agung Palu
Bln : Adalah bulan disaat surat dibuat
Th. Pembuatan : Adalah tahun pembuatan surat

Seluruh penomoran surat keluar RS Budi Agung Palu akan mengalami

pergantian nomor kembali lagi ke nomor awal setiap tahunnya.

16
 PENOMORAN SURAT

No. Dokumen Revisi Halaman

001/SPO-Um/RSBA/Bln/Th 00 2/2
RS BUDI AGUNG
PALU
2. Surat Keputusan/ SK tentang semua keputusan Rumah Sakit
PROSEDUR
No. ..../DIR-RSBA/ SK/ bln pembuatan/ th. Pembuatan
No. SK : Nomor urut
DIR-RSBA : Direktur RS. Budi
Bln : Bulan pembuatan SK
Th : Tahun pembuatan SK

3. Penomoran untuk Surat Perjanjian Kerjasama

Ketentuan pemberian nomor untuk Surat Perjanjian Kerjasama
adalah sebagai berikut :
No. ...../ DIR-RSBA/PKS/ bln/ th. Pembuatan
No. SPKS : Nomor urut Surat Perjanjian Kerjasama
RSBA : Adalah RS Budi Agung Palu
Bln : Bulan pembuatan SPKS
Th : Tahun pembuatan SPKS

UNIT TERKAIT Kembali ke Kebijakan Rumah Sakit

17
Lampiran 2. Contoh Perjanjian Kerjasama

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT BUDI AGUNG

DENGAN
PT ASURANSI ASTARA BUANA
MENGENAI JASA PELAYANAN ASURANSI KESEHATAN

No. : LGL. 004/PKS/-AAB/2009

No. 212/HID-PR/AABVII/2009

Pada hari ini, rabu tanggal satu bulan juli tahun dua ribu sembilan (1-7-2009),
oleh dan antara :

I. RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU BERKEDUDUKAN DI PALU, Jalan

Maluku
Nomor 44 Sulawesi Tengah 94113,
- Dalam hal ini diwakili oleh dr. A.A.NGR GEDE DJAJA, Bertindak dalam
kedudukannya selaku Direktur dengan demikian berhak untuk dan
atas nama Rumah Sakit Budi Agung Palu tersebut,
- Untuk selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA ;

II. PT. ASURANSI ASTRA BUANA , berkedudukan di Jakarta Selatan, Graha

Asuransi Astra, Jalan TB Simatupang Kavling 15, Cilandak barat , jakarta
12430;
- Dalam hal ini diwakili oleh LIEM GUNAWAN SANTOSO S., dalam
kedudukannya selaku Health Insurance Division Head perseroan ;
- Bersasarkan surat kuasa nomor LGL.184.2/Skuasa DIR/VI/2008
tertanggal 2 juni 2008, selaku kuasa dari IRAWAN SANTOSO dan
TEDDY P. UTOMO, keduanya pengusaha, dalam jabatan mereka
masing masing dan berturut turut selaku Presiden Direktur dan
Direktur perseroan, secara sah berhak dan berwenang bertindak
untuk dan atas nama perseroan terbatas PT. ASURANSI ASTRA BUANA
tersebut ;
- Untuk selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama disebut
para pihak .

Untuk maksud tersebut PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk membuat
perjanjian kerja sama jasa pelayanan asuransi kesehatan untuk selanjutnya
disebut Perjanjian dan terlebih dahulu menerangkan hal hal sebagai berikut :

18
- Bahwa PIHAK PERTAMA adalah badan hukum yang bergerak dibidang
jasa pelayanan kesehatan kepada masyarakat luas;
- Bahwa PIHAK KEDUA adalah badan hukum yang bergerak dibidang jasa
asuransi kerugian, antara lain asuransi kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam perjanjian ini ;
- Bahwa PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama yang mengatur
mengenai jasa Pelayanan Asuransi Kesehatan

Selanjutnya, para pihak telah sepakat untuk bekerja sama dalam hal jasa
pelayanan asuransi kesehatan dengan syarat syarat dan ketentuan
ketentuan sebagai berikut;

Pasal 1
LINGKUP PERJANJIAN

1. PARA PIHAK sepakat untuk melakukan perjanjian jasa Pelayanan Asuransi

Kesehatan meliputi pelayanan rawat inap, persalinan dan pelayanan
kesehatan lain seperti pengobatan dan/atau penggunaan peralatan
kedokteran, kamar bedah, pemeriksaan laboratorium/radiologi dan asuhan
Keperawatan, serta tindakan lain yang lazim dalam pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh RUMAH SAKIT yang lengkap.
2. PIHAK PERTAMA sepakat melakukan pelayanan kesehatan PESERTA
TERTANGGUNG ASURANSI Kesehatan PIHAK KEDUA yang pelaksanaanya
mengacu pada Buku PANDUAN DAN PROSEDUR PELAKSANAAN GARDA
MEDIKA DI RUMAH SAKIT REKANAN yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA
dan telah disepakati oleh PARA PIHAK.

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK KEDUA berhak untuk melakukan pengawasan dan meminta

penjelasan kepada PIHAK PERTAMA mengenai pelayanan yang diberikan
kepada PESERTA TERTANGGUNG selama dalam perawatan PIHAK PERTAMA
dan atas perincian tagihan pelayanan yang diberikan kepada peserta PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberikan daftar tarif terbaru yang
sedang berlaku kepada PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan
yang dibutuhkan oleh PESERTA TERTANGGUNG sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan oleh pihak kedua meliputi :
- Kamar Perawatan
- Operasi/tindakan pembedahan
- Pemeriksaan Penunjang Medis

19
 - Persalinan
- Obat Obatan
- Dan lain lain yang diperlukan untuk kepentingan pengobatan PERSERTA
TERTANGGUNG
4. PIHAK PERTAMA berkewajiban menjamin bahwa pelayanan perawatan
kesehatan dan pengobatan yang diberikan kepada PESERTA TERTANGGUNG
Asuransi PIHAK KEDUA :
- Sesuai dengan diagnosa dan standar prosedur pelayanan medis yang
lazim/baik.
- Tidak untuk dimanfaatkan secara negatif oleh PESERTA TERTANGGUNG
dan/atau PARA PIHAK
5. PIHAK PERTAMA berkewajiban memperhatikan dan mengikuti daftar
pengecualian yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 3
PENGALIHAN HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

PARA PIHAK masing masing dilarang untuk mengalihkan kewajiban dan

tanggung jawabnya kepada pihak lain diluar perjanjian ini tanpa persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari pihak lainnya.

Pasal 4
TATA CARA PEMBAYARAN ATAS JASA PELAYANAN KESEHATAN

Dalam perjanjian ini, tata cara pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan diatur
sebagaimana berikut :

1. PIHAK PERTAMA harus mengirim tagihan setiap peserta tertanggung berikut

dokumen pendukung kepada PIHAK KEDUA selambat lambatnya 30 ( tiga
puluh) hari kalender sejak tanggal perawatan/pelayanan dan/atau tanggal
PESERTA TERATANGGUNG selesai menjalani rawat inap. Dalam hal pihak
pertama mengirimkan tagihan melewati dari batas waktu yang ditentukan,
maka hal ini akan menjadi bahan evaluasi oleh PIHAK KEDUA untuk
mengakhiri perjanjian ini.
2. PIHAK KEDUA wajib melakukan pembayaran atas tagihan yang disampaikan
PIHAK PERTAMA selambat lambatnya 14 (empat belas) hari kerja terhitung
sejak tagihan dan dokumen pendukung lengkap diterima PIHAK KEDUA
dengan cara transfer ke rekening PIHAK PERTAMA sebagai berikut :
Nama Bank : Mandiri
Cabang : Imam Bonjol Palu
No. Rekening : 151. 00. 94000379.2
Atas Nama : A.A.SG. Dewi Sukmawati

20
3. Dalam hal terdapat kekurangan dokumen pendukung yang disampaikan
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kekurangan dokumen
dimaksud kepada PIHAK PERTAMA secara lisan yang dilanjutkan dengan
pemberitahuan tertulis selambatnya 7 (Tujuh) hari kalender sejak tagihan di
terima PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA wajib memenuhi kekurangan
dokumen dimaksud selambatnya 7 (Tujuh) hari kalender sejak pemberitahuan
dari PIHAK KEDUA. Apabila hingga batas waktu yang telah ditentukan PIHAK
PERTAMA
tidak dapat memenuhi kekurangan dokumen dimaksud, maka pembayaran
tagihan dapat dilakukan setelah dokumen pendukung diterima lengkap oleh
PIHAK KEDUA.
4. Apabila terdapat kelebihan biaya (axcess) di luar biaya yang menjadi
tanggungan PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban
menginformasikan hal tersebut kepada PIHAK KEDUA. Pembayaran excess
dimaksud akan dikonfirmasikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA,
apakah akan dibayarkan terlebih dahulu oleh PIHAK KEDUA atau ditagihkan
langsung kepada PESERTA TERTANGGUNG oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
KERAHASIAAN INFORMASI

1. PARA PIHAK wajib menjaga kerahasian seluruh informasi yang dimilki oleh
PARA PIHAK dan PARA PIHAK dilarang untuk menginformasikan kepada pihak
lain kecuali untuk keperluan pelaksanaan kewajiban kewajiban PARA PIHAK
sesuai dengan perjanjian ini atau yang diwajibkan oleh undang- undang.
2. Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangan
memerintahkan kepada salah satu pihak untuk menyampaikan informasi
tersebut, maka salah satu pihak tersebut wajib dengan segara
memberitahukan kepada sala satu pihak lainnya.
3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam perjanjian ini akan terus
berlaku tanpa ada batas waktu.

Pasal 6
PEMBERITAHUAN

Setiap pemberitahuan yang harus di berikan sehubungan dengan perjanjian ini,

wajib diberitahukan secara tertulis kepada :

PIHAK PERATAMA
RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU
Jl. Maluku No. 44, Palu 94113
Telp. 0451 421360

21
Fax. 0451 424145
Attn : Bagian Adm Rawat Inap / Bagian Kontrak
Puspa/Margaretha Ext. 414
Email : rsbudiagungpalu@gmail.com

PIHAK KEDUA
PT. ASURANSI ASRTA BUANA
Grha Asuransi Astra
Jalan TB Simatupang Kav. 15
Cilandak Barat
Jakarta 12430
Telp. (021) 75900800 ext. 6060 6062, Fax. (021) 7660005
24 Jam Call Center 021 75900900/Tol Free 0800 175 9000 / Fax 021 7660010

Attn : Sri Rochyani Andarwati (Antie) dr. M. Wahyu Sudrajat

Marketing Head Specialist
0818113141 08176500084
sandarwati@asuransi.astra.co.id

Syahneth Purbasari (aneth)

Provider Relations
081318474847
spurbasari@asuransi.astra.co.id

Jika terjadi perubahan alamat yang tercantum dalam perjanjian ini, maka pihak
yang mengubah alamat wajib memberitahukan secara tertulis perubahan
tersebut kepada pihak lainnya dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kerja sebelum
perubahan alamat tersebut terjadi.

Segala akibat yang mungkin timbul dari kelalaian salah satu pihak untuk
memberitahu pihak lainnya mengenai adanya perubahan alamat termasuk
didalamnya adalah nomor telephone, faximile dan email, akan menjadi resiko
dan tanggung jawab pihak yang mengubah alamat.

Pasal 7
Force Mejeure

1. Yang dimaksud dengan keadaan/kondisi force majeure dalam perjanjian ini

adalah tidak terpenuhinya kewajban masing-masing pihak karena kondisi
hura-hura, perang, wabah penyakit, gempa bumi, pemogokan, banjir
bencana alam dan keadaan darurat lainnya.

22
2. Pihak yang mengalami keadaan force majeure wajib memberitahukan pihak
lainnya paling lambat dalam waktu 14 (Empat belas) hari kalender terhitung
sejak kejadian force majeure yang dialaminya.
3. kondisi/keadaan Force majeure tersebut diatas, tidak dapat dijadikan alasan
untuk menunda Kewajiban masing-masing pihak terhadap pihak lainnya
sebelum terjadinya peristiwa force majeure tersebut.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waku 1 (satu) tahun terhitung sejak 30
juni 2010 dan apabila tidak ada pemberitahuan pemutusan perjanjian secara
tertulis dari PARA PIHAK maka perjanjian ini otomatis diperpanjang dengan
surat konfirmasi dari PIHAK KEDUA yang disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
2. Perjanjian ini dapat diahiri sebelum jangka waktu perjanjian berahir atau
sebagaimana tersebut pada ayat (1) pasal ini dengan ketentuan
pemberitahuan secara tertulis selambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender
sebelum pengakhiran perjanjian, dalam hal ini PARA PIHAK sepakat
melepaskan ketentuan sebagaimana diatur pada pasal 1266 dan 1267 kitab
undang-undang hukum perdata.
3. Perjanjian ini dapat berahir atau batal dengan sendirinya apabila ada
ketentuan perundang undangan dan/atau kebijaksanaan pemerintah yang
tidak memungkinkan berlangsungnya perjanjian ini tanpa terikat ketentuan
waktu seperti ayat (1) pasal ini.
4. Dalam hal perjanjian ini tidak diperjanjian lagi, baik karena permintaan salah
satu pihak ataupun karena alasan lain, pengakhiran perjanjian tidak
mempengaruhi hak dan kewajiban PARA PIHAK yang harus diselesaikan
terlebih dahulu sebagai akibat pelaksanaan sebelum berakhirnya perjanjian.

PASAL 9
DOMISILI HUKUM

1. Perselisihan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini,

pertama-tama akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai
mufakat antara PARA PIHAK.
2. Apabila dengan cara sebagaimana pada ayat 1 pasal ini tidak tercapai, maka
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya melalui badan peradilan.
3. Tentang perjanjian ini beserta seluruh akibat pelaksanaannya, PARA PIHAK
sepakat memilih domisili hukum yang umum dan tetap dikantor
kepaniteraan pengadilan Negara Jakarta Selatan.

23
 PASAL 10
ADDENDUM DAN LAMPIRAN

1. Hal hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini, apabila
dipandang perlu oleh PARA PIHAK akan ditambahkan dalam bentuk perjajian
tambahan atau Addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari perjanjian ini.
2. seluruh lampiran perjanjian merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.

PASAL 11
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSBUDI AGUNG PALU PT. ASURANSI ASTRA BUANA

dr. AA. NGR GEDE DJAJA LIEM GUNAWAN SANTOSO. S

Direktur Health Insurance Division Head

24
Lampiran 3. Contoh Surat Biasa

Palu, ....................
No. : ........../Um/RSBA/bln/Thn
Perihal : Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)
Lamp : 1 eks
Kepada Yth.
RS BUDI AGUNG PALU
Jl. Maluku No. 44
Palu

Dengan hormat,
Menindaklanjuti surak keputusan Kadis Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan
Pemkot Palu No.................tanggal ............... tentang PBB RS Budi Agung Palu dan
sesuai hasil keptusan Hasil Rapat Yayasan Rumah Sakit tanggal............., maka
disampaikan beberapa hal sebagai berikut ;
1. Total biaya PBB Tahun .......... adalah ................yang telah dibayarkan oleh RS
Budi Agung Palu (terlampir).
2. Dimohon bantuan partisipasi PBB dari RS Budi Agung Palu, sejumlah .............
3. Pembayaran dimaksud pada poin 2 diharapkan melalui tranfer bank ke
Rek. ................... An.............................................

Demikian disampaikan untuk menjadi informasi dan koordinasi dalam

pelaksanaannya. Diucapkan terimakasih atas bantuan, pengertian dan kerjasama
yang baik. Tuhan Yesus memberkati pelayanan kita.

RS Budi Agung Palu

dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Direktur

Tembusan :
1. Yayasan RS Budi Agung Palu
2. Wadir
3. Ka. SPI
4. Arsip

25
Lampiran 4. Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
No. : ....../SDM/RSBA/Bln/Th

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Jabatan : Direktur RS. Budi Agung Palu
Alamat : Jln ...........................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr..................., Sp.PD

Alamat : Jln. ...........................

Adalah dokter Spesialis Penyakit Dalam yang akan praktek dan merawat pasien
di Rumah Sakit Budi Agung Palu.
Surat keterangan ini diperlukan untuk persyaratan keanggotaan IDI Cabang Palu.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Palu,......................
RSBudi Agung Palu

dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Direktur

26
Lampiran 5. Surat Tugas

SURAT TUGAS
NO. :........../SDM/RSBA/bln/Th

Direktur Rumah Sakit Budi Agung Palu memberi tugas kepada,

Nama : ...................., Amd.Kep
Pekerjaan : Perawat pelaksana
Alamat : Jl. .

Untuk menghadiri pelatihan pada acara :

EMERGENCY AMBULANCE SERVICE TRAINING

(EAST)

Yang diselenggarakan pada :

Tanggal : .........................
Hari : ..........................
Waktu : .............................
Tempat : .........................
Alamat : Jl. Kartini No. 11 Palu

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, ......................
RS Budi Agung Palu

dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Direktur

Mengetahui dan memberi keterangan bahwa yang bersangkutan, seperti yang

telah ditugaskan dalam Surat Tugas ini, telah mengikuti kegiatan / acara sebagai
mana mestinya.

________________
Penyelenggara.

27
Lampiran 6. Formulir izin meninggalkan pekerjaan

PERMOHONAN IJIN MENINGGALKAN PEKERJAAN SEMENTARA

Nama, NIP : .
Bagian : .
Jenis Tenaga : .
Keperluan : .
Hari, tanggal : .
Waktu : .

Mengetahui,

Pemohon : Atasan langsung : Ka. Bag/Bid/Ins/Ru/Unit Ka. Bag.Personalia

28
Lampiran 7. Surat Kuasa
SURAT KUASA
No. .........../Um/RSBA/Bln/Thn

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Jabatan : Direktur RS Budi Agung Palu
Alamat : Jln. .......................

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Tjokorda A.Djaja Semara, SE

Jabatan : Wadir Non Medis
Alamat : Jl. ..............................

Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili pemberi kuasa, melakukan
pengurusan Izin di Pemerintah Kota Agung Palu melalui Unit Pelayanan Terpadu
Satu Atap (UPTSA) Palu Berupa :

Jenis Ijin : Pengesahan Instalasi Listrik

Persil : RS Budi Agung Palu
Badan Hukum : .................................
Alamat/Kedudukan : Jln. Maluku No. 44 Palu

Oleh karena itu penerima kuasa diberi hak dan wewenang untuk :

Menyerahkan berkas permohonan, menghadap dan memberikan keterangan

kepada pejabat yang berwenang, melakukan pembayaran dan menerima bukti
pembayaran serta menerima Surat Keputusan Izin dimaksud.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

perlunya.

Palu,................
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,

dr. Ida Bagus Yadnya Putra Tjokorda A.Djaja Semara, SE

Direktur Wadir Non Medis

29
Lampiran 8. Surat Undangan

Palu, .............................
No. :......../Um - RSBA/Bln/Th
Lamp. : -
Perihal : Undangan

KepadaYth,

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr/Sdri untuk hadir dalam acara

Pelantikan Tim Akreditasi , yang akan diadakan pada :

Hari : .
Tanggal : .
Jam : .
Tempat : .
Acara : .

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, diucapkan

terimakasih.

Hormat kami,
RS Budi Agung Palu,

dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Direktur

30
Lampiran 9. Surat Panggilan

Palu,..................

No. : ........./SDM/RSBA/Bln/Th
Perihal : Panggilan Bekerja

Kepada Yth.
Sdr. TIMOTIUS
Jl. Maluku No. 44
Palu

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan hasil seleksi karyawan Rumah Sakit Budi Agung Palu, maka
disampaikan bahwa Saudara diterima untuk bekerja terhitung mulai
tanggal.............................................
Demikian panggilan ini disampaikan, untuk dapat ditindaklanjuti dan
dilaksanakan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

RS Budi Agung Palu

dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Direktur

31
Lampiran 10. Surat Pengumuman

PENGUMUMAN
No. : ....../Um/RSBA/Bln/Th

Kepada Yth.
Seluruh Karyawan
RS Budi Agung Palu
Jln. Maluku No. 44
Palu

Dengan Hormat,

Berkaitan dengan peringatan hari kemerdekaan Negara R.I. tahun ........., maka
disampaikan kepada seluruh karyawan hal-hal sebagai berikut :
1. (dua) minggu sebelum hari H tanggal............, akan diadakan perlombaan
untuk memeriahkan hari kemerdekaan R.I.
2. 7 (tujuh) hari sebelum hari H umbul-umbul sudah harus dipasang di
tempat-tempat strategis
3. Seluruh karyawan wajib mengikuti upacara 17 Agustus, dan akan diabensi
melalui kepala-kepala ruangan masing-masing.

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk dapat ditindaklanjuti dan

dilaksanakan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Palu,..................

RS Budi Agung Palu

Direktur

dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Direktur

32
Lampiran 11. Surat Pelimpahan Tugas

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

No. ......./Kode Ring /RSBA/Bln/Th

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Sehubungan dengan ketidak hadiran kami dalam tugas kedinasan, yang
dikarenakan

Maka tugas kedinasan yang menjadi tanggung jawab kami

Sebagai : .
Untuk sementara diserahkan kepada :
Nama :
Jabatan :
Demikian surat pelimpahan tugas kami buat, untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Palu,....................
Yang melimpahkan tugas, yang menerima tugas

Mengetahui,

.................................. ........................................
Ka.Keperawatan Kabid. SDM

33
Lampiran 12. Contoh Surat Pengantar

Palu, ....................
No. : ........../SDM/RSBA/Bln/Th
Hal. : Notulen Yayasan RSBudi Agung Palu

Kepada Yth :
Ketua Yayasan

Dengan hormat,

Bersama ini dikirimkan Notulen Rapat Yayasan/Personalia Rumah Sakit Budi

Agung Palu pada tanggal ....................................

Mohon dapat diterima dengan baik.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
RS Budi Agung Palu

dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Direktur

Tembusan :
1. Yayasan Budi Agung Palu
2. Wadir
3. Kepala Satuan Pengawas Internal (Ka.SPI)
4. Arsip

34
Lampiran 13. Lembar disposisi

RS BUDI AGUNG PALU

LEMBAR DISPOSISI
Rahasia
Segera
No. Agenda : ..
Penting
Tanggal Biasa
: .

Asal surat :
Tgl. Surat :
No. surat :
Perihal :

Diteruskan kepada : Catatan :

I. Direktur
II. Ka. SPI
III. Wadir
IV. Kepala Bidang :
a. Umum
b. SDM
c. Pelayanan Medis
d. Keperawatan
e. Keuangan / Program
V. Instalasi : ..........
VI. Ka. Ruangan ..
VII.Komite Medis

Direktur, Ketua Yayasan

dr. Ida Bagus Yadnya Putra ................................

35
Lampiran 14. Berita Acara

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

No....../Um/RSBA/Bln/Th

Pada hari ini.., tanggal .., diserah terimakan pekerjaan dari :

Perusahaan :
Penanggungjawab :
Jabatan :
Alamat :
No. Tlp :

MENYERAHKAN HASIL PEKERJAAN

Nama Pekerjaan :

Lokasi :

Nilai pekerjaan :

Garansi :

Lama pekerjaan :

Penilai oleh :
1.3 ...................................
1.4 ...................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, ......................
Yang menyerahkan Yang menerima

........................................... ..

Penilai 1 Penilai 2

........................................... ..

36
Lampiran 15. Contoh Rekomendasi

SURAT REKOMENDASI
No...../SDM/RSBA/Bln/Thn

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Jabatan : Direktur
Institusi : RSBudi Agung Palu
Alamat Institusi : Jln. Maluku No. 44 Palu

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengikuti pelatihan .. kepada ;

1. .......................................
2. .......................................

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Palu, ...................
Hormat saya,

dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Direktur

Tembusan :
1. Yayasan Budi Agung Palu
2. Wadir
3. Ka. SPI
4. Arsip

37
Lampiran 16. Contoh Daftar Hadir

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

No. NAMA BAGIAN/UNIT TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

38
Lampiran 17. Contoh sertifikat pelatihan

39
Lampiran 18. Contoh notulen

TOR
RAPAT KOORDINASI WEEKLY REPORT

Latar Belakang

Dalam upaya meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan para pimpinan dan

karyawan RS Budi Agung Palu

Tujuan :
Dengan dilaksanakan rapat koordinasi weekly report,Adapun beberapa tujuan:
1. Meningkatkan Koordinasi antar lintas pelayanan / unit kerja
2. Mengembangkan Sumber Daya Manusia yang berkualitas
3. Mengutamakan keselamatan pasien dengan layanan prima

Peserta Rapat Koordinasi

No. Nama Jabatan Ruangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

40
22.
23.
24.
25.

Pimpinan Rapat
Direktur RS Budi Agung Palu

Tempat dan Waktu

Tempat : .........................
Hari/ Tanggal : ............................
Jam : ............................

Palu,
RS Budi Agung Palu

dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Direktur

41
 NOTULEN RAPAT KOORDINASI WEEKLY REPORT
Hari/ Tanggal : ......................
Waktu : ......................
Tempat : ......................
Agenda Rapat : Laporan Pelayanan Rawat Inap dan Rawat Jalan
Pemimpin Rapat : Direktur RS Budi Agung Palu
Peserta Rapat : ( terlampir )

MATERI EVALUASI &

NO. RISALAH RAPAT PIC DEADLINE
RAPAT TINDAKLANJUT
a. Jumlah Pasien
Masuk Rumah Sakit Target
(Pasien Umum dan Mingguan Pelayanan
Presentasi Penjamin) Rawat Inap
Pelayanan b. Jumlah Pasien yang secara
1. ............................
Rawat dirawat mingguan
Inap c. Grafik BOR,ALOS,TOI
d. Kartu Monitoring
Rawat Inap

2. Presentasi a. Jumlah Kunjungan Target

Pelayanan dan pengunjung Pelayanan
Rawat rawat jalan,terdiri Mingguan Rawat Jalan
Jalan dari pelayanan ........................... secara
poliklinik,IGD,Penun mingguan
jang Medik
b. Kartu Monitoring
Rawat Jalan

Palu,..................
RS Budi Agung Palu

Dr. Ida Bagus Yadnya Putra ........................

Direktur Notulis

42
 Lampiran 19. Contoh Program Kerja

I. Program Kerja
Indikator
No Rencana Kegiatan Target Waktu PIC Biaya
Keberhasilan
1. Clinical Pathway
a. Merencanakan ..................... Bukti Ketua Tim 0
pelatihan perencanaan Mutu dan
penyusunan Clinical (notulen dan KPRS
Pathway proposal)
a. Menyusun Clinical ..................... Ada Clinical Direktur 0
Pathway Pahway
a. Mimilih 5 Clinical ..................... Ada Clinical Direktur 0
Pathway. Pahway
a. Monitoring ..................... Hasil Sekretaris 0
pelaksanaan Monitoring Komite
evaluasi Clinical clinical Medis
Pathway pathway
..................... Hasil analisa Sekretaris 0
b. Menganalisa data CP. Komite
evaluasi Clinical Evaluasi CP Medis
Pathway Tindak lanjut
CP
f. Menyusun Laporan Evaluasi dan Sekretaris
evaluasi Clinical ..................... Rekomendasi Komite 0
Pathway ke Direktur. CP Medis
5. Indikator mutu (klinis,
manajemen, sasaran
keselamatan pasien, .....................
unit kerja, surveilance
PPI)

43
 II. Sasaran Umum

Area CP dan PPK IAK IAM ISKP ILM

Prioritas
Area Stroke 1. Assesment Assesme 1. Pengadaan Angka 1. Angka kejadian Pemberia Pemberian
Rawat Ischemic pasien nt awal rutin peralatan keterlambata Identifikasi pasien rawat n Aspirin aspirin pada
Inap keperawa kesehatan dan n penyediaan Pasien inap yang tidak pada pasien infark
tan obat yang obat untuk secara memiliki pasien miokard akut
dalam 24 penting untuk pasien rawat benar gelang acute dengan usia >
jam pada memenuhi inap identitas myocardi 18 tahun
pasien kebutuhan al dalam 24 jam
rawat pasien infarction pertama
inap (I-AMI-1)

44
III. Sasaran Khusus
a. Terlaksananya penerapan clinical pathway dan audit kliniknya di 5 area
klinis 65%.
b. Terkumpulnya data indikator Kunci dan Sasaran Keselamatan Pasien 100 %
c. Terlaksananya analisis dan validasi data 75 % dari seluruh indikator kunci.
d. Terlaporkannya data insiden dan RCA 100%
e. Terusunnya FMEA 1 x hasil analisa risiko di RS Budi Agung Palu
f. Tersedianya dokumen penilaian kinerja klinis/nonklinis sekali dalam
setahun.
g. Tersedianya laporan dan evaluasi kinerja kontrak kerja 1 kali setahun
h. Terlaksanakan diklat PMKP untuk direksi,para pimpinan di RS,tim mutu
dan keselamatan pasien,staf pengumpul data 50 %.

45
 IV. Jadwal pelakasanaan
Target Waktu
No Rencana Kegiatan
Jul Agus Sept Oct Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1. Clinical Pathway
a. Merencanakan
pelatihan penyusunan
Clinical Pathway
a. Menyusun Clinical
Pathway
a. Mimilih 5 Clinical
Pathway.
a. Monitoring
pelaksanaan evaluasi
Clinical Pathway
a. Menganalisa data
evaluasi Clinical Pathway
a. Menyusun Laporan
evaluasi Clinical Pathway
ke Direktur.

46
 V. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan :
a) Melakukan pencatatan harian data indikator mutu dan Sasaran
Keselamatan Pasien dan dilaporkan kepada Direktur untuk
digunakan sebagai materi Laporan Kepada Yayasan RS Budi Agung
Palu
b) Menyususn rekapitulasi hasil pengukuran indikator mutu dan
Sasaran Keselamatan Pasien.
c) Melakukan analisa data dan validasi data setiap 3 bulan sekali.

2. Pelaporan :
a) Laporan kegiatan disertai dengan bukti dokumentasi dan daftar
hadir di sampaikan kepada Direktur RS Budi Agung Palu
d) Laporan hasil monitoring, evaluasi dan redesign ulang proses
dilaporkan kepada Ketua Yayasan RS Budi Agung Palu

No Rencana Kegiatan TMKPRS Direktur Ket

1. Clinical Pathway
a. Merencanakan pelatihan penyusunan
Clinical Pathway
b. Menyusun Clinical Pathway
c. Mimilih 5 Clinical Pathway.
d. Monitoring pelaksanaan evaluasi Clinical
Pathway
e. Menganalisa data evaluasi Clinical Pathway
f. Menyusun Laporan evaluasi Clinical
Pathway ke Direktur.
8. Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance
PPI)
a. Penyusunan Indikator Mutu dan Indikator
Kunci
b. Menyusun Profil Indikator Mutu
c. Menentukan Indikator Area Klinis,
Manajerial, dan SKP
d. Menetapkan Area prioritas yang akan
dimonitoring

47
VI. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilakukan secara berkala (bulan, semester, tahunan) dengan
tujuan untuk perbaikan berkesinambungan. Evaluasi program dilakukan
setelah tahun program kerja berakhir. Evaluasi dilakukan melalui penilaian
terhadap :
1. Apakah program dapat dilaksanakan sesuai dengan jadwal ?
2. Apakah ditemui kendala ?
3. Penyebab tidak terlaksananya rencana kegiatan
4. Bagaimana harapan, keinginan dan kebutuhuan dari tim terhadap
performa dari proses yang telah mengalami perbaikan?
5. Kapan organisasi harus mencapai tujuan-tujuan dari rancangan ulang
dengan jangka waktu yang jelas?
6. Siapa pihak yang paling terkait dengan proses dan bertanggung jawab
terhadap setiap kegiatan tersebut?
7. Apakah diperlukan desain ulang proses?

Jika pencapaian tidak sesuai dengan target atau ekspektasi yang diharapakan ,
maka pihak yang berwewenang ( Tim mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit , Direktur Rumah Sakit Budi Agung Palu, Yayasan RSBA) mengambil
tindakan yang diperlukan , termasuk didalamnya melakukan perubahan
terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini .

Mengetahui Palu,........

dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Direktur Ketua TMKPRS

48
Lampiran 20. Contoh uraian tugas

DIREKTUR
Tanggal terbit :
KETUA KOMITE MEDIK Rev. No. : 1

RS BUDI AGUNG PALU

URAIAN TUGAS Halaman : 1 2
Nama Jabatan : Komite Medik Kode Jabatan :
Bagian : Ketua Komite Medik Grade Jabatan :
Jabatan Atasan : Direktur

I. TUJUAN JABATAN : Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan

program Sub Komite Kredensial, Sub Komite Mutu
Profesi, Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

II TUGAS DAN TANGGUNG : Memberikan saran kepada Direktur rumah sakit Budi
JAWAB Agung Palu, mengkoordinasikan dan mengarahkan
kegiatan pelayanan medik, menangani hal-hal yang
berkaitan dengan etik kedokteran dan menyusun
kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus
dilaksanakan oleh semua kelompok staf medis
dirumah sakit Budi Agung Palu

III. DIMENSI KERJA : 1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan

klinis (delineation of clinical privilege);
2. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis
(clinical appointment);
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan
klinis (clinical privilege) tertentu;
IV. HUBUNGAN KERJA :
Berkomunikasi dan berkoordinasi dengan Direktur
dan unsur Komite Medik serta seluruh unit pelayanan
yang terkait dengan kegiatan rumah rakit, baik
keuangan maupun non keuangan (operasional), serta
Jajaran Manajemen rumah sakit

V. TANTANGAN TERBERAT : Koordinasi dengan para dokter spesialis di Pelayanan

Medik

49
 DIREKTUR
Tanggal terbit :
Rev. No. : 1

KETUA KOMITE MEDIK

RS BUDI AGUNG PALU
URAIAN TUGAS Halaman : 2 2

VI. WEWENANG UNTUK : 1. Meminta pertanggungjawaban atas hasil pekerjaan

MENGAMBIL KEPUTUSAN yang telah didelegasikan kepada jajaran dibawahnya.
2. Memeriksa segala bentuk penerimaan dan pengeluaran
unit di bawah jajarannya.
3. Meminta data dan informasi dari semua unit yang ada
di bawah jajarannya dalam rangka pembuatan laporan
atas hasil pekerjaan yang telah dilakukan sebagai bahan
laporan kepada Direktur Rumah Sakit Budi Agung Palu.

VII. PERSYARATAN : : 1. Dokter, diutamakan S2 Pernah menduduki jabatan

MINIMAL JABATAN sebagai Ketua Kelompok Staf Medis.
2. Loyal, bertanggung jawab, percaya diri, jujur,
komunikatif, adaptif, tegas dan dapat mengambil
keputusan secara tepat dan cepat serta mampu
menyusun rencana kerja secara matang.
3. Mampu berpikir secara logis dan berpotensi dalam
menyelesaikan tugas yang bersifat kompleks.

Disiapkan oleh : Ditetapkan oleh : Disetujui oleh :

Nama
Jabatan Ka. Bidang Personalia Direktur Ketua Yayasan
Tanda tangan

50
Lampiran 21. Contoh Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Sebelum saya diangkat menjadi Karyawan Tetap di Rumah Sakit Budi Agung Palu,
terlebih dahulu saya menyatakan bahwa :

1 Telah membaca Peraturan Rumah Sakit Budi Agung Palu, tentang ketentuan-
ketentuan pokok mengenai hubungan dan syarat-syarat kerja sebagai Karyawan
Rumah Sakit Budi Agung Palu, serta telah memperoleh penjelasan mengenai hal-hal
yang kurang saya mengerti.
2. Akan mematuhi/mentaati semua Peraturan baik yang bersifat umum meliputi
ketentuan-ketentuan pokok karyawan Rumah Sakit Budi Agung Palu, maupun
kebijakan-kebijakan manajerial yang telah ditetapkan, dan/yang akan ditetapkan
kemudian.
3. Melaksanakan pekerjaan serta wewenang yang diberikan kepada saya dengan penuh
tanggung jawab.
4. Memelihara dan menjaga nama baik Rumah Sakit Budi Agung Palu, melalui sikap,
tingkah laku, serta perkataan dalam tindakan sehari-hari, saat melakukan tugas di
Rumah Sakit Budi Agung Palu, maupun dalam hubungan sosial di luar lingkungan
pekerjaan.
5 Saya bersedia bekerja di Bagian mana saja ditempatkan, sesuai kebutuhan Rumah
Sakit Budi Agung Palu.
6. Berhak mengakhiri hubungan kerja dengan rumah sakit atas kemauanna sendiri
dengan mengajukan surat permohonan pengunduran diri dengan ketentuan :
* Sudah memiliki masa kerja minima l 5 (lima ) tahun.
* Surat permohonan diajukan 6 (enam) bulan sebelum tanggal pengunduran diri
yang dikehendaki.

Pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh pengertian dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak melaksanakan/mengingkari
pernyataan di atas, maka saya beRSedia menerima sanksi sesuai Peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit Budi Agung Palu.

Palu,.
Yang menyatakan, Mengetahui
RS Budi Agung Palu
Materai 6000

____________________ dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Direktur

51
Lampiran 22. Contoh Kodering Unit

NO. UNIT KODE UNIT

1. Yayasan Yayasan
2. Direktur DIR
3. SPI SPI
4. Keperawatan Kprwt
5. Personalia HRD
6. Laboratorium Lab
7. Radiologi Rad
8. Kamar Operasi IBS
9. Rekam Medis RM
10. Ins.Gizi Giz
11. Kartika
12. Bima
13. Arjuna
14. Krisna
15. Srikandi
16. Shinta
17. RZ
18. SR
19. Unyil
20. Doraemon
21. Shincan
22. Cinderela
23. Pinokio
24. Popeye
25. Niki
26. Kartika Sari
27. Anastasia
28. Rosomery
29. Amelia
30. ICU/ICCU ICU
31. IGD IGD
32. Poliklinik RJ
33. Ins. Rawat Inap RI
34. Bid. Umum Um
35. Keuangan Keu
36. Pemeliharaan IPS
37. Instalasi Farmasi Far

52
Lampiran 23. Contoh Kop Surat

53
Lampiran 24. Contoh Cap Dinas Resmi

54
 PENUTUP

Pedoman Tata Naskah agar dijadikan acuan dalam penyelenggaraan

komunikasi kedinasan antar unit organisasi di lingkungan Rumah Sakit.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi, dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam kedinasan.
Pedoman Tata Naskah agar dijadikan sebagai acuan dalam penyelenggaraan
komunikasi kedinasan antar unit organisasi di lingkungan Rumah Sakit.
alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.
Dalam upaya mewujudkan Tata Pemerintahan yang baik (Good
Governance) Kemdikbud telah mengeluarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 6 Tahun 2013 Tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Palu,.....Juli 2017
RS Budi Agung Palu,

dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Direktur

55