PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

ASESMEN EDUKASI SERTA FORMULIR

EDUKASI TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU

JL. MALUKU NO. 44 PALU
SULAWESI TENGAH
 DAFTAR ISI

Formulir Asesmen Edukasi

Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Asesmen Edukasi
Formulir Edukasi Terintegrasi
Petunjuk Teknis Pengisian Foemulir Edukasi Terintegrasi
 FORMULIR ASESMEN EDUKASI

Asesmen Edukasi dilakukan pada saat pengkajian awal dimana asesmen ini merupakan
bagian integral dari asesmen pasien. Gambaran formulir asesmen edukasi adalah sebagai
berikut :

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR ASESMEN EDUKASI

Sebelum melakukan edukasi, petugas menilai dulu kebutuhan edukasi pasien dan
keluarga berdasarkan :
- Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
- Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, dan bahasa yang digunakan
- Hambatan emosional dan motivasi
- Keterbatasan fisik dan kognitif
- Kesediaan pasien untuk menerima informasi
Pengkajian awal ini maksimal telah terisi 1 x 24 jam sejak pasien masuk. Formulir
diisi dengan mencontreng (√) pada kolom tersedia yang sesuai dengan hasil pengkajian
yang ditemukan pada pasien.

FORMULIR EDUKASI TERINTEGRASI

 Setiap petugas yang melakukan pemberian informasi dan edukasi wajib mengisi
formulir edukasi dan informasi yang ditandatangani pasien atau keluarga sebagai pihak
yang menerima informasi serta unit atau sub unit PKRS sebagai pemberi informasi. Hal ini
dilakukan sebagai bukti bahwa pasien dan keluarga telah diberikan informasi dan edukasi
yang benar. Formulir edukasi tersebut terintegrasi dalam rekam medis pasien. Adapun
bentuk dan isi dari formulir tersebut adalah sebagai berikut :
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR EDUKASI TERINTEGRASI

Formulir Edukasi Terintegrasi memuat asesmen edukasi yang dapat menganalisa

kebutuhan dan hambatan edukasi yang mungkin ditemukan pada pasien. Formulir ini diisi
maksimal 2x24 jam setelah pasien masuk ke ruang rawat dengan membubuhkan tanda
checklist (√) pada kolom yang sesuai.

Petunjuk Teknis Pengisiannya adalah sebagai berikut :

1. NRM diisi dengan nomor rekam medis pasien;

2. Nama diisi dengan nama pasien sesuai dengan nama yang tertera pada dokumen
rekam medis;
3. Jenis Kelamin diisi dengan Laki-laki atau Perempuan sesuai dengan jenis kelamin
pasien;
4. Tanggal Lahir diisi dengan Tanggal, Bulan, dan Tahun sesuai kelahiran pasien diikuti
dengan usia dalam tahun;
5. Kolom Persiapan Edukasi/ Belajar diisi dengan membubuhkan tanda checklist (√) pada
kolom yang sesuai dengan kondisi pasien;
6. Kolom Kebutuhan Edukasi : Topik Edukasi diisi dengan membubuhkan tanda checklist
(√) pada butir edukasi yang dibutuhkan oleh pasien setelah hasil asesmen;
7. Kolom Terlaksana : Ya atau Tidak diberi tanda checklist (√) pada kolom Ya atau Tidak
tergantung pada apakah edukasi tersebut tersampaikan atau tidak sejak pasien dirawat
sampai dengan pulang;
8. Kolom Tanggal Edukasi diisi dengan tanggal pelaksanaan edukasi apabila edukasi
tersebut telah dilaksanakan;
9. Kolom Sasaran (Pasien/ Keluarga/ dan lain-lain) diisi dengan membubuhkan tanda
tangan pasien/ keluarga/ orang terdekat yang menjadi sasaran edukasi beserta nama.
Apabila edukasi diberikan kepada pasien dan keluarga/ orang terdekat sekaligus, maka
pasien yang paling berhak untuk membubuhkan tanda tangan dan nama. Namun
apabila pasien memiliki keterbatasan, maka boleh ditanda tangani oleh keluarga/
orang terdekat yang hadir pada saat edukasi diberikan;
10. Kolom Tingkat Pemahaman Awal diisi dengan hasil analisa unit atau sub unit PKRS
terhadap pemahaman awal sasaran edukasi terhadap materi edukasi yang akan
diberikan. Bubuhkan tanda checklist (√) pada kolom yang sesuai dengan kondisi
sasaran edukasi;
11. Kolom Metoda Edukasi diisi dengan membubuhkan tanda checklist (√) pada kolom
yang tersedia sesuai dengan metoda yang dipilih oleh edukator;
12. Kolom Materi Edukasi diisi dengan membubuhkan tanda checklist (√) pada kolom yang
tersedia sesuai dengan media yang digunakan oleh edukator pada saat memberikan
materi edukasi;
13. Kolom Edukator diisi dengan membubuhkan nama jelas beserta gelar dan disahkan
dengan membubuhkan tanda tangan pada kolom yang tersedia;
14. Kolom Evaluasi diisi dengan membubuhkan tanda checklist (√) pada kolom yang
tersedia sesuai dengan hasil verifikasi edukator terhadap penerimaan dan pemahaman
sasaran edukasi tentang materi edukasi yang diberikan;
15. Kolom Tanggal Re-Edukasi diisi apabila dari hasil verifikasi dibutuhkan edukasi ulang.
Kolom ini diisi dengan tanggal, bulan, tahun, serta jam yang disepakati oleh edukator
dan sasaran edukasi.