Lamp.

: Surat Keputusan Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA STIKes RS

ANWAR MEDIKA
Nomor : /SK-RSAM/I/2017
Tanggal : Januari 2017

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan STIKes RS ANWAR
MEDIKA diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi STIKes RS
ANWAR MEDIKA.Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan STIKes
RS ANWAR MEDIKA adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah penamaan lembaga,singkatan dan akronim,kearsipan,
dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan STIKes RS ANWAR MEDIKA sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis penyusunan,
penggunaan lambang rumahsakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan STIKes RS ANWAR MEDIKA
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas STIKes RS ANWAR MEDIKA secara berdayaguna dan
berhasilguna.Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan
STIKes RS ANWAR MEDIKA sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah
di lingkungan STIKes RS ANWAR MEDIKA.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan STIKes RS ANWAR
MEDIKA dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah
dinas di lingkungan STIKes RS ANWAR MEDIKA.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah diLingkungan STIKes RS ANWAR
MEDIKA bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
berhasilguna dan berdayaguna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan

1
 fungsi diLingkungan STIKes RS ANWAR MEDIKA.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
pnyelenggaraan tata naskah diLingkungan STIKes RS ANWAR
MEDIKA
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan STIKes RS
ANWAR MEDIKA yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggung jawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tatanaskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepatwaktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,

2
 kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan STIKes RS
ANWAR MEDIKA meliputi pengaturan tentang jenis,bentuk,dan
penyusunan naskah,serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo,
stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis(naskah) yang
mencakup pengaturan jenis , format , penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan,distribusi,formulir,dan
media),penamaan lembaga,singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan STIKes RS ANWAR
MEDIKA, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh STIKes RS ANWAR MEDIKA dengan pihak lain di luar
lingkungan STIKes RS ANWAR MEDIKA.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo,
danstempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskahadalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.

3
 BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan STIKes RS ANWAR MEDIKA terdiri dari dua jenis,
yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
I. 1. Kebijakan Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA
Kebijakan Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA STIKes RS
ANWAR MEDIKA adalah penetapan Ketua STIKes RS ANWAR
MEDIKA RS pada tatanan strategis atau bersifat garis besar yang
mengikat.
I. 2. Keputusan Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang- undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja
Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
I. 3. Pedoman /Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan
hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan
I. 4. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unitkerja.
I. 5. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau

4
 lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
2.1. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
2.2. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
2.3. Surat Perintah/Tugas;
Surat perintah/tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
2.4. Surat Izin/Cuti/Tukar dinas;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
2.5. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
2.6. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya. Untuk
undangan yang bersifat informal dan digunakan hanya untuk intern
Rumah sakit, maka undangan akan dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
2.7. Memo Internal;
Memo Internal adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorangpejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat
lain. Memo Internal memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat

5
 langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memo
Internal dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
2.8. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan STIKes RS ANWAR
MEDIKA.
2.9. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
2.10. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi
dibuat diatas kertas ukuran folio.
2.11. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
2.12. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
2.13. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
2.14. Notulen;
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
2.15. Proposal;
Proposal adalahrencana kerja yang disusun secara sistematis dan terinci
untuk suatu kegiatan yang bersifat formal. Proposal adalah suatu usulan
kegiatan perlu dukungan atau persetujuan pihak lain. Proposal adalah

6
 suatu bentuk rancangan kegiatan yang dibuat dalam bentuk formal dan
standar.
2.16. Laporan Pertanggungjawaban;
Laporan pertanggungjawaban adalah suatu dokumen tertulis yang
disusun dengan tujuan memberikan laporan tentang pelaksanaan
kegiatan dari suatu unit organisasi kepada unit organisasi yang lebih
tinggi derajatnya.
2.17. Nota Dinas;
Nota Dinas adalah Naskah dinas Intern di lingkungan unit kerja yang
dibuat oleh pejabat yang berwenang dalam rangka pelaksanaan tugas,
fungsi dan tanggung jawab jabatan kedinasan yang ditujukan kepada
pejabat lain di lingkungan internal unit organisasi yang bersangkutan
guna menyampaikan laporan, pemberitahuan.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
1.1.Kebijakan Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA
Bentuk dan susunan naskah Kebijakan Ketua STIKes RS ANWAR
MEDIKA adalah sebagai berikut:
1) Kepala
1. Kop naskah peraturan terdiri atas nama rumah sakit, gambar logo
Rumah Sakit, alamat, no telp, no fax, website, alamat email dan
nama Kabupaten
2. Kata Keputusan Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA
STIKes RS ANWAR MEDIKA dan Judul Surat Keputusan
ditulis tegak dengan huruf kapital, efek tebal.
3. Nomor Kebijakan / Surat Keputusan ditulis dengan huruf kapital
dibawah kata STIKes RS ANWAR MEDIKA.
4. Penomoran Naskah Peraturan Ketua STIKes RS ANWAR
MEDIKA
01/ SK-STIKESRSAM / VIII /2017
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat, di tulis dengan angka romawi
Singkatan Surat Keputusan dan STIKes RS ANWAR MEDIKA
Nomor urut penerbitan surat keputusan Ketua STIKes RS

7
MEDIKA
5. Kata penghubung TENTANG ditulis dengan huruf Kapital
6. Judul peraturan ditulis dengan huruf Kapital
7. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta
ditulis dengan huruf kapital
2. Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri.
b) Konsiderans Mengingat,yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi yang masih berlaku. Konsiderans
Mengingat diletakkan dibagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
3. Diktum
a) Diktum Memutuskan ditulis simetris ditengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital,dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
c) Nama peraturan sesuai dengan judul(kepala)tanpa diberi
keterangan tempat atau nama institusi,seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Pertama :

8
 Kedua :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan,dan
pada halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan,pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,nama
jabatan, tandatangan pejabat,dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.

5) Penandatanganan.
Peraturan Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA ditandatangani oleh
Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA dan keabsahan salinan
dilakukan oleh wakil ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA

9
 Format Naskah Kebijakan Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. ANWAR MEDIKA

Jalan Raya By Pass Krian KM. 33 Sidoarjo RT 10 RW 04 Balongbendo Sidoarjo
Telp. (031) 99890135 082233362014
Email : stikes.rsanwarmedika@gmail.com
Website : www.stikesrsanwarmedika.ac.id

KEPUTUSAN KETUA STIKES RS ANWAR MEDIKA

Nomor : ... /.../.../...

TENTANG

KEBIJAKAN MMMMMMMMMMMM
RSU ANWAR MEDIKA
KETUA STIKES RS ANWAR MEDIKA STIKES RS ANWAR MEDIKA
MENIMBANG : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

MENGINGAT : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Kedua : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Ketiga : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Ditetapkan di : Mmmmmmmmmm

Pada tanggal : Mmmmmmmmmm

KETUA STIKES RS ANWAR

MEDIKA
Tembusan :
RSUANWAR MEDIKA
1. .............................................
2. .............................................

NAMA JELAS
10 NIK.AM

dr. Nungky Taniasari, M.ARS

NIK. AM. 488

Lamp. : Surat Keputusan Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA STIKes RS
ANWAR MEDIKA
Nomor : /SK-RSAM/I/2017
Tanggal : Januari 2017

KEBIJAKANMMMMMMMMMMM
STIKES RS ANWAR MEDIKA

A. Kebijakan Umum
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dst

B. Kebijakan Khusus
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dst

Ditetapkan di : Mmmmmmmmmm

Pada tanggal : Mmmmmmmmmm

KETUA STIKES RS ANWAR

MEDIKA

RSUANWAR MEDIKA

NAMA JELAS

dr. Nungky Taniasari, M.ARS

NIK. AM. 488

11
 1.2. Keputusan Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA
Bentuk dan susunan naskah Kebijakan Ketua STIKes RS ANWAR
MEDIKA adalah sebagaiberikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiriatas nama rumah sakit, gambar logo
Rumah Sakit, alamat, no telp, no fax, website, alamat email dan
nama Kabupaten.
b) Kata Keputusan Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA
STIKes RS ANWAR MEDIKA dan Judul Surat
Keputusan ditulis tegak dengan huruf kapital, efek tebal.
c) Nomor Kebijakan / Surat Keputusan ditulis dengan huruf kapital
dibawah kata STIKes RS ANWAR MEDIKA.
d) Penomoran Naskah Peraturan Ketua STIKes RS ANWAR
MEDIKA
01/ SK-RSAM / VIII /2012

Tahun pembuatan surat

Bulan pembuatan surat, di tulis dengan angka romawi
Singkatan Surat Keputusan dan STIKes RS ANWAR
MEDIKA
Nomor urut penerbitan surat keputusan dan/atau kebijakan Ketua
STIKes RS ANWAR MEDIKA
e) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf Biasa
f) Judul peraturan ditulis dengan huruf Kapital
g) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
a. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal

12
 kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri
b. Konsiderans Mengingat,yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi yang masih
berlaku. Konsiderans Mengingat diletakkan dibagian
kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris ditengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di
tengah margin.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan kebawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital,dandiakhiridengantandabaca
titik dua (:).
c. Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa
diberi keterangan tempat atau nama
institusi,seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Pertama :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan,dan pada halaman terakhir di tandatangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan.

13
4) Kaki Peraturan
a. Tempat dan tanggal penetapan peraturan
b. Nama Rumah Sakit diketik dibawah tempat dan tanggal
penetapan peraturan
c. Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah
nama Rumah sakit dengan huruf Kapital.
d. Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah sejajar
dengan nama jabatan penanda tangan dengan huruf
Kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar
akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.
e. Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas dan nama
pejabat.
f. Stempel
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat
dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda
tangan surat.
g. Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan
diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan
diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima
tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.
.

14
Format Naskah Surat Keputusan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. ANWAR MEDIKA

Jalan Raya By Pass Krian KM. 33 Sidoarjo RT 10 RW 04 Balongbendo Sidoarjo
Telp. (031) 99890135 082233362014
Email : stikes.rsanwarmedika@gmail.com
Website : www.stikesrsanwarmedika.ac.id

KEPUTUSAN KETUA STIKES RS ANWAR MEDIKA

Nomor : ... /.../.../...

TENTANG

KEBIJAKAN MMMMMMMMMMMM
RSU ANWAR MEDIKA
KETUA STIKES RS ANWAR MEDIKA STIKES RS ANWAR MEDIKA
MENIMBANG : a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

MENGINGAT : 4. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
5. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
6. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
(Huruf Kapital Semua)
Pertama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Kedua : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Ketiga : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Ditetapkan di : Mmmmmmmmmm

Pada tanggal : Mmmmmmmmmm

15
KETUA STIKES RS ANWAR
MEDIKA
RSUANWAR MEDIKA

NAMA JELAS
1.3.Pedoman/ Panduan
A. Setiap Pedoman/ Panduan harus dilengkapi dengan keputusan Ketua
STIKes RS ANWAR MEDIKA/pimpinan Rumah Sakit untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
B. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
C. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/ panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu maka RS dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
D. Pedoman terdiri dari 2 macam :
1. Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pengorganisasian terdiri dari :
a. Pedoman Pengorganisasian Rumah Sakit
b. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Format Pedoman Pengorganisasian :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan Strategis
Rumah Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan

16
 1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2. Pedoman Pelayanan
Pedoman Pelayanan terdiri dari:
a. Pedoman Pelayanan Rumah Sakit
b. Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Format Pedoman Pelayanan Rumah Sakit
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
3. Program dan Kerangka Acuan

17
 Susunan Program dan Kerangka Acuan /TOR diatur sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II LATAR BELAKANG
BAB III TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
B. TUJUAN KHUSUS
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN
KEGIATAN
A. KEGIATAN POKOK
B. RINCIAN KEGIATAN
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
BAB VI SASARAN
BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
DAN PELAPORAN
BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN
EVALUASI KEGIATAN
BAB X PEMBIAYAAN
BAB XI PENUTUP
4. Laporan
A. Laporan Unit Kerja
Susunan Laporan Unit Kerja diatur sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II MAKSUD DAN TUJUAN
BAB III KEGIATAN DAN EVALUASI
BAB IV LAPORAN MUTU
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
B. Laporan Pelaksanaan Pelatihan
Susunan Laporan Unit Kerja diatur sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TUJUAN PELATIHAN
BAB III PELAKSANAAN
A. WAKTU PELATIHAN
B. TEMPAT PELATIHAN
C. JUDUL MATERI DAN
PEMBICARA / NARASUMBER

18
 BAB IV HASIL PELATIHAN
BAB V PENUTUP
A. KESIMPULAN PELATIHAN
B. SARAN UNTUK RSAM
BAB VI LAMPIRAN
A. MATERI
B. SERTIFIKAT

1.4. Standar Prosedur Operasional

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut:
1. Kepala
A. Kepala sebelah kiri memuat:
a. Kop Naskah Standar Prosedur Operasional terdiri atas
gambar logo STIKes RS ANWAR MEDIKA serta tulisan
STIKes RS ANWAR MEDIKA dibagian atas logo
B. Kepala tengah memuat:
a) Nama STIKes RS ANWAR MEDIKA
a) Judul Standar prosedur operasionalyang
ditulisdengan huruf kapital.
b) Nama bagian yang mengeluarkan sop (diletakkan
di bawah Judul sop)
C. Kepala kiri memuat
a) Nomor Dokumen, NomorRevisi ,dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Penomoran Dokumen
b) Sub bagian yang mengeluarkan sop
D. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
Tujuan, Kebijakan, Prosedur dan Instalasi terkait

19
Format SOP
Kode Dokumen:
STIKes RS ANWAR MEDIKA
Tanggal :
Revisi : -
Nama SOP
Halaman :
UNIT Nama bagian yang mengeluarkan SOP Nama sub bagian

1.5.Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan Perjanjian Kerjasama yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas; ditulis dengan huruf Kapital
b) Tulisan Antara;ditulis dengan huruf kapital
c) Tulisan Tentang; ditulis dengan huruf kapital
d) JudulPerjanjian ditulis dengan huruf kapital
e) Nomor, bulan dan tahun
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, Jabatan, NIK, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan Pihak ke..;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tandatangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;

20
 e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP ;
g) Stempel Jabatan/Instansi;

Format Naskah Perjanjian

LOGO PIHAK LOGO STIKES
PERTAMA RSAM (PIHAK
KEDUA)
LOGO RS PERJANJIANKERJASAMA ANTARA
XXXXXX
DENGAN
XXXXX
TENTANG
XXXXXXX
No. ../STIKESRSAM/..../.

Padaharimmmmm,Tanggalmmmmm,BulanmmmmmdanTahun
Mmmm(.....-.....-.....), bertempat di Mmmmmmmm, kamiyang
bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : ...............................
Jabatan : ...............................
NIK : ..............................
Alamat : ..............................
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
MmmmmmmmmmmmPIHAK PERTAMA
2. Nama : ..............................
Jabatan : ..............................
NIK : ..............................
Alamat : ...............................
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
MmmmmmmmmmmmPIHAK KEDUA
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm

PASAL MM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

21
 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Mmmm............... Mmmm........

MATERAI

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa

surat.
2.1.Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
a) Kepala
a. Kop surat biasa terdiri atas nama rumah sakit, gambar logo
Rumah Sakit, alamat, no telp, no fax, website, alamat email
dan nama Kabupaten.
b. Tanggal
Penulisan tanggal diletakkan disebelah kanan atas sejajar
dengan nomor surat;
c. Nomor
Penomoran naskah surat biasa
001 STIKESRSAM/SK / I /2016

Tahun penerbitan surat

Bulan Penerbitan surat
Surat Keluar (singkatan)
Nama Stikes Rumah Sakit (singkatan)

Nomer Urut penerbitan surat

d. Lampiran
Lampiran surat diketik di bawah kata nomor dan
menyebutkan jumlah lampiran, jika tidak ada yang
dilampirkan, maka tidak perlu diketik.

22
 e. Hal
Hal memuat inti/ perihal keseluruhan surat dinas, oleh
karena itu hal surat harus dirumuskan sesingkat mungkin
tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat. Kata Hal
diketik di bawah lampiran dan/ atau di bawah kata nomor
dan digarisbawahi (isi hal diketik tidak melebihi setengah
dari lebar kertas)
f. Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului Yang terhormat atau Yth.,
kemudian lurus dengan kata Kepada dituliskan nama orang
yang dituju atau nama jabatan dan nama perusahaan yang
dituju, lurus di bawah nama yang dituju diberikan alamat/
kota tempat tujuan dan atau nomor faksimile jika
diperlukan

b) Batang Tubuh
a. Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka
Dengan Hormat,
b. Isi surat Biasa terdiri dari
Isi pokok adalah penjelasan dalam bentuk uraian
sesuai dengan keperluan surat .
Salam penutup yang ditulis sejajar di bawah kalimat
penutup surat dengan tulisan miring dan ditebalkan
bunyi sebagai berikut

c) Kaki Surat
Penutup surat keluar umum terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut
:
a. Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah nama
STIKes Rumah sakit dengan huruf Kapital.
b. Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah sejajar dengan
nama jabatan penanda tangan dengan huruf Kapital pada setiap
awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal
serta bergaris bawah.

23
c. Tanda tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas dan nama pejabat.
d. Stempel.
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat
dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda
tangan surat.
e. Tembusan.
Kata Tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat, di bawah
jabatan penanda tangan, diakhiri dengan titik dua dan digaris
bawahi. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata
tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu maka
diberi nomor urut.

24
 Format Surat Biasa

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. ANWAR MEDIKA

Jalan Raya By Pass Krian KM. 33 Sidoarjo RT 10 RW 04 Balongbendo Sidoarjo
Telp. (031) 99890135 082233362014
Email : stikes.rsanwarmedika@gmail.com
Website : www.stikesrsanwarmedika.ac.id

Nomor : mm/mm/mm/mm Mmmmmm,................

Lampiran : mmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmm

Dengan Hormat,
Mmmmmmmmmmmmmmmm(Alinea Pembuka)mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm(Alinea
Isi)mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm(Alinea
Penutup)mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengetahui, Hormat Kami,

NAMA yang bersangkutan NAMA Ketua STIKes RUMAH

SAKIT

NAMA JELAS
NAMA JELAS
NIK
NIK

Tembusan :

1. ...................................
2. ..................................
dr. Nungky Taniasari, M.ARS
dr. Nungky Taniasari, M.ARS
NIK. AM. 488
25 NIK. AM. 488
2.2.Surat Tugas
Bentuk dan susunan surat Perintah Tugas adalah sebagai berikut.
Surat perintah tugas dicopy rangkap tiga
a) Kepala
a. Kop naskah peraturan terdiri atas nama rumah sakit, gambar
logo Rumah Sakit, alamat, no telp, no fax, website, alamat
email dan nama Kabupaten
b. Kata Surat Perintah/Tugas ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
c. Nomor surat berada dibawah tulisan surat perintah tugas.
b) BatangTubuh
a. Dimulai dengan Dasar Surat Perintah Tugas
b. Kata Menugaskan ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin
c. Kata Kepada diletakkan di tepi kiri, serta nama, NIK, dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah
d. Dibawah Kepada ditulis untuk disertai dengan Waktu (
Hari, Tanggal dan Jam) serta tempat dilaksanakan acara
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
Lampiran pertama:
a. Tempat dan tanggal surat perintah
b. Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
c. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat beserta
NIK
d. Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat
dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda
tangan surat.
e. Kolom berita acara diisi oleh panitia pelaksana
f. Tembusan disampaikan kepada Pembina dan Tim Diklat
RSU Anwar Medika
Lampiran Kedua :
a. Tempat dan tanggal surat perintah

26
 b. Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
c. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat beserta
NIK
d. Tembusan disampaikan kepada Pembina dan Tim Diklat
RSU Anwar Medika
e. Kolom bagian bawah berisi Nama petugas yang
mendaptkan perintah, jabatan dan Tanda tangan petugas
Lampiran Ketiga :
a. Tempat dan tanggal surat perintah
b. Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
c. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat beserta
NIK
d. Tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri
dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di
bawah kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih
dari satu, diberi nomor urut.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
a. Jikaperintah merupakan perintah kolektif,daftar pegawai
yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang
terdiri atas kolom nomor urut,nama, jabatan, dan tanda
tangan
b. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

27
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. ANWAR MEDIKA
Jalan Raya By Pass Krian KM. 33 Sidoarjo RT 10 RW 04 Balongbendo Sidoarjo
Telp. (031) 99890135 082233362014
Email : stikes.rsanwarmedika@gmail.com
Website : www.stikesrsanwarmedika.ac.id

SURAT TUGAS
NOMOR :... / RSAM / .... / 2016
MMMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm,

Nama : MMmmmmmmmmmm
Jabatan: : MMmmmmmmmmmm
NIK : XXX

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmr.

MMMMMMMMMMMMMMMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Tempat, Tgl Bulan Tahun

Ketuan STIKes RS Anwar Medika,

NAMA TERANG KETUA STIKES RSAM

NIK.

Tembusan:
1)

28
2)..

2.3.Surat Cuti/Tukar Dinas

A. Bentuk dan susunan surat tukar dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah dibawah tempat,tanggal,bulan dan tahun berisi
frasa Permohonan Izin/Tukar dinas
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti / t u k a r d i n a s ditujukan
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisihal-halberikut :
a) Identitasyangdiberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unitkerja/Instalasi
b) Pokok-pokokyangmemuat materidan alasan dikeluarkannya surat
izin ditulisdalambentuk uraian.
c) Sebagai pengganti ditulis Nama dan NIK
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi:
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tandatangan pemohon
b) Sebelah Kiri bawah tanda tangan petugas pengganti
c) Sebelah tengah bawah tanda tangan atasan langsung
d) Pojok kanan bawah berisi kolom catatan untuk mengetahui
perubahan jadwal
B. Bentuk dan susunan surat cutiadalah sebagai berikut :
1) Kepala
c) Padabagiantengahdibawahtempat,tanggal,bulandan
tahunberisifrasa Permohonan Cuti
d) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti / t u k a r d i n a s ditujukan
2) BatangTubuh
Batangtubuh berisihal-halberikut :

29
 1) Identitasyangdiberi cuti, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unitkerja/Instalasi
(4) Jabatan
2) Pokok-pokokyangmemuat meliputi :
(1) Tanggal
(2) Jumlah hari cuti
(3) Keperluan
(4) Alamat selama cuti
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi:
(1)Tempatdan tanggalsurat;
(2)Tandatangan pemohon
b) Sebelah tengah tanda tangan atasan langsung (Kepala ruangan)
c) Sebelah kanan tanda tangan Kepala Instalasi
d) Pojok kiri bawah tanda tangan Wakil Ketua STIKes RS ANWAR
MEDIKA
e) Pojok kanan bawah berisi kolom catatan dari kepegawaian

30
 Format surat cuti

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. ANWAR MEDIKA

Jalan Raya By Pass Krian KM. 33 Sidoarjo RT 10 RW 04 Balongbendo Sidoarjo
Telp. (031) 99890135 082233362014
Email : stikes.rsanwarmedika@gmail.com
Website : www.stikesrsanwarmedika.ac.id

FORM CUTI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : N I K :
.
Jabatan : Unit :
.
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti .. :
1.Tanggal : .
2.Jumlah Hari : .
3.Keperluan : .
4.Selama menjalankan Cuti alamat saya adalah di

Demikian permintaan saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Balongbendo, .2016
Mengetahui,
Wakil ketua II Ka. Kepegawaian Pemohon

(.....................................) (....................................) (...........................)

Menyetujui,

Ketua STIKes RS ANWAR

MEDIKA...........

(...)NIK. AM.
____

(.................................)

31

Dr Warih kusumaningtyas
(...)NIK.
AM. NIK. AM.
 Catatan Bagian Kepegawaian : Catatan Pertimbangan
Ruangan :
Cuti yang telah diambil dalam tahun ..:
1. Cuti Tahunan : ..hr
2. Ijin : ..hr
3. Ijin Sakit : ..hr
4. Cuti diluar tanggungan : ..hr
5. Lain-lain : ..hr

2.4 Surat Undangan

Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
a) Kepala
a. Kop surat biasa terdiri atas nama rumah sakit, gambar logo
Rumah Sakit, alamat, no telp, no fax, website, alamat email
dan nama Kabupaten.
b. Tanggal
Penulisan tanggal diletakkan disebelah kanan atas sejajar
dengan nomor surat;
c. Nomor
Penomoran naskah surat biasa
001/ RSAM / I /2016

Tahun penerbitan surat

Bulan Penerbitan surat

Nama Rumah Sakit (singkatan)

Nomer Urut penerbitan surat

d. Lampiran
Lampiran surat diketik di bawah kata nomor dan
menyebutkan jumlah lampiran, jika tidak ada yang
dilampirkan, maka tidak perlu diketik.
e. Hal
Hal memuat inti/ perihal keseluruhan surat dinas, oleh
karena itu hal surat harus dirumuskan sesingkat mungkin

32
 tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat. Kata Hal
diketik di bawah lampiran dan/ atau di bawah kata nomor
dan digarisbawahi (isi hal diketik tidak melebihi setengah
dari lebar kertas)
f. Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului Yang terhormat atau Yth.,
kemudian lurus dengan kata Kepada dituliskan nama orang
yang dituju atau nama jabatan dan nama perusahaan yang
dituju, lurus di bawah nama yang dituju diberikan alamat/
kota tempat tujuan dan atau nomor faksimile jika
diperlukan

b) Batang Tubuh
a. Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka
Dengan Hormat,
b. Isi surat dinas terdiri dari :
Isi pokok adalah penjelasan dalam bentuk uraian
sesuai dengan keperluan surat .
Dibawah nya berisi hari/tanggal, waktu, Tempat dan
Acara
Salam penutup yang ditulis sejajar di bawah kalimat
penutup surat dengan tulisan miring dan ditebalkan
bunyi sebagai berikut
Hormat Kami,
c) Kaki Surat
Penutup surat keluar umum terdiri dari unsur-unsur sebagai
berikut:
a. Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah nama
Rumah sakit dengan huruf Kapital.
b. Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah sejajar dengan
nama jabatan penanda tangan dengan huruf Kapital pada setiap
awal kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal
serta bergaris bawah.
c. Tanda tangan

33
 Tanda tangan pejabat dibubuhkan di atas dan nama pejabat.
d. Stempel.
Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat
dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda
tangan surat
e. Tembusan.
Kata Tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat, di bawah
jabatan penanda tangan, diakhiri dengan titik dua dan digaris
bawahi. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata
tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu maka
diberi nomor urut.

Format Undangan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. ANWAR MEDIKA

Jalan Raya By Pass Krian KM. 33 Sidoarjo RT 10 RW 04 Balongbendo Sidoarjo
Telp. (031) 99890135 082233362014
Email : stikes.rsanwarmedika@gmail.com
Website : www.stikesrsanwarmedika.ac.id

Sidoarjo,..........................
Nomor : .../......./..../.........
Sifat :Mmmmmmmmm
Perihal:Mmmmmmmmm

1. dr. Achmad Yudi A

Kepada Yth:

.................................................

Dengan Hormat,

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :

Hari/ Tanggal : Mmmmmmmmmmm

Waktu : Mmmmmmmmmmm

Tempat : Mmmmmmmmmmm

Acara : Mmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

34
Terima Kasih

Hormat Kami,
Nama Jabatan

NAMA JELAS
NIK.........

2.6.Memo Internal
Bentuk dan susunan memoInternal adalah sebagai berikut :

1). Kepala :
a) Katamemo Internal ditulis ditengah margin dengan huruf
kapital;
b) Nomor Memo internal berdasarkan nomor yang keluar di
masing-masing unit
c) Kata Kepada di tulis di sebelah kiri
d) Dibawah kata Kepada di tulis Tembusan
e) Kata Tanggal di tulis di sebelah kiri
2). Batang Tubuh
Bagian batang Tubuh berisi isi surat
3). Kaki
Bagian kaki terdiriatas:
a) Nama Jabatan
b) Nama lengkap pejabat
c) Tanda tangan pejabat,
d) Disposisi berisi rekomendasi dari atasan terhadap memo
tersebut

35
Format Memo Internal

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. ANWAR MEDIKA

Jalan Raya By Pass Krian KM. 33 Sidoarjo RT 10 RW 04 Balongbendo Sidoarjo
Telp. (031) 99890135 082233362014
Email : stikes.rsanwarmedika@gmail.com
Website : www.stikesrsanwarmedika.ac.id

MEMO INTERNAL
NOMOR : xxx/MI-Unit Kerja/Bulan/Tahun

Hal : xxxxxxx Tanggal :...../..../.......

Kepada

Yth : xxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxx

Tembusan:
1............
2............

...........................................................(isi dan maksud surat ).............................

Hormat kami

Nama Jabatan

36
Nama Pejabat
Disposisi

2.7.Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo STIKes RS ANWAR MEDIKA
b) Kata Pengumuman dicantumkan ditengah dan ditulis dengan
huruf capital
c) Nomor Pengumuman berdasarkan nomor yang keluar di
masing-masing unit
d) Kata Tentang dicantumkan dibawah pengumuman di tulis
dengan huruf capital
e) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
dibawah kata tentang
2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat :
a) Salam Pembuka dengan tulisan

b) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak

c) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh obyek
target pengumuman
d) Salam Penutup dengan tulisan

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama Jabatan yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,

37
 diakhiri dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama lengkap pejabat
e) Stempel
f) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri
dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata
tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu, diberi nomor
urut.
Format Pengumuman

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. ANWAR MEDIKA

Jalan Raya By Pass Krian KM. 33 Sidoarjo RT 10 RW 04 Balongbendo Sidoarjo
Telp. (031) 99890135 082233362014
Email : stikes.rsanwarmedika@gmail.com
Website : www.stikesrsanwarmedika.ac.id

PENGUMUMAN

No :/STIKes RSAM//

Tentang

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Yth. .
..

Dengan Hormat,

....(Alinea
Pembuka)...
.........(Alinea
Isi).........
......(Alinea
Penutup).......

Terima Kasih,

Sidoarjo,................................

Tembusan : Nama Jabatan

1............................................. RSU Anwar Medika

...
2.............................................
.. 38

Nama Pejabat

NIK.AM.....
2.8. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
1) Sampul
Sampul terdiri dari :
a) Judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
b) Nama ruangan yang dilaporkan
c) Bulan dan tahun penyusunan laporan
d) Logo rumah sakit terletak dibagian tengah sampul
e) Nama rumah sakit
2) Isi Laporan
Isi laporan terdiri dari:
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi dan hal lain yang
perlu dilaporkan
c) Kesimpulan dan rencana tindak lanjut disampaikan sebagai bahan
pertimbangan
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih
e) Bagian kiri ditulis tanggal pembuatan laporan, pejabat dan nama
jabatan yang membuat laporan serta tanda tangan
f) Bagian kanan ditulis mengetahui atasan pejabat langsung, Nama,
Jabatan dan tanda tangan

39
Format sampul Laporan

LAPORAN.....................................

.......................................................

BULAN...........TAHUN

40
 STIKES RS ANWAR MEDIKA

SIDOARJO

2.9.Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri dari :
a) Asal surat ;
b) Tanggal surat ;
c) Nomor Surat ;
d) Perihal ;
e) Diterima tanggal ;
f) Nomor Agenda ;
g) Diserahkan kepada ;
h) Isi Disposisi

Format Lembar Disposisi

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. ANWAR MEDIKA

Jalan Raya By Pass Krian KM. 33 Sidoarjo RT 10 RW 04 Balongbendo Sidoarjo
Telp. (031) 99890135 082233362014
Email : stikes.rsanwarmedika@gmail.com
Website : www.stikesrsanwarmedika.ac.id

LEMBAR DISPOSISI

Surat Dari : Diterima tanggal :

Tanggal Surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Diserahkan :
Perihal :

41
ISI DISPOSISI :

2.10. Berita Acara/Serah terima

Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo STIKes RS ANWAR
MEDIKA.
b) Tulisan Berita Acara/serah terima ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital dan diletakkan ditengah margin.
c) Nomor diisi sesuai dengan nomor surat keluar STIKes RS
ANWAR MEDIKA.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut :
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan dan tahun.
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.
c) Kegiatan yang dilaksanakan
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal sebagai berikut :
a) Nama tempat
b) Tanggal, bulan dan tahun
c) Tanda Tangan
-Tanda Tangan dan nama jelas pihak Pemberi Tugas dan
Penerima Tugas.
-Pemberi Tugas terletak di sebelah kanan dan Penerima
Tugas di sebelah kiri.
d) Stempel

42
 Stempel dibubuhkan di sebelah kiri penanda tangan surat
dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda
tangan surat.

Format Berita Acara

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. ANWAR MEDIKA

Jalan Raya By Pass Krian KM. 33 Sidoarjo RT 10 RW 04 Balongbendo Sidoarjo
Telp. (031) 99890135 082233362014
Email : stikes.rsanwarmedika@gmail.com
Website : www.stikesrsanwarmedika.ac.id
BERITA ACARA

Mmmmmmmmmmm
NOMOR :... /RSAM/..../....

Pada hari ini mmmm tanggal mmmmmmmmmmmm

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmm
NIK : Mmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA) :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmm
NIK : Mmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II (KEDUA)
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sidoarjo,
Mmmmmm

PIHAK KEDUA
43

Tanda tangan dan NAMA JELAS

 PIHAK PERTAMA
Ketua STIKes ANWAR MEDIKA

Saksi-saksi : Materai
Tanda tangan dan NAMA JELAS

Saksi-saksi :

Saksi I Saksi II

2.11. Daftar Hadir

Daftar hadir dibagi dua yaitu Daftar Hadir Intern dan Daftar Hadir
Ekstern. Isi pokok dalam susunan Daftar Hadir adalah sebagai berikut :
1) Kepala daftar hadir ditulis dengan DAFTAR HADIR INTERN
dan DAFTAR HADIR EKSTERN ditulis secara simetris,
2) Untuk Daftar Hadir Intern selanjutnya di bawahnya dengan rata
kanan ditulis Kegiatan, Hari/ tanggal, Waktu dan tempat.
3) Daftar Hadir Intern berisi uraian tentang :
a) Nomor Urut
b) Nama peserta
c) Nama Unit Kerja/Jabatan peserta
d) Tanda tangan
4) Untuk Daftar Hadir Ekstern selanjutnya di bawahnya dengan rata
kanan ditulis Kegiatan, Hari/ tanggal, Waktu dan Tempat.
5) Daftar Hadir Ekstern berisi uraian tentang :

Nomor Urut
Nama
Alamat
Tanda Tangan

44
Formulir Daftar Hadir Intern

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. ANWAR MEDIKA

Jalan Raya By Pass Krian KM. 33 Sidoarjo RT 10 RW 04 Balongbendo Sidoarjo
Telp. (031) 99890135 082233362014
Email : stikes.rsanwarmedika@gmail.com
Website : www.stikesrsanwarmedika.ac.id

DAFTAR HADIR INTERN

Kegiatan : xxxxxxxxxxxxx
Hari/Tanggal : xxxxxxxxxxxxx
Waktu : xxxxxxxxxxxxx
Tempat : xxxxxxxxxxxxx

No Nama Unit Kerja Tanda Tangan

xx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx

Formulir daftar hadir Ekstern

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. ANWAR MEDIKA

Jalan Raya By Pass Krian KM. 33 Sidoarjo RT 10 RW 04 Balongbendo Sidoarjo
Telp. (031) 99890135 082233362014
Email : stikes.rsanwarmedika@gmail.com
Website : www.stikesrsanwarmedika.ac.id

DAFTAR HADIR EKSTERN

45
Kegiatan : xxxxxxxxxxxxx
Hari/Tanggal : xxxxxxxxxxxxx
Waktu : xxxxxxxxxxxxx
Tempat : xxxxxxxxxxxxx

No. Nama Alamat Tanda Tangan

xx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx xx

2.12. Notulen
Isi dan susunan notulen rapat adalah sebagai berikut :
1) Kepala Notulen Rapat ditulis dengan NOTULEN RAPAT ditulis
secara simetris di tengah margin, selanjutnya di bawahnya dengan
rata kanan ditulis Jenis Rapat Hari/ tanggal, Waktu dan Tempat.
2) Notulen berisi uraian tentang :
a) Nomor Urut
b) Pokok Bahasan
c) Kesepakatan/Solusi
d) Tindak Lanjut
e) Pelaksanaan : Penanggung Jawab dan Pelaksana
3) Kaki Notulen Rapat berisi tentang Pimpinan Rapat, notulis rapat,
serta di bawahnya masing masing ditulis nama jelas dan tanda
tangan.

46
Format Notulen Rapat

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. ANWAR MEDIKA

Jalan Raya By Pass Krian KM. 33 Sidoarjo RT 10 RW 04 Balongbendo Sidoarjo
Telp. (031) 99890135 082233362014
Email : stikes.rsanwarmedika@gmail.com
Website : www.stikesrsanwarmedika.ac.id

NOTULEN RAPAT

Acara : xxxxxxxxxxxxxxxx
Hari/Tanggal : xxxxxxxxxxxxxxxx
Waktu : xxxxxxxxxxxxxxxx
Tempat : xxxxxxxxxxxxxxxx

Pelaksanaan
No Pokok Bahasan Kesepakatan Tindak lanjut
Penanggung Jawab Pelaksana

2.13. Proposal

Proposal dibedakan menjadi 2 yaitu proposal pelatihan dan proposal

kegiatan.

1. Proposal Pelatihan, Formatnya :

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Peserta
D. Metode Pelatihan
E. Narasumber

47
 F. Materi Pelatihan
G. Jadwal Pelaksanaan
H. Rencana Anggaran
I. Sarana / Bantuan Fasilitas
J. Penutup
2. Proposal Kegiatan, Formatnya:
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Kegiatan
D. Susunan Acara
E. Susunan Panitia
F. Anggaran
G. Penutup
2.14. Laporan Pertanggung jawaban

Format laporan pertanggungjawaban sama dengan format proposal pada

awalnya, akan tetapi ditambahkan laporan kegiatan, evaluasi dan
saran serta masukan bila ada.

2.15. Sertifikat Pelatihan

Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas :
A. Kepala yaitu tulisan Sertifikat Pelatihan
B. Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
C. Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

48
 BAB 3

PENYUSUNAN TATA NASKAH

A. Persyaratan Penyusunan
Setiap tata naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas,
padat dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam
penyusunannya perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam menyusun tata naskah harus tercermin ketelitian dan
kecermatan, dilihat dan kecermatan, dilihat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, truktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di
dalam pengetikan.Kecermatan dan ketelitian sangat membantu
pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengamilan putusan/ kebijakan
Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalam
mengurangi kesalahan pengambilan putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Tata naskah harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Tata naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar (bahasa formal, efektif, singkat, padat dan lengkap
4. Logis dan Meyakinkan
Tata naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa
penuangan gagasan kedalam naskah dinas dilakukan menurut urutn
yang logis dan meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif
sehingga memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah
dinas
5. Pembakuan

49
 Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku
sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format
maupun dari penggunaan bahasanya agar memudahkan dan
memperlancar pemahaman isi naskah dinas
B. Nama Instansi/ Jabatan pada Kepala Naskah Dinas
Untuk memberikan identifikasi pada naskah dinas, pada halaman pertama
naskah dinas dicantumkan Kepala naskah dinas, yaitu nama instansi.
Kepala nama instansi digunakan untuk mengidentifiksikan bahwa naskah
dinas ditetapkan oleh Instansi.
Kertas kepala nama Instansi dan logo instansi seta alamat digunakan untuk
Naskah dinas yang ditandatangani pejabat yang berwenang. Kepala nama
instansi ditulis dengan huruf kapital.
C. Penomoran Naskah Tugas
Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting segmen penting
dalam kearsipan. Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, temu balik dan penilaian arsip.
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut angka
arab dan dicantumkan secara simetris ditengah bawah.
E. Ketentuan Jarak Spasi
Pengetikan naskah dinas ditentukan dengan jarak baris 1,5 spasi, kecuali
kutipan langsung yang lebih dari dua baris, daftar (tabel, gambar,
lampiran), keterangan gambar dan intisari diketik dengan jarak 1 (satu)
spasi.
F. Penggunaan Huruf
1. Naskah dinas menggunakan jenis huruf Times New Roman ukuran 12.
2. Huruf miring atau garis bawah dipakai untuk kata yang dipertegas atau
yang dimaksud.
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus
diberi nomor urut dengan angka arab. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
H. Daftar Distribusi
Daftar distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat
sekretariat dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah. Setiap
distribusi menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.

50
I. Batas Pinggir (margin)
Batas pinggir (margin) untuk semua tata naskah ditetapkan sebagai berikut
: batas sebelah kiri 4 cm, batas sebelah atas 3 cm, batas sebelah bawah dan
kanan masing-masing 3 cm.
J. Judul bab, sub bab, anak sub bab
1. Judul bab harus ditulis dengan huruf besar (kapital) semua dan diatur
supaya simetris, ditengah-tengah dan dicetak tebal, dengan jarak 3 cm
dari tepi atas tanpa diakhiri dengan titik
2. Sub bab diketik mulai dari batas kiri dan dicetak tebal, tetapi hanya
huruf pertama saja yang berupa huruf besar, tanpa diakhiri dengan
titik. Kalimat pertama sesudah sub bab dimulai dengan alinea baru,
jarak baris antar judul bab dengan sub bab adalah 2 (dua)
penekanan tombol enter dengan jarak spasi 1.
3. Sub-sub bab ditulis lurus/ sejajar dengan batas kiri dan tidak diikuti
dengan titik serta tidak dicetak tebal.
4. Kalimat awal setiap paragraf pada ketukan ke-8 dan baris
berikutnya yang masih dalam paragraf yang sama sesuai dengan
batas tepi kiri.
5. Teks awal setelah sub bab, bila berupa penomoran, maka harus
diketik sesuai batas tepi kiri.
K. Penomoran halaman, gambar dan tabel
1. Mulai dari halaman awal, sesudah sampul depan sampai dengan
daftar lampiran, halaman diberi nomor urut dengan angka romawi
kecil (i,ii,iii, dst).
2. Mulai bab 1 sampai dengan halaman daftar pustaka diberi nomor
urut dengan angka arab (1,2,3, dst).
3. Nomor halaman ditempatkan di sebelah tengah bawah (center)
untuk setiap awal bab dengan jarak 1,5 cm dari atas bawah.
4. Daftar tabel diberi nomor urut dengan angka dan harus mencakup
what, where, when diketik 1 spasi.
Contohnya : Tabel 1.Jumlah.......
5. Daftar gambar diberi nomor urut dengan angka sesuai dengan bab
dimana gambar tersebut berada. Gambar adlah foto, skema,
ilustrasi, atau grafik yang diletakkan pada halaman naskah, dan
tidak merupakan skrip atau tabel. Perkataan gambar, nomor (dalam
angka arab) dan keterangan diletakkan dibawah gambar.

51
 Contohnya : Gambar 3.1. Grafik...............
6. Lampiran diberi nomor halaman di bawah tengah margin, dan
nomor lampiran di kiri atas.
L. Bilangan dan Satuan
1. Bilangan diketik dengan angka, kecuali bilangan lambang, atau
rumus kimiawi pada permulaan kalimat harus di-eja, misalnya
sepuluh ekor tikus.
2. Bilangan desimal ditandai dengan koma, bukan dengan titik,
misalnya berat badan bayi 2,5 kg.
3. Satuan ditanyakan dengan singkatan resminya tanpa titik
dibelakangnya, misalnya m, g, kg, cal.
M. Penulisan kata yang tidak termasuk bahasa indonesia kata-kata asing, kata-
kata dari bahasa daerah dan semua kata yang bukan dari bahasa Indonesia
harus dicetak miring (italic) Misalnya : et, sundulen.
N. Penulisan singkatan kata asing
Dalam penulisan karena keterbatasan tempat atau suatu pertimbangan lain
kadang-kadang diperlukan menyingkat kata. Penyingkatan kata-kata asing
sesuai dengan aturan yang sudah baku, misalnya : denistry disingkat dent
O. Lain-lain
1. Bab dan pokok isi harus menggunakan halaman baru.
2. Pengetikan tidak boleh bolak balik.
3. Kalimat pertama setiap alinea diketik mulai ketukan ke-8.
P. Bahasa
1. Bahasa yang dipakai
Bahasa yang dipakai ialah bahasa Indonesia dan bahasa Inggris
yang baku dan benar (ada subyek dan predikat), agar lebih
sempurna ditambahkan dengan objek dan keterangan.
2. Bentuk kalimat
Kalimat kalimat tidak boleh menampilkan kata ganti oramg
pertama atau orang kedua (saya, kita, engkau dan lainnya), tetapi
dibuat berbentuk pasif.
3. Istilah
Istilah yang dipakai ialah istilah Indonesia atau sudah di
Indonesiakan dan istilah asing ditulis miring.
Q. Cara pembuatan tabel

52
 Tabel merupakan susunan informasi berupa angka-angka , kata-kata
atau kalimat-kalimat pendek atau singkat yang diatur kedalam kolom dan
baris. Maksud pembuatan tabel adalah untuk meringkas berbagai
keterangan yang diperoleh dari berbagai sumber dan meringkas hasil
penelitian , sehingga pembaca akan lebih sering memahami hasil
penelitian.
Tabel ditempatkan diantara kalimat-kalimat yang membahas tabel itu
sendiri dan tabel diletakkan dekat sekal dengan pengantar tabel, agar lebih
komunikatif dalam membacanya. Tabel dibuat dengan memperhatikan hal-
hal berikut :
1. Judul tabel (daftar ) ditempatkan diatas tabel ( daftar ), tanpa
diakhiri dengan tanda titik.
2. Tabel (daftar) tidak boleh di penggal, kecuali kalau memang terlalu
panjang, sehingga tidak mungkin diketik dalam satu halaman
panjang. Halaman lanjutan tabel (daftar), diberi nomor tabel
(daftar), diberi nomor tabel (daftar) dengan angka arab dan kata
lanjutan tanpa judul (sebagai contoh: Tabel 2.2., sambungan)
Tabel 1. Jumlah Karyawan STIKes RS Anwar Medika Tahun 2016
berdasarkan Tingkat Pendidikan
NO Nama Pendidikan
1 A
2 B
3 C
... ..........
Sumber : Data Kepegawaian, 2017.
R. Cara pembuatan gambar, grafik dan foto
Gambar, grafik, foto dan sejenisnya diberi nomor urut tersendiri dengan
angka. Semua gambar dan sejenisnya disebut sebagai gambar (artinya
tidak dibedakan ) dan diberi nomor urut sesuai bab dimana gambar atau
grafik tersebut berada. Misal nya : Gambar 2.1 (berarti gambar dengan no.
urut 1 berada pada bab 2 ).
Pembuatan gambar pada dasarnya memperhatikan hal-hal berikut :
1. Gambar tidak boleh dipenggal.

53
 2. Ukuran gambar (lebar dan tingginya) diusahakan sewajarnya
(jangan terlalu kurus atau terlalu gemuk sesuai dengan marginyang
telah ditetapkan).
3. Letak gambar harus diatur simetris dan harus mencantumkan
sumber gambar.
4. Judul gambar ditulis diatas gambar

Contoh: Pembuatan Grafik

Grafik 1.1 .Perbandingan Jumlah Karyawan

350
300
250
200
150
100
50
0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES
2014 238 237 237 238 243 241 244 243 245 246 261 263
2015 266 275 281 281 285 288 285 285 284 286 298 300
2016 303 306 327 328 328 322 317 319 319 317 324 324

S. Rujukan adalah naskah atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar
acuan atau dasar penyusunan naskah. Penulisan rujukan dilakukan sebagai
berikut :
1. Naskah dinas yang berbentuk Surat Perintah Tugas, Surat Edaran, dan
Pengumuman, rujukan di tulis dalam konsiderans dasar.
2. Surat Dinas memerlukan rujukan, naskah yang menjadi rujukan ditulis
pada alinea pembuka diikuti subtansi materi surat yang bersangkutan.
Dalam hal lebih dari satu naskah, rujukan harus ditulis secara
kronologis.

Dalam hal Surat Dinas memerlukan rujukan, naskah rujukan ditulis

pada alinea pembuka, diikuti substansi materi surat yang bersangkutan
rujukan lebih dari satu naskah, Rujukan itu harus ditulis secara kronologis

A. Cara menulis Rujukan adalah sebagai berikut :

54
 1) Rujukan Berupa Naskah
Penulisan Rujukan berupa naskah mencakupi informasi
singkat tentang naskah yang menjadi rujukan, dengan
urutan sebagai berikut: jenis naskah dinas, jabatan
penandatangan naskah dinas, nomor naskah dinas, tanggal
penetapan, dan subyek naskah dinas.
2) Rujukan Berupa Surat Dinas
Penulisan rujukan berupa Surat Dinas mencakupi informasi
singkat tentang Surat Dinas yang menjadi Rujukan,
dengan urutan sebagai berikut: jenis surat, jabatan
penandatangan, nomor surat, tanggal penandatanganan surat,
dan hal.
3) Rujukan Berupa Surat Dinas Elektronik
Penulisan rujukan berupa Surat Dinas Elektronik (surat
yang dikirimkan melalui sarana elektronik) diatur
tersendiri.

T. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah
dinas yang memuat nama jabatan (misalnya, Ketua STIKes RS ANWAR
MEDIKA, Wakil Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA, Kepala
Instalasi, Kepala Bidang, Kepala Bagian, Kepala Sub Bagian, Kepala
ruangan, Koordinator dan lain lain) yang dirangkaikan dengan nama
instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan disebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat
mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang
menandatangani naskah dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis
dengan huruf awal kapital.
e. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah 3 cm
sedangkan tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
U. Bentuk Stempel STIKes RS ANWAR MEDIKA
Stempel yang diakui sebagai stempel STIKes RS ANWAR MEDIKA

55
 terdiri dari 2 bentuk :
1.Stempel Resmi Rumah Sakit
a.Tulisan kata RSU ANWAR MEDIKA
Menunjukkan atau menerangkan nama Rumah Sakit
b.Bulan sabit
RSU Anwar Medika merupakan badan layanan umum yang
memberikan pelayanan dengan mengedepankan nilai-nilai
Islami.
c.Palang
RSU Anwar medika merupakan badan layanan umum yang
memberikan pelayanan kesehatan. Dalam menjalankan fungsinya,
senantiasa mengupayakan dan menciptakan situasi yang aman
bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja (PAK)
d.Daun
RSU Anwar Medika bercita-cita mewujudkan green hospital
untuk menimbulkan efek rindang dan teduh

e.STIKes RS ANWAR MEDIKA ditulis dengan ukuran 12 poin dan jenis huruf
Times New Roman
f. STIKes RS ANWAR MEDIKA di posisikan mengelilingi logo

V. Media / Sarana Naskah Dinas

Media / Sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas jenis F4 HVS 70 gram
b. Naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama
menggunakan kertas jenis HVS lebih dari 70 gram atau kertas jenis
lain.
2. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama
untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang
digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan instansi, diatur sesuai dengan
keperluan instansi masing-masing dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Warna dan Kualitas
Sampul Surat Dinas menggunakan kertas tahan lama

56
 (bond) berwarna putih atau coklat muda dengan kualitas
sedemikian rupa sehingga sesuai dengan ukuran dan berat naskah
atau surat dinas yang dikirimkan.
b. Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim dan
alamat tujuan. Alamat pengirim dicetak pada bagian atas dengan
susunan dan bentuk huruf yang sama dengan yang dicetak pada
kepala surat, yaitu lambang negara/logo instansi,nama
instansi/jabatan, alinea pertama alamat tujuan mulai dicetak
atau ditulis pada bagian sampul kanan bawah.
c. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus
lurus dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus
dipertimbangkan sampul yang akan digunakan. Surat dinas
dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah lembaran surat dilipat
ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke belakang.
Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam sampul dengan
bagian kepala surat menghadap ke depan ke arah
penerima/pembaca surat

CARA MELIPAT SURAT

57
 Pertama, sepertiga bagian bawah
lembaran kertas surat dilipat
Lembar KertaS Surat kedepan

Kedua, sepertiga bagian atas

lembaran kertas surat dilipat ke
belakang

Ketiga, surat dimasukkan ke dalam

sampul dengan bagian kepala surat
menghadap ke depan ke arah pembaca
surat

58
N. Susunan Surat Dinas
1. Kop Surat

Kop Surat mengidentifikasikan nama Rumah Sakit pembuat surat dan alamat
dengan ketentuan sebagai berikut.

1) Kop Surat Nama Instansi menunjukkan nama dan alamat Rumah Sakit.
Kertas dengan kop surat dimaksud digunakan untuk kemudahan dalam surat
menyurat.
2) Kop surat nama instansi menggunakan logo diletakkan di kiri atas, dan
nama instansi dicetak sebanyak-banyaknya tiga baris; logo dicetak setingkat
lebih tinggi (serasi) di atas nama instansi.
3) Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak menggunakan kop surat berlogo
instansi.
2. Tanggal Surat

Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:

a. tanggal ditulis dengan angka Arab;
b. bulan ditulis lengkap;
c. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab
3. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata singkat tetapi
jelas.
Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut:
a. Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang
dikomunikasi kan dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
b. Memudahkan identifikasi;
c. Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
4. WarnaTinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam, sedangkan untuk
penandatanganan surat berwarna hitam
5. Tembusan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat pada
tembusan surat,yaitu tembusan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
terkait.
O. Ketentuan Surat-Menyurat
1. Komunikasi Langsung
Surat dinas dikirim langsung kepada pejabat yang dituju. Jika surat tersebut ditujukan
 kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat penyampaian surat
kepada pejabat yang dituju tersebut, surat tetap ditujukan kepada kepala instansi
dengan mencantumkan untuk perhatian (u.p.) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur Surat-Menyurat
Alur surat-menyurat harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi instansi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan
pengendalian penyelesaian.
3. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut pengelolaan naskah dinas
korespondensi, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada naskah asli.
Lembar Disposisi merupakan satu kesatuan dengan naskah dinas yang bersangkutan
 BAB IV

PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI

Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas fungsi

organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan diperlukan banyak
waktu dan biaya. Pengurusan naskah dinas korespondensi yang baik akan meningkatkan
efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan administrasi.
A. Naskah Dinas Korespondensi Intern (Nota Dinas/Memorandum)
Pengurusan nota dinas/memorandum adalah pengelolaan nota dinas/memorandum
yang diterima dan yang akan dikirim. Pengurusan nota dinas/memorandum itu
sebaiknya dipusatkan di kesekretariatan untuk memudahkan pengawasan dan
pengendaliannya.
B. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
1. Ketentuan Penyusunan Surat Dinas
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
b. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara
danprosedur surat-menyurat harus menggunakan sarana komunikasi
resmi.
c. Jawaban terhadap Surat yang Masuk :
1. Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima
surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
2. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi
yang dilakukan oleh instansi pengirim.
2. Pengurusan Surat Masuk
Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk memudahkan
pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat masuk dipusatkan di kesekretariatan.
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan berikut :
a. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup di catat dan Selanjutnya surat
ditangani sesuai dengan tanggal diterima surat.
61
 b. Pencatatan :

1) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku dan di dokumentasikan di

komputer.
2) Pencatatan surat dinas dilakukan oleh petugas khusus administrasi.
3) Pencatatan surat dilaksanakan sesuai dengan tanggal diterima surat.
4) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat mengenai
nomor agenda dan tanggal penerimaan.
5) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari
dan berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor terakhir
pada tanggal 31 Desember.
6) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi pemindahan dan
penyimpanan.
c. Penilaian
1) Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap pencatatan.
2) Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan pimpinan atau
dapat disampaikan langsung kepada pejabat yang menangani.
3) Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian penanganan
surat, apakah surat masuk itu akan diproses biasa atau melalui proses
pemberkasan naskah.
4) Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai termasuk surat
yang harus disampaikan langsung kepada yang bersangkutan dalam keadaan
sampul tertutup.
5) Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat keamanan dan
tingkat kecepatan penyampaian surat.
d. Pengolahan
1) Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan tindakan yang
akan diambil sehubungan dengan surat masuk tersebut.
2) Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya, yaitu langsung
disimpan atau dibuat naskah dinas baru.
3) Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses pemberkasan naskah atau
proses administrasi biasa sesuai dengan kebutuhan.

62
e. Penyimpanan
1) Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah ditemukan kembali
jika diperlukan.
2) Surat masuk yang diproses tidak melalui proses pemberkasan, naskah dinas
disimpan dalam himpunan sesuai dengan kebutuhan.
Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai berikut:
Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang berdasarkan format surat atau
jenis naskah dinas, misalnya keputusan, petunjuk pelaksanaan, dan surat edaran,
disusun secara kronologis. Himpunan menurut seri selain dibatasi oleh
kemampuan map juga dibatasi oleh tahun naskah dinas.
a. Rubrik adalah himpunan dari satu macam masalah/hal/pokok
persoalan yang disusun secara kronologis, misalnya cuti, kunjungan dinas, kerja
lapangan. Himpunan menurut rubrik dibatasi dengan tahun atau dibatasi
sampai dengan masalah selesai.
b. Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau persoalan yang disusun
secara kronologis dari awal sampai akhir. Misalnya, fail/berkas pegawai
adalah himpunan naskah dinas mulai dari lamaran sampai dengan pemberhentian.
3) Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut.
a. Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan sedemikian rupa
sehingga yang terlihat hanya bagian sisi samping, misalnya penyimpanan dalam
ordner dan kotak arsip;
b. Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian muka, misalnya
penyimpanan surat map pada lemari berkas;
c. Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga muka surat/himpunan terlihat di sebelah atas,
misalnya penyimpanan peta atau gambar konstruksi.
4) Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah. Setelah surat menjadi arsip
inaktif, penyimpanannya harus sudah dialihkan ke unit kearsipan sesuai dengan
ketentuan kearsipan yang berlaku.

63
c. Sarana Penanganan Surat Masuk
1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan pengawasan surat
masuk. Semua surat masuk pertama kali dicatat pada buku agenda, yang
disusun
dalam kolom catatan sebagai berikut:
a) tanggal;
b) nomor agenda;
c) nomor dan tanggal surat masuk
d) lampiran;
e) alamat pengirim;
f) hal/isi surat;
g) keterangan.
Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat ditambah, misalnya dengan
petunjuk pada nomor yang lalu dan petunjuk pada nomor berikutnya.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses pemberkasan naskah dinas
selain buku agenda, dapat digunakan sarana lain yang diatur sesuai dengan
kebutuhan instansi masing-masing.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasan naskah, selain
3. Pengurusan Surat Keluar
Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat yang
tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas. Penanganan surat masuk,
pencatatan, pemberian nomor/cap dan pengiriman surat keluar dipusatkan di
sekretariat atau bagian administrasi untuk memudahkan pengawasan dan pengendalian.
Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut :
a. Pengolahan:
1) Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke
penandatanganan surat dinas. Penyiapan surat keluar dilaksanakan, antara
lain karena :
a) adanya kebijaksanaan pimpinan;
b) reaksi atas suatu aksi;
c) adanya konsep baru.
64
b.Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai berikut:
a) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/
pegawai yang membidanginya, seperti sekretaris/pimpinan
sekretariat atau pejabat yang ditunjuk.
b) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada
kebijaksanaan dan pengarahan pimpinan.
c) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan terlebih dahulu
harus diteliti oleh sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang
diserahi wewenang. Sesuai dengan petunjuk pimpinan atau
menurut pertimbangannya sendiri terhadap isi surat dinas,
sekretaris pimpinan menetapkan tingkat kecepatan penyampaian
dan tingkat keamanan surat.
d) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh para
pejabat dua tingkat di bawahnya yang bertugas menyiapkan konsep
surat dinas tersebut.
e) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
(1) Paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat
penanda tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah
kiri/sebelum nama pejabat penanda tangan surat.
(2) Paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat
penanda tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah
kanan/setelah nama pejabat penanda tangan.
(3) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang bersangkutan
dan tidak lagi mengandung kekurangan/kesalahan yang
perlu diperbaiki, proses selanjutnya adalah :
a) pengajuan kepada pejabat yang akan
menandatangani surat;
b) penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan;
c) pembubuhan cap;
d) pemberian nomor.
65
c. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar yang
bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh instansi masing-
masing.
d. Penggandaan
(1) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan
sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat
yang dituju.
(2) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangni
oleh pejabat yang berhak.
(3) Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli
(bukan salinan).
(4) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju
(alamat distribusi).
(5) Penggandaan surat keluar yang tingkat
kecepatan penyampaiannya kilat dan sangat segera harus
didahulukan.
(6) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya
sangat rahasia/rahasia harus diawasi dengan ketat.
(7) Sekretaris/pimpinan sekretariat berkewajiban menjaga agar
penggandaan dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur oleh
instansi masing-masing.
e. Pengiriman
(1) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul.
(2) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B),
rahasia (R), dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat lengkap,
nomor surat dinas, dan cap yang sesuai dengan tingkat
kecepatan penyampaian (kilat/segera/sangat segera/biasa).
(3) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke dalam
sampul, dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas, cap dinas,
cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian dan cap

66
 tingkat keamanan. Sampul ini dimasukkan ke dalam sampul
kedua dengan tanda-tanda yang sama kecuali cap tingkat
keamanan.
(4) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi
sebagai bukti pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman
tersendiri.
(5) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan sekretariat
mengusahakan keselamatan pengiriman sernua surat keluar,
khususnya yang tingkat keamanannya SR/R.
f. Penyimpanan
(1) Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
(2) Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus
disimpan.
(3) Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oieh instansi masing-
masing.

67
 BAB V

PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS

A.Penandatanganan
Drektur bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam instalasi
rumah sakit. Tanggung Jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada
seseorang yang bukan pejabat berwenang.
Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat dinas antar/ keluar instansi
yang bersifat kebijakan/ keputusan/ arahan berada pada pimpinan instansi.
Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani surat yang tidak bersifat
kebijakan/ keputusan/ arahan dapat diserahkan/ dilimpahkan kepada pimpinan instansi atau
tanda tangan produk pabrik dengan meminta persetujuan kepada pimpinan instansi.
B.Format kewenangan penandatanganan
No Jenis Naskah Ketua Wadir Wadir Ka.Inst/ Ka.Sub. Karu
Dinas STIKes Pelayanan Umum Ka.Bag Bag.
RS
ANWAR
MEDIK
A
1 Kebijakan
2 Keputusan
3 Pedoman/pand
uan
4 Standar
Operasional
Prosedur
5 Perjanjian/
MoU
6 Surat Biasa
7 Surat
Keterangan
8 Surat Perintah
Tugas
9 Surat Izin/
Cuti/Tukar
dinas
10 Surat kuasa
11 Surat

68
 Undangan
12 Memo Internal
13 Pengumuman
14 Laporan
15 Lembar
Disposisi
16 Berita Acara
17 Rekomendasi
18 Sertifikat
Pelatihan
19 Notulen
20 Proposal
21 Laporan
Pertanggung
jawaban
23 Nota Dinas

69
 BAB VI
PENGGUNAAN LOGO DALAM NASKAH DINAS

Logo dan Cap Institusi digunakan dalam tata naskah dinas sebagai pengenal atau
identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di seluruh lingkungan rumah sakit, perlu ditentukan
penggunaan logo, dan cap dinas pada kertas surat dan sampul.

A.Penggunaan Logo Rumah Sakit

1. Ketentuan Penggunaan logo Rumah Sakit

Ketentuan penggunaan logo Rumah Sakit untuk tata naskah dinas adalah sebagai berikut:

a. Logo digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang
bersifat tetap dan resmi.

b. Pejabat yang berwenang menggunakan kop naskah dan cap/ stempel adalah petugas
yang bekerja di STIKes RS ANWAR MEDIKA

c. Logo digunakan untuk :

1. Kop Naskah
2. Cap Dinas
3. Amplop dinas
4. Dokumen resmi yang diterbitkan oleh rumah sakit
5. Stop map
6. Papan nama kantor
7. Kartu tanda pengenal pegawai
8. Label barang
9. Situs resmi
c. Logo dapat digunakan :
70
 1.Pada gedung rumah sakit
2.Pada kartu nama karyawan
3.untuk hal-hal yang memerlukan simbol

e. Penggunaan logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam huruf c dan huruf d, harus
mendapatkan izin dari Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA.

B. Penggunaan Logo Rumah Sakit dalam kerja Sama

1. Dalam hal dilakukan kerjasama antar Institusi digunakan logo rumah sakit.

2. Tata letak logo dalam perjanjian kerjasama sektoral, logo yang dimiliki institusi masing-
masing diletakkan di atas map naskah perjanjian.

C. Pengawasan

Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA Rumah Sakit bertanggung jawab atas pelaksanaan
ketentuan ini dan wajib melakukan pengawasan.

71
 BAB VII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN
RALAT NASKAH DINAS

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan dapat
menunjukkan naskah dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan,
dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian

1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan naskah dinas
baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai saat
naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan
naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau slah
cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.

B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau dibatalkan
harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas yang sama jenisnya.
Keputusan Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA harus diubah, dicabut, atau
dibatalkan dengan keputusan Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA juga.

72
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang
lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

73
 BAB VIII
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah STIKes RS ANWAR MEDIKA ini merupakan acuan

bagi STIKes RS ANWAR MEDIKA dalam menyusun Petunjuk Pelaksanaan Tata
Naskah Dinas sesuai dengan keperluan masing-masing.

Ditetapkan di :Sidoarjo, Januari 2017

Ketua STIKes RS ANWAR MEDIKA

RSU Anwar Medika

dr.Nungky Taniasari.,M.ARS

NIK.AM.488

74