MATERI KE

3
INSTRUMENTASI STANDAR
AKREDITASI
PROGRAM MUTU PUSKESMAS
PENYUSUNAN DOKUMEN
TATA GRAHA
PEMBENTUKAN TIM POKJA
AKREDITASI DAN TIM MUTU
PUSKESMAS
PENDAMPINGAN AKREDITASI PADA LOKAKARYA PUSKESMAS

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI

PUSKESMAS (2016)
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan
59 EP
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
dengan 121 EP
Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR)
dengan 32 EP
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi
Sasaran (UKMBS) dengan 53 EP
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat (KMUKM) dengan 101 EP
Bab VI. Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) dengan 29 EP
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
dengan 151 EP
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Standar
dengan
172 EPakreditasi puskesmas disusun
dalam
Bab
IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
dengan
58 EP 776 elemen penilaian (EP):
9 bab,
dengan

Esensi Bab I
Administrasi dan Manajemen
Puskesmas

BAB I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas.

1.1. Perencanaan Puskesmas berdasar analisis kebutuhan
masyarakat
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan (garis besar)
1.3. Evaluasi Kinerja Puskesmas

1.1. Perencanaan Puskesmas berdasar analisis

kebutuhan masyarakat
Sesuai Prioritas Kebutuhan, Community Health
Analysys, Rencana Lima Tahunan Puskesmas, RUK
dan RPK, Rencana Kerja Bulanan, Inovasi
1.2 Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan
Pelayanan, Informasi Pelayanan, Jadwal Yang Disepakati,
Mekanisme Kerja, Koordinasi komunikasi, Keluhan dan
Umpan Balik, Mengatasi masalah pelayanan

1.3.Evaluasi kinerja
Puskesmas

ESENSI Bab II. Kepemimpinan dan

Manajemen Puskesmas
2.1. Tata Kelola Sarana Puskesmas
2.2. Pemenuhan persyaratan tenaga
2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

2.1. Tata Kelola Sarana

Puskesmas
lokasi dan perijinan (2.1.1)
Persyaratan bangunan dan
ruangan (2.1.2, 2.1.3)
Persyaratan prasarana (system
2.2.
Pemenuhan
utilitas)
(2.1.4) persyaratan tenaga
Persyaratan
kepala puskesmas
Persyaratan peralatan
(2.1.5)

(2.2.1)
Ketersediaan tenaga:kebutuhan dan
jenis pelayanan (2.2.2)

2.3. Kegiatan Pengelolaan

Puskesmas
1. Visi, misi, tujuan, tata nilai
2. Arah strategi
3. Pembangunan berwawasan kesehatan
4. Pengelolaan jejaring & jaringan
5. Pengorganisasian: struktur organisasi
6. Pemenuhan standar kompetensi
7. Orientasi karyawan baru
8. Komunikasi internal
9. Pendelegasian wewenang
10.Lintas sector dan lintas program
11.Tata kelola dokumen
12.Pengamanan lingkungan
13.Pengelolaan keuangan
14.Pengelolaan data dan informasi

2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna

Penetapan hak dan kewajiban
pengguna.
Peraturan internal (code of
conduct).
2.5. Kontrak pihak ketiga:
Dokumen kontrak/PKS.
Evaluasi terhadap pihak
ketiga.
2.6. Pemeliharaan sarana dan
prasarana:
Penanggung jawab.
Program kerja
pemeliharaan.

ESENSI Bab IV. UKM yang berorientasi sasaran

4.1. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:
Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan
sasaran,
Upaya untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat/sasaran
Peluang inovatif
4.2. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM
Puskesmas:
Akses terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan
Akses terhadap informasi: jadual kegiatan
Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM
Umpan balik dan tindak lanjut terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, serta keluhan masyarakat/sasaran

4.3. Evaluasi terhadap kinerja UKM Puskesmas:

Penetapan indikator dan target

pencapaian tiap UKM
Pengumpulan data kinerja
Analisis data kinerja
Tindak lanjut
Dokumentasi

ESENSI Bab V. Kepemimpinan

dan Manajemen UKM
5.1.
Tanggung jawab pengelolaan UKM:
Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai
Informasi kepada pihak terkait
Komunikasi dan koordinasi
Penggunaan sumber daya
Minimalisasi risiko terhadap lingkungan
Tanggung jawab dalam pemberdayaan
masyarakat: perencanaan s/d evaluasi
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM mengacu pada
pedoman dan kebutuhan masyarakat:
Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK, yang
dilakukan melalui kajian kebutuhan masyarakat
Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat

5.3. Pengorganisasi UKM:

Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab
(uraian tugas): penanggung jawab dan pelaksana

5.4. Komunikasi dan

koordinasi

5.5. Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM

Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur: acuan
dalam penyelenggaraan kegiatan UKM
Pengendalian dokumen eksternal dan internal
Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan,
kebijakan, kerangka acuan, prosedur
Kebijakan dan Prosedur evaluasi kinerja

5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Monitoring kinerja dan kegiatan UKM
Pengarahan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab terhadap
pelaksana
Penilaian kinerja yang dilaksanakan secara periodic
5.7. Hak dan kewajiban sasaran UKM:
Hak dan kewajiban sasaran
Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya
untuk memenuhi hak sasaran sesuai dengan visi, misi, tujuan dari

7.1. Pendaftaran
Proses: Sesuai kebutuhan dan keselamatan
Informasi: Fasilitas, Tahapan, Hak & Kewajiban Pasien
Kendala: Fisik, Bahasa, kendala lain
7.2. Pengkajian
7.3. Keputusan Layanan
klinis
Paripurna,
Kebutuhan dan harapan
pasien,
Medis, Keperawatan,
kajian lain,
Dicatat dalam rekam
medis,
Pemberian prioritas
pada kedaruratan,
Dengan peralatan dan
sarana memadai,
Keputusan oleh tenaga
yang kompeten.

7.4. Rencana layanan

Dipandu kebijakan &
prosedur efektif
Disusun bersama pasien
Kebutuhan
biopsikososiospiritual, &
tata nilai budaya
Komprehensif oleh tim
kesehatan jika perlu
Mempertimbangkan risiko
Memuat pendidikan pasien
Didokumtasikan: rekam
medis
Persetujuan tindakan medis

7.5.
Rencana
rujukan
1. SOP
Rujukan
2. Informasi
rujukan
3. Kerjasama
dengan
fasilitas
rujukan
4. Resume
medis
5. Didampingi
staf
kompeten

7.6 sd 7.9.
Pelaksanaan
layanan

7.6. Pelaksanaan layanan:

Dipandu pedoman pelayanan klinis
Kebijakan & Prosedur khusus : gawat darurat dan berisiko tinggi
Kebijakan & prosedur : pemberian obat/cairan intravena
Sesuai rencana layanan
Hak pasien
Hindari pengulangan tidak perlu
Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

7.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan

Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh
standar yang baku

7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap

7.10.
Pemulangan,
rujukan dan
tindak lanjut

SOP Pemulangan
Kriteria
pemulangan
SOP tindak lanjut
Tindak lanjut
terhadap umpan
balik dari sarana
rujukan
SOP: perlu rujukan
tetapi tidak
mungkin dilakukan
Rujukan sesuai
kebutuhan dan
pilihan pasien

Bab VIII
Manajemen Penunjang Pelayanan Klinis

Pelayanan laboratorium

Jenis pemeriksaan & prosedur

pemeriksaan
Pelaksanaan pemeriksaan dan
pemantauannya
Petugas yang kompeten
Ketersediaan, pengelolaan,
labeling, penyimpanan, reagen
esensial
Nilai normal dan rentang nilai
Interpertasi oleh tenaga yang
kompeten
Penanganan specimen berisiko
tinggi
Penanganan B3B dan pembuangan
limbah
Ketepatan waktu penyerahan hasil
Ketentuan Penyampaian hasil kritis
PMI dan PME: kalibrasi, validasi
internal, dan pemantapan mutu

Pengelolaan obat
Jenis dan jumlah obat yang tersedia,
formularium
Prosedur peresepan obat dan pelayanan
obat
Bgm menjamin ketersediaan obat
Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
Kebersihan, keamanan penyimpanan,
penyiapan dan penyampaian obat kepada
pasien
Penyimpanan dan prosedur penanganan
obat
Penanganan obat kedaluwarsa
Penanganan efek samping obat dan alergi
Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi
medication error
Ketersediaan obat-obat emergensi
Program peningkatan mutu dan
manajemen risiko pada pelayanan obat:
indicator pelayanan obat, analisis dan
tindak lanjut, identifikasi risiko
pelayananan obat, analisis dan tindak
lanjut

Pelayanan
radiodiagnostik
Jenis pelayanan, prosedur
pelayanan, dan pemantauannya
Program pengamanan radiasi baik
bagi masyarakat maupun petugas
Pembuangan limbah dari pelayanan
radiologi
Pelaksanaan dan interpertasi oleh
tenaga yang kompeten
Menjamin ketersediaan alat/BHP,
foto
Penyampaian hasil pemeriksaan
Pemeliharaan alat dan kalibrasi:
inventarisasi, jadual pemeliharaan,
pelaksanaan, monitoring dan tindak
lanjut, kalibrasi
Perijinan alat
Pengendalian mutu pelayanan
radiodiagnostik

Manajemen
informasi
Pembakuan klasifikasi
diagnosis, kode diagnosis,
symbol, specimen tanda
tangan dan inisial
dokter/perawat
Prosedur pelayanan rekam
medis
Proses pengelolaan rekam
medis
Cara identifikasi pasien
agar tidak terjadi kesalahan
Pengaturan isi rekam medis
Kelengkapan isi rekam
medis
Tenaga yang kompeten

Manajemen lingkungan
dan prasarana
Kondisi fisik lingkungan/bangunan
Manajemen prasarana: instalasi
listrik, kualitas air, ketersediaan
gas medis, ventilasi, dan system
utama yang lain
Penanganan B3B
Penanganan limbah
Rencana penanggunangan bencana
Rencana penanggulangan
kebakaran
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut
kondisi fisik
Program pemeliharaan lingkungan
fisik
Program penanggulangan bencana
dan kebakaran dan bagaimana
pelaksanaannya
Tenaga yang bertanggung jawab
untuk pengelolaan lingkungan dan
kalau terjadi bencana/kebakaran

Manajemen
peralatan

Prosedur penyiapan alat medis

Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
Bagaiamana memastikan peralatan sterial
Inventarisasi, jadual, prosedur, pelaksanaanpemeliharaan
alat medis
Kalibrasi peralatan medis
Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan
peralatan medis

Manajemen
sdm klinis
Penghitungan kebutuhan
tenaga kesehatan (klinis),
peta kompetensi
Penilaian kinerja tenaga
klinis
Proses kredensial,
rekredensial dan
penetapan kewenangan
klinis
Upaya peningkatan
kompetensi
Peluang/kesempatan
pendidikan dan pelatihan
Kelengkapan perijinana
tenaga klinis: STR, SIP,
SIK, dsb.

Esensi
Bab III, VI, IX
Program mutu
Puskesmas dan
Keselamatan
Pasien

Esensi Bab III:

3.1.
Peningkatan mutu
3.1.1.
Penanggung jawab Dan kinerja
Puskesmas
mutu
Pedoman mutu
Tugas, tanggung Pengukuran mutu
jawab
3.1.2. Perencanaan mutu
Wewenang
& kinerja

Perbaikan mutu
berkesinambungan:
koreksi, tindakan korektif,
preventif

3.1.2.Rapat
3.1.7.Kajibanding kinerja antar
Tinjauan
Puskesmas
3.1.4. Internal audit
Manajemen
3.1.3. Peran 3.1.5.Pemberdayaan pengguna
Pimpinan &

b VI. Sasaran Kinerja UKM

6.1. Perbaikan kinerja UKM

1. Membangun tata nilai & budaya mutu

2. Get involved everybod
3. Perbaikan kinerja UKM Berkesinambungan Terdokumentasi
4. Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja UKM
5. Kajibanding Kinerja UKM

Bab IX.
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
9.1. Tanggung jawab tenaga klinis
dalam Perencanaan, Monitoring
dan Evaluasi Mutu Layanan Klinis
dan Keselamatan Pasien
9.2. Pemahaman mutu layanan
klinis
9.3. Pengukuran mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan
pasien
9.4. Peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Perencanaan s/d evaluasi

Penetapan area prioritas
Penetapan indicator klinis
Monitoring, evaluasi,
tindak lanjut
Kebijakan & prosedur IKP
Pelaporan IKP
Pengalokasian sumber
daya untuk perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi
dan tindak lanjut rencana
program mutu klinis dan
keselamatan pasien

Penetapan
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien
indicator
perilaku dalam
pemberian
pelayanan
Inovasi
perbaikan
Evaluasi
Area
prioritas dan
perbaikan
Komitmen
perilaku dalam
Pemahaman
pemberian
Pelaksanaan
program
mutu
klinis dan KP,
pelayanan

evaluasi dan tindak lanjut

Prosedur
penyusunan
standar/SOP
klinis
Penyusunan
standar dan SOP
Indicator mutu layanan
klinis
klinis
Sasaran keselamatan
Tersedia acuan
pasien:
Tidak terjadi salah
yang jelas untuk
identifikasi
Penetapan target untuk tiap indicator
Komunkiasi efektif
penyusunan
dalam pelayanan
mutu klinis dan KP
Tidak terjadi
standar
dandalam
SOPpenetapan
Pertimbangan
kesalahan pemberian
obat
target
klinis
Tidak terjadi
kesalahan prosedur
tindakan
Pengurangan
terjadinya risiko
infeksi
Tidak terjadinya
pasien jatuh
Pengukuran mutu layanan
klinis dan sasaran KP,
analisis, dan tindak lanjut

Keterlibatan tenaga klinis dalam

penetapan target
Pengumpulan data, analisis, tindak
lanjut, dokumentasi

 Kejelasan
penanggung jawab
mutu dan KP
Tim mutu klinis
dan KP - Uraian
tugas dan
tanggung jawab
Rencana dan
program
peningkatan mutu
klinis dan KP

Dat
a

Analisi
s

Program
Mutu &
KP

Implementasi
Penanggung
jawab

Mone
v

Tindak
lanjut

 Pencatatan kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan KP
Evaluasi thd hasil
peningkatan mutu klinis
dan KP
Tindak lanjut perbaikan
Pendokumentasian
seluruh kegiatan upaya
peningkatan mutu klinis
dan KP
Kebijakan & prosedur distribusi
informasi dan komunikasi PMKP
Sosialisasi proses dan hasil PMKP
Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
Pelaporan ke Pemilik

Program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Bab III, VI, dan IX sebaiknya
diintegrasikan dalam program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.

Pendahuluan
Puskesmas selaku salah satu penyedia jasa pelayanan kesehatan
untuk selalu meningkatkan kualitas pelayanannya
Manusia adalah faktor kunci keberhasilan dari suatu derajat
kesehatan manusia yang prima sehingga dalam hal ini mutlak
diperlukan pembangunan kesehatan
Sebagai ujung tombak pelayanan dan pembangunan kesehatan di
Indonesia maka Puskesmas perlu mendapatkan perhatian terutama
berkaitan dengan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas
Puskesmas dituntut untuk selalu meningkatkan keprofesionalan dari
para pegawainya serta meningkatkan fasilitas/sarana kesehatannya
untuk memberikan kepuasan kepada masyarakat pengguna jasa
layanan kesehatan

PEMBAHASAN
Pengertian Mutu
Mutu adalah mengerti dan menterjemahkan permintaan pelanggan
kepada suatu definisi tingkatan mutu dan untuk memproduksi
barang/produk atau menyediakan jasa yang sesuai dengan permintaan
pelanggan
Mutu harus direncanakan, dirancang dan dibangun ke dalam suatu
produk atau jasa yang mana mutu tidak dapat diinspeksi di dalam produk
atau jasa
Mutu adalah mengenai pencegahan bukan mendeteksi kesalahan
Mutu adalah mengenai peningkatan yang berkelanjutan dan organisasi
harus secara konstan menyadari adanya perubahan / perkembangan
baru dan peningkatan secara terus-menerus untuk memenuhi kebutuhan
dan permintaan pelanggan yang selalu berubah

DEFINISI MUTU
Definisi Mutu oleh Lima Pakar
Juran menyebutkan bahwa mutu adalah kecocokan
penggunaan produk untuk memenuhi kepuasan pelanggan
Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to
requirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan atau
distandarkan
Deming mendefinisikan mutu adalah kesesuaian dengan
kebutuhan pasar
Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan
sepenuhnya
Garvin dan Davis menyebutkan mutu adalah suatu kondisi
dinamis yang berhubungan dengan produk, manusia/tenaga
kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang memenuhi atau
melebihi harapan pelanggan atau konsumen

DEFINISI MUTU
Donabedian mengusulkan tiga definisi
mutu :
Definisi yang absolut
Definisi secara individu,
Definisi secara sosial

DEFINISI MUTU
Pengertian Mutu Pelayanan Kesehatan
Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja
yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
pelayanan kesehatan, yang disatu pihak
dapat menimbulkan kepuasan kepada setiap
pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata
rata penduduk, serta di pihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan
standar dan kode etik profesi yang telah
ditetapkan. (Kementerian Kesehatan RI)

DEFINISI SISTEM MANAJEMEN MUTU

Pengertian Sistem Manajemen
Mutu
Suatu tatanan yang menjamin
tercapainya tujuan dan sasaran
sasaran mutu yang direncanakan. Jadi
sistem manajemen mutu adalah
tatanan yang menjamin kualitas
output dan proses pelayanan/produksi.

MUTU PELAYANAN
Mutu pelayanan dalam bidang kesehatan
langkah awal yang perlu dilakukan adalah melakukan
identifikasi apa produk yang dihasilkan oleh rumah
sakit/organisasi penyedia pelayanan kesehatan
Produk yang dihasilkan oleh rumah sakit atau unit
pelayanan kesehatan dapat berupa barang (goods)
maupun jasa pelayanan (services). Produk pelayanan
gizi masyarakat (misalnya dalam penyelenggaraan
posyandu, apa produknya, siapa pelanggannya),
demikian juga dengan pelayanan gizi institusi (apa
produk instalasi gizi, dan siapa pelanggannya)

MUTU PELAYANAN
Berbagai alasan mengapa perlu memperhatikan mutu
pelayanan kepada pelanggan adalah sebagai berikut:
Pelayanan yang bermutu adalah pelayanan yang
profesional
Pelayanan yang bermutu adalah hak pelanggan
Memberikan pelayanan yang bermutu berarti memberikan
yang terbaik bagipelanggan
Pelayanan yang bermutu memberi peluang untuk
memenangkan persaingan
Pelayanan yang diberikan melibatkan berbagai pihak
terkait (lintas fungsi)
Hidup mati organisasi bergantung pada pelanggan,
sehingga pelanggan perlu dipuaskan

PELANGGAN PUSKESMAS
Pelanggan suatu Puskesmas tidak hanya
pasien yang datang, tetapi meliputi:
Pelanggan eksternal, contoh:pasien,
keluarga pasien, pengunjung, pemerintah
daerah, asuransi kesehatan, dokter,
masyarakat umum, rekanan, dsb.
Pelanggan internal, contoh: tenaga profesi
yang ada di rumah sakit, karyawan rumah
sakit, maupun pihak manajemen di Dinas
Kesehatan maupun Puskesmas

DIMENSI MUTU
Pelanggan baik eksternal maupun internal
mempunyai keinginan-keinginan ataupun harapan
terhadap produk/pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas
Pelanggan eksternal sebagai pengguna jasa
pelayanan mengharapkan apa yang diinginkan
dapat dipuaskan (customer satisfaction), sedangkan
tenaga profesi mengajukan persyaratan agar
pelayanan yang disediakan memenuhi standar
profesi, sedangkan pihak manajemen menghendaki
pelayanan yang efektif dan efisien

DIMENSI MUTU
Dari pendapat beberapa ahli mutu yang memperhatikan
berbagai sudut pandang tersebut, dapat dirangkum disebutkan
ada delapan dimensi mutu (menurut Brown et al.) yaitu:
Akses terhadap pelayanan (Access): apakah akses terhadap
pelayanan mudah?
Efektivitas (Effectiveness) Apakah pelayanan dilaksanakan
secara efektif, mencapai tujuan dan kebutuhan?
Efisiensi (Efficiency): apakah pelayanan dilakukan secara
efisien baik dari segi pembiayaan dan waktu. Apakah
pelayanan gizi dilakukan secara efisien, baik dari aspek
finansial dan waktu.
Keamanan (Safety): apakah pelayanan dilaksanakan secara
aman baik pagi pasien maupun karyawan?

DIMENSI MUTU
Kontinuitas pelayanan (Continuity of care): jika
memerlukan pelayanan lanjutan, apakah pelayanan
tersebut dapat diperoleh?
Kompetensi tehnis (Technical Competence): apakah
pelayanan dilakukan oleh tenaga yang kompeten
secara tehnis? Kenyamanan (amenities): apakah
pelayanan, sarana dan prasarana memberikan
kenyamanan bagi pasien dan karyawan?
Hubungan interpersonal (Interpersonal relationship):
apakah pelayanan menunjukkan hubungan
interpersonal yang saling menghargai (respect),
perhatian, dan keramahan?

MANAJEMEN MUTU
Crosby mengemukan 4 syarat absolut untuk manajemen
mutu, yaitu:
Definisi mutu adalah patuh terhadap persyaratan
(conformance to requirements), bahwaproduk dan
pelayanan merupakan refleksi dari kepatuhan pada
standar dan terhadap apa yang diinginkan oleh
pelanggan. Menurut Crosby penerapan manajemen
mutu akan mewujudkan 10 % patuh pada persyaratan
dan 90 % merespons keinginan pelanggan
Sistem untuk menciptakan mutu adalah pencegahan:
inspeksi perlu dikurangi, yang perlu diutamakan adalah
mencegah melalui perbaikan sistem dan proses

MANAJEMEN MUTU
Standar kinerja mutu adalah zero
defects: tidak adanya kesalahan, yang
akhir-akhir ini dikembangkan melalui
pendekatan six sigma quality.
Pengukuran mutu adalah harga dari
ketidak patuhan: Produk atau pelayanan
yang tidakberkualitas memerlukan biaya
yang lebih besar dibandingkan biaya
yang digunakan untuk perbaikan mutu

LANGKAH MANAJEMEN
MUTU
Dalam melaksanakan kegiatan perbaikan mutu Crosby
mengemukakan 14 langkah-langkah :
1. Komitmen manajerial: Harus ada kejelasan bahwa para
manajer menunjukkan tanggungjawab dan keseriusan
terhadap perbaikan mutu dalam wujud fokus kegiatan,
strategi, dandukungan untuk kegiatan perbaikan mutu
2. Pembentukan Kelompok Kerja Mutu: Proses perbaikan
yang kontinyu perlu dikembangkanmelalui pendekatan
kelompok kerja
3. Pengukuran: Dalam melakukan perbaikan mutu perlu
dilakukan pengukuran data dasar danpengendalian
terhadap timbulnya variasi proses.

LANGKAH MANAJEMEN
MUTU
4. Penetapan biaya mutu: bahwa untuk perbaikan mutu
diperlukan biaya. Komponen biayamutu meliputi: biaya
pencegahan, biaya penilaian mutu, dan biaya kegagalan.
5. Kembangkan kesadaran akan mutu: perlu dikembangkan
cara untuk meningkatkankepedulian diantara karyawan
tentang perlunya melakukan perbaikan untuk mencapai
tingkatkepatuhan terhadap persyaratan dan kepuasan
pelanggan.
6. Lakukan tindakan koreksi: Perlu dikembangkan metoda
yang sistematis untuk mengatasi masalah mutu yang
diidentifikasi melalui kerja dalam tim, karyawan mencari
solusi sendiri untuk diterapkan, sehingga terjadi
pemberdayaan karyawan

LANGKAH MANAJEMEN
MUTU
7. Perencanaan cacat nihil: Meskipun para ahli
berpendapat bahwa tidak mungkin terjadisama
sekali bebas kesalahan, tetapi dengan diterapkan
perencanaan cacat nihil akan menyadarkan
karyawan bahwa selalu bisa dilakukan usaha yang
lebih baik untuk menghindari kesalahan.
8. Pendidikan dan pelatihan: perlu dilakukan diklat
agar karyawan memahami dan dapatmelakukan
proses perbaikan mutu yang berkesinambungan.
Perbaikan mutu dapat dilakukan jika kompetensi
SDM ditingkatkan.
9. Penetapan hari bebas cacat

LANGKAH MANAJEMEN
MUTU
10.Penetapan tujuan yang jelas: Untuk mentranformasikan
janji dan komitmen menjadikegiatan dan perilaku, perlu
adanya kesepakatan tentang tujuan yang jelas yang ingin
dicapaiyang dirumuskan bersama.
11.Hilangkan penyebab terjadinya penyimpangan: manajer
perlu mengembangkan metoda komunikasi dalam
organisasi, sehingga situasi yang menyebabkan terjadinya
kesulitan bagikaryawan dalam mewujudkan komitmen
dalam perbaikan. Para manajer perlu tanggap untuk
mengembangkan struktur lingkungan yang mendukung
terjadinya perubahan.
12.Penghargaan: Memberikan apresiasi kepada karyawan
yang berpartisipasi dalamperbaikan mutu. People need
recognition for their efforts, simple thank you makes
difference

LANGKAH MANAJEMEN
MUTU
13.Pembentukan dewan mutu: Perlu dibentuk
komite mutu sebagai wadah berbagi
informasisecara reguler, dan
mengkoordinasikan kegiatan-kegiatan
perbaikan mutu
14.Lakukan sebagai kegiatan yang terus-menerus
(do it all over again): Proses perbaikanmutu
adalah proses yang berkesinambungan.
Perbaikan mutu menuntut proses yang
dinamis,responsif terhadap persyaratan dan
standar yang diminta oleh pelanggan (PDCA)

PDCA
Langkah-Langkah perbaikan mutu menurut Shewhart dan
Deming :
Plan: perbaikan proses dapat dicapai pada tiap tingkat
organisasi. Perbaikan berfokus pada persyaratan yang diajukan
oleh pelanggan maupun input dari rekanan, pelanggan
internal. Seluruh jajaran karyawan dalam organisasi harus
mampu mengatasi masalah yang ada dalamsistem, oleh
karena itu perlu bersama-sama menyusun rencana perbaikan.
Do: Ketika inisiatif untuk melakukan perbaikan telah
direncanakan, maka inilah saatnya untuk melakukan uji coba
dalam skala kecil, segala perubahan yang terjadi diamati,
dicatat, dan dianalisis dengan alat-alat perbaikan mutu seperti
flow chart, fishbone, pareto, analisis trend, histogram, diagram
pencar, diagram kendali, dan sebagainya

PDCA
Chek/Study: Hasil uji coba dianalisis dan
didiskusikan bersama, sehingga dapat dipahami
keterkaitan antara masalah yang satu dengan
yang lain dan dapat memberikan rekomendasi
yang perlu dilakukan untuk perbaikan
Action: Berdasarkan hasil uji coba dapat diambil
keputusan untuk melakukan adopsi perubahan,
melakukan penyesuaian, atau mengembangkan
alternatif lain untuk diuji-coba lagi jika ternyata
hasil uji coba tidak menunjukkan adanya
perbaikan.

PENINGKATAN MUTU
Perbaikan/peningkatan mutu: Untuk mencapai kinerja
yang optimal, proses operasional juga harus optimal.
Kegiatan peningkatan mutu meliputi:
identifikasi proses spesifik untuk ditingkatkan
bentuk tim untuk melakukan perbaikan proses
tersebut
lakukan diagnosis dan analisis untuk mencari
penyebab dan mengidentifikasi penyebab masalah
yang utama
kembangkan kegiatan-kegiatan korektif dan preventif
lakukan uji coba dan berikan rekomendasi untuk
perbaikan yang efektif

PENGENDALIAN MUTU
Pengendalian mutu: tujuan dari pengendalian mutu
adalah dokumentasi dan sertifikasi bahwa tujuan mutu
tercapai dalam kegiatan operasional. Pengendalian
mutu meliputi:
menentukan apa yang akan dikendalikan
menetapkan apa yang akan diukur
memilih metoda dan menyusun instumen pengukuran
melakukan pengukuran secara nyata
memahami dan menganalisis varians, melakukan
interpertasi kenyataan dibandingkan standar
melakukan tindakan koreksi terhadap adanya
kesenjangan antara kenyataan dan standar

INTI MANAJEMEN MUTU

Empat kaidah jaminan mutu sebagai
berikut:
Jaminan mutu berorientasi pada pemenuhan
kebutuhan dan harapan pasien dan masyarakat
Jaminan mutu berfokus pada sistem dan proses
Jaminan mutu menggunakan data untuk
menganalisis proses penyediaan pelayanan
Jaminan mutu mendorong pendekatan tim untuk
memecahkan masalah dan memperbaiki mutu
secara berkesinambungan.

PROGRAM PERBAIKAN MUTU

Ciri-ciri program perbaikan mutu dalam pelayanan
kesehatan yang berhasil:
adanya sistem atau ideologi yang memberi arah
mutu dapat diukur
mutu dihargai
tiap karyawan dilatih tehnik untuk mengkaji mutu
tim melibatkan multiple functions/systems
small is very beautiful
constant stimulation
struktur yang mendukung untuk perbaikan proses/quality
improvement
keterlibatan setiap orang dalam organisasi
jika mutu bertambah baik, maka biaya akan turun
quality improvement is a never ending journey

HAMBATAN MANAJEMEN
MUTU
Dalam penerapan quality assurance atau quality management
akan dijumpai berbagai hambatan antara lain:
power dan tata hubungan kerja
konsekuensi dari hirarki
tidak adanya keterbukaan dan transparansi
mind set birokrasi
anggapan bahwa boss adalah hero
fiksasi pada keuntungan bisnis atau manfaat jangka pendek
ketidakpastian
Oleh karena itu perlu dikembangkan mind-set, sebagai berikut:
tata nilai yang nyata: kejujuran, dedikasi, kemurahan hati,
forgiveness
evolusi

HAMBATAN MANAJEMEN
MUTU
pemberdayaan untuk pengembangan diri dan
karyawan
komitmen dan tidak mengorbankan diri/orang lain
keterbukaan
hubungan yang bersifat kemitraan
pemahaman terhadap power
pemahaman baru tentang pengendalian (control)
hubungan kemitraan antara manajer dan anak buah
keberhasilan didefinisikan sebagai: quality of the
journey to outcomes
komunikasi yang positif

Program mutu puskesmas dan

keselamatan pasien
1. Workshop mutu puskesmas dan keselamatan
pasien:
-penggalangan komitmen
-penyusunan tatanilai dan budaya mutu
-paparan konsep mutu dan akreditasi
-paparan standar dan instrument akreditasi
-pembentukan tim mutu puskesmas dan
keselamatan pasien:
-penanggung jawab mutu
-tim mutu manajerial
-tim mutu UKM
-tim mutu UKP/Klinis
-pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis

2. Workshop untuk memperoleh masukan thd

mutu dan kinerja puskesmas

tokoh masyarakat
perwakilan pasien
perwakilan sasaran
lintas sector

3. Perumusan kebijakan mutu:

Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam
perbaikan mutu

4. Penyusunan manual/pedoman mutu

5. Workshop penyusunan perencanaan
program mutu puskesmas dan keselamatan
pasien dan indikator-indkator kinerja
(manajerial, UKM,dan UKP
6. Program mutu manajerial:
1. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial
(keuangan, pemeliharaan, pengelolaan sdm,
pengelolaan asset, dsb)
2. Audit internal
3. Pertemuan tinjauan manajemen
4. Evaluasi kinerja pihak ketiga

7. Program mutu UKM:

a. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
b. Tindak lanjut
8. Program mutu pelayanan klinis:
a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm
klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
e. Penyusunan panduan praktik klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan
pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan
laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan
obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan
radiodiagnostik

9. Program diklat mutu dan keselamatan pasien

10.Implementasi program-program kegiatan
yang direncanakan
11.Kajibanding (kinerja UKM, danUKP) dan
tindak lanjutnya
12.Evaluasi keseluruhan program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien
13.Diseminasi pelaksanaan dan hasil program
mutu puskesmas dan keselamatan
14.Pelaporan ke Dinas Kesehatan
kabupaten/kota

CONTOH PROGRAM MUTU PUSKESMAS

No

Kegiatan Pokok

Rincian
Kegiatan

Sasaran

Cara
melaksana
kan
Kegiatan

Jadual
pelaksanaa
n

Penanggun
g jawab

Keterangan

Workshop mutu
Puskesmas dan KP

Workshop

Seluruh
karyawan
puskesmas

Pertemuan

15 Februari
2015

Kepala
Puskessmas

Monitoring dan
penilaian kinerja
UKM

Menyusun
indicator

Mengumpulk
an data
indicator

Menganalisis

Evaluasi
pencapaian
indicator
kinerja

Pelaporana

PENYUSUNAN
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
DALAM AKREDITASI

Jenis Dokumen Akreditasi FKTP :

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
3. Dokumen
tidak
terkendali
harus ada
tanda/stempel
TERKENDALI.

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau

atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel TIDAK
TERKENDALI.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung
jawabManajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi

4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga
tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
KEDALUWARSA. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
DOKUMEN AKREDITASI : Adalah semua
dokumen/regulasi internal yg harus disiapkan, yang
merupaan persyaratan yang diminta oleh standar
akreditasi.
Dibedakan :
Dokumen yg merupakan REGULASI
Rekaman: dokumen sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di

Puskesmas adalah sebagai berikut:
Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
Kebijakan Kepala Puskesmas,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Pedoman/manual mutu,
Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan
manajemen,
Standar operasional prosedur (SOP),
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Kerangka Acuan Kegiatan.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM):
Kebijakan Kepala Puskesmas,
Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial
maupun pengembangan),
Standar operasional prosedur (SOP),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan

Perorangan (UKP)
Kebijakan tentang pelayanan klinis,
Pedoman Pelayanan Klinis,
Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
Kerangka Acuan terkait dengan
Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti
tertulis kegiatan yang dilaksanakan)

KEBIJAKAN & PEDOMAN

KEBIJAKAN :
Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis
atau bersifat garis besar.
Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan
dan Prosedur > Kejelasan langkah-langkah untuk
melaksanakan kebijakan (Peraturan / Keputusan).
Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal atau
sebagai lampiran dari SK tsb.
SK = BERSIFAT INDIVIDUAL, FINAL, KONGKRET, SUDAH
MENIMBULKAN AKIBAT HUKUM.

SURAT KEPUTUSAN
Format Peraturan/Surat Keputusan
disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala
(sebutkan nama FKTP),
Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di
FKTP,
Judul: ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda koma (,)

Konsideran, meliputi:
Menimbang:
- Memuat uraian singkat tentang pokokpokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
- Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian
kiri,
- konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata bahwa dengan b
huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda

baca (;).

Diktum:
Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di
tengah, seluruhnya dengan huruf kapital;
Diktum Menetapkan dicantumkan setelah
kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : );
Nama keputusan sesuai dengan judul
keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).

Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat semua substansi
Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:

Kesatu :
Kedua :
dst
Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

Materi kebijakan dapat dibuat sebagai

lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.

Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan
bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
(,),
tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menanda
tangani.

Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP
ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan
nama tanpa gelar.

Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

Halaman pertama harus dicantumkan nomor
dan Judul Peraturan/Surat Keputusan,
Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh
Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu
:
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala
FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang
Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam
bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

Mengingat:
Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
Peraturan perundangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi,
Kata mengingat diletakkan di bagian kiri
sejajar kata menimbang,
Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih
awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor
1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).

Kebijakan pelayanan farmasi

Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
- Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan
psikotropika)
- kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
- kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
- kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
- kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat
darurat
- kebijakan persepan obat sesuai formularium
- Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
- Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
- Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa
pasien rawat inap
- Kebijakan monitoring efek samping obat
- Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan
narkotika
- Kebijakan penyediaan obat emergensi
- Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD,
KNC, dsb)

PEDOMAN.
Pedoman adalah :
ketentuan dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan
Dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
Mengatur beberapa hal
Panduan :
Petunjuk dalam melakukan kegiatan
Hanya meliputi satu kegiatan

- Pedoman atau Panduan perlu SK

Pemberlakuan.
- Agar Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar perlu
SPO.
Setiap pedoman atau panduan harus
dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
Peraturan Kepala Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.

Sistematika Pedoman / Panduan :

Format Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan
Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB
VIII
Pola Ketenagaan
dan
BAB VII
Tata
Hubungan
Kerja
Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
F.
Kualifikasi Sumber Daya Manusia
G. Distribusi Ketenagaan
H. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
I.
Denah Ruang
J.
Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB
BAB
BAB
BAB

I DEFINISI
IIRUANG LINGKUP
III TATALAKSANA
IV DOKUMENTASI

Pedoman Pelayanan Farmasi

Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan

hukum
Pengorganisasian
Standar ketenagaan
Standar fasilitas
Tata laksana pelayanan farmasi:
peresepan obat
pelayanan obat
pengadaan obat
penyimpanan obat
distribusi obat
monitoring dan penilaian thd penggunaan dan
penyediaan obat
pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan
narkotika
rekonsiliasi obat
monitoring efek samping obat
penyediaan dan penggunaan obat emergensi
Logistik pelayanan obat
Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
Keselamatan kerja karyawan farmasi
Penutup

SPO (Standar Prosedur Operasional)

Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien,
efektif, konsisten, seragam dan aman dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
Tujuan:
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk
Kebijakan:
berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala

 Syarat penyusunan SOP :

SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
flow charting dari suatu kegiatan.
dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek SOP harus jelas.
harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
KUNCINYA :
TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG
DITULIS , BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA.

Logo
PUSKES

Judul SOP.

SOP

No. Dokumen

No. Revisi

Ditetapkan
Oleh Kepala
Puskesmas
Nama. NIP.

Tanggal Terbit :
Halaman
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi
Prosedur/ Langkah- langkah
Unit terkait

:
11

Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di

atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan
alir, dokumen terkait, dsb menyesuaikan
dengan format SOP yang ditentukan oleh
Pemerintah Daerah, yang penting dalam satu
organisasi menggunakan satu format yang
seragam.
SOP yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas/FKTP.
Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO
tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan pelatihan.

``````````````````````````

RPK

Tujuan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK)
Pencocokan pelaksanaan dengan
perencanaannya
Mengetahui kapan pelaksanaan dan
seleseainya kegiatan
Mengetahui siapa saja yang terlibat
Mendapatkan kegiatan yang sistematis
termasuk biaya
Memberikan gambaran yang
menyeluruh mengenai kegiatan
pekerjaan
Mendeteksi hambatan yang akan

Langkah Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

1. Tahap Persiapan (mempersiapkan staf yang terlibat)

2. Tahap Analisis Situasi (untuk

memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang
3.dihadapi)
Tahap Penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan:
A. Analisis Masalah:
Identifikasi masalah
Menetapkan urutan prioritas
masalah
Merumuskan masalah
Mencari akar penyebab masalah
B. Penyusunan rencana usulan

4. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan

kegiatan:
a. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya
yang sudah disetujui.
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang
disetujui dengan RUK yang diusulkan dan
situasi pada saat penyusunan RPK.
c. Menyusun rancangan awal, rincian dan
volume kegiatan yang akna dilaksanakan
serta sumber daya pendukung menurut
bulan dan lokasi pelaksanaan.
d. Mengadakan lokakarya mini tahunan untuk
membahas kesepakatan RPK.
e. Membuat RPK yang telah disusun dalam
bentuk matriks.

Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam
pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/FKTP dikelompokan
masing- masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.

TATA GRAHA
Tata Graha

94

Dasar
Pemeliharaan
2.1.4.Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan
baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan
didokumentasikan secara jelas dan akurat.,
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan
memadai yang dipelihara dengan baik.
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu,

8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat,

Tata Graha

95

Dasar
Meminimalkan
resiko
2.3.13.Lingkungan kerja dikelola untuk
meminimalkan risiko bagi pengguna
Puskesmas dan karyawan.
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan
keamanan dalam penyimpanan,
penyiapan, dan penyampaian obat
kepada pasien serta penatalaksanaan
obat kedaluwarsa/rusak
Tata Graha
Tata Graha

96

TATA
GRAHA

5.
R.

5. S.
Tata Graha

97

5R=5S

Ringkas
= Seiri = Pemilahan
Rapih
= Seiton = Penataan
Resik
= Seiso = Pembersihan
Rawat = Seiketsu= Pemantapan/
Pemeliharaan
Rajin
= Shitsuke= Pembiasaan

Tata Graha

98

Pendahuluan
1. 5 R membantu karyawan untuk mengetahui apa yang
harus dilakukan, dan dikerjakan
2. Sinergi dan kerjasama
3. Prosedur akan dapat dilaksanakan dengan optimal jika
menerapkan 5 R
4. Organisasi yang tidak sehat sulit untuk berhasil
menerapkan 5 R
5. Bukan koreksi tetapi pencegahan
6. Utamakan inti masalah dan sadarilah bahwa masalah
tersebut penting
7. Menerapkan 5 R berarti mengupayakan efisiensi
8. 5 R membedakan manusia dengan mahluk yang bukan
manusia
9. 5 R dapat diterapkan baik dalam organisasi maupun dalam
rumah tangga
10. Akibat tidak menerapkan 5 R potensi terjadi kecelakaan, 5
R mengurangi risiko terjadinya kecelakaan kerja
11. 5 R meningkatkan mutu perilaku
manusia
Tata Graha
99

Keunggulan/manfaat 5 R
1. 5 R merupakan langkah awal
penyempurnaan yang berkesinambungan
(Kaizen)
2. 5 R dapat dijadikan barometer
manajemen
3. 5 R beroperasi dalam prinsip
perbuatan lebih meyakinkan dari
pada kata-kata
4. 5 R mengubah cara berpikir dan
berperilaku
5. Sistem yang baik
saja tidak cukup, 101
Tata Graha

5 R sebagai prinsip
manajemen
Tempat kerja yang bersih, tertata,
teratur dan rapih merupakan tempat
yang nyaman dan menyenangkan
5 R merupakan tehnik manajemen
yang wajib diterapkan untuk
mencapai produktivitas dan
keamanan

Tata Graha

102

Tujuan 5 R
1. Keamanan (memperhatikan hal-hal
kecil membuat kerja lebih aman)
2. Efisiensi (tiga menit dapat membuat
perbedaan)
3. Mutu
4. Mencegah kemacetan

Tata Graha

103

Ringkas/pemilahan=Seiri
Ringkas atau pemilahan adalah
menyimpan barang di tempat masingmasing secara benar
Kegiatan pemilahan meliputi:
1.
2.
3.
4.
5.

Memilahkan barang sesuai dengan kebutuhan

Membuang barang yang tidak diperlukan
Melaksanakan pembersihan besar
Membuang barang yang rusak
Meneliti penyebab terjadinya kotoran (karat,
goresan, kontaminasi) yang menyebabkan
kerusakan dan melacak sampai ke sumbernya
Tata Graha

104

Azas pemilahan

Rendah

Rata-rata

Tinggi

Frekuensi pemakaian

Metoda penyimpanan
(stratifikasi)

Barang yang tidak digunakan tahun lalu

Barang yang hanya digunakan dalam
waktu 6-12 bulan terakhir

Buang
Simpan jauh jaun

Barang yang hanya digunakan dalam 2- Simpan di bagian tengah

6 bulan terakhir
tempat kerja
Barang yang digunakan lebih dari sekali
dalam sebulan
Barang yang digunakan sekali dalam
seminggu
Barang yang digunakan setiap hari
Barang yang digunakan setiap jam
Tata Graha

Simpan dekat orang

yang menggunakan atau
simpan di kantong
baju/celana orang itu
105

Bagaimana menyimpan barang

yang diperlukan
Barang

Penyimpanan

Barang yang sering digunakan

Simpan di tempat yang mudah terjangkau

Barang yang selalu digunakan

Simpan supaya mudah diambil, mudah disimpan, dan

mudah dipahami dimana harus disimpan

Barang yang kadang-kadang

digunakan

Pastikan untuk menyimpan kembali di tempat

semula, yang berarti harus ada sebuah papan
bergambar, kode warna, dsb

Arsip

Beri nomor dan kode warna baik pada rak maupun

pada penjilid

Tata Graha

106

Perhatikan di mana biasanya barang

tidak terpakai diletakkan
1.Rak dan laci
2.Lorong dan sudut
3.Barang-barang yang tercecer disekitar
tempat mengerjakan
4.Tiang penopang samping dan bawah
tangga
5.Mesin, tempat gantungan, gerobak
6.Lantai, lubang, lorong pemisah
7.Gudang penyimpanan, dan gudang
barang
8.Tembok dan papan pengumuman
9.Di luar
Tata Graha

107

Rapih/penataan = seiton
Tehnologi penataan:
Setelah membuang barang yang tidak
diperlukan, maka perlu penataan
dengan rapih dengan memperhatikan 3
aturan:
1. Tentukan tempat barang yang tepat
2. Tentukan bagaimana cara menyimpan
barang sehingga mudah ditemukan dan
mudah diambil ketika diperlukan
3. Taati aturan penyimpanan
Tata Graha

108

Beberapa hal yang perlu

diperhatikan pada penyimpanan
1. Pertimbangkan mutu, keamanan, efisiensi, dan
konservasi
2. Jangan keliru menafsirkan barang-barang
(serupa) dengan nama berbeda
3. Barang dengan nama, nomor, dan tampak
serupa harus disimpan berjauhan
4. Gunakan gambar pada papan kalau perlu
5. Bedakan dengan warna
6. Perhatikan nama barang dan di mana lokasi
tempat menyimpan (kalau perlu alat diberi
tulisan lokasi penyimpanan, dan tempat
menyimpan ditulis alat apa yang harus disimpan
di tempat tersebut)
7. FIFO, FEFO
8. Lakukan kontrol tiap Tata
hari
dan jaga agar persediaan
Graha
109
tidak habis

Resik/pembersihan = Seiso
RANCANGAN tiga langkah
pembersihan
1. Makro: membersihkan segala sesuatu
dan menangani penyebab keseluruhan
2. Individual : membersihkan tempat
kerja khusus dan bagian mesin khusus
3. Mikro: membersihkan bagian dan alat
khusus serta penyebab kotoran
diidentifikasi dan diperbaiki
Tata Graha

110

Langkah pembersihan tempat kerja

dan peralatan
1. Bagi daerah kerja menjadi beberapa
bagian, alokasikan tanggung jawab untuk
tiap bagian
2. Tentukan apa yang harus dibersihkan,
urutannya, dan kemudian kerjakan.
Setiap orang harus paham pentingnya
pembersihan sehingga sumber masalah
dapat dianalisis
3. Perbaiki cara melakukan pembersihan
dan alat yang digunakan sehingga
tempat yang sukar dibersihkan akan
mudah dibersihkan
4. Tentukan aturan yang harus ditaati
Tata Graha
111
supaya barang tampak
seperti yang

Rawat=pemantapan
Suatu keadaan dimana pemilahan, penataan, dan
pembersihan secara konsisten dan rutin dilakukan
Untuk dapat merawat perlu dilakukan pemantauan
(manajemen visual) sehingga permasalahan/kerusakan
dapat dideteksi secara dini:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Apa saja yang harus dipantau

Apakah terjadi penyimpangan/ketidak normalan
Apa yang menjadi penyebab ketidak normalan
Lakukan pemeriksaan
Tentukan prosedur daruratnya
Tentukan perbaikan jangka panjang

Lakukan perawatan sesuai dengan prosedur perawatan

untuk tiap-tiap alat atau mesin, dan pastikan selalu dalam
keadaan siap pakai bila dibutuhkan
Perhatikan kapan dan bagaimana alat harus diperiksa,
dibersihkan, dan dilakukan service, laksanakan tepat waktu
Tata Graha

112

Rajin/pembiasaan =
shitsuke
1. Melakukan hal yang benar sebagai
suatu kebiasaan
2. Kalau perlu gunakan check list
3. Tanggung jawab pribadi
4. Praktekkan dengan disiplin sehingga
memperkecil terjadinya kesalahan
5. Taati peraturan, prosedur, dan
instruksi kerja
Tata Graha

113

PEMBENTUKAN TIM POKJA AKREDITASI DAN

TIM MUTU DAN KESELAMATAN PUSKESMAS

TIM MUTU DAN KESELAMATAN

PUSKESMAS
QMR = KEPALA PUSKESMAS
WAKIL PENANGGUNG JAWAB MUTU
1. Staf Puskesmas yang memiliki inisiatif, inovatif
dan memiliki kemampuan manajemen yang
tinggi
2. Mampu mengatur anggota tim mutu dalam
rangka perbaikan pelayanan dan keselamatan
pasien
3. Mampu memimpin rapat tinjauan manajemen
. Jumlah anggota tim mutu minimal 4 orang (1
penanggung jawab, 1 anggota dan 2 auditor

POKJA AKREDITASI
Penanggung jawab dan wakil
penanggung jawab secara otomatis
adalah Kepala Puskesmas dan
Kasubbag Tata Usaha
Keanggotaan Pokja minimal 5 orang (
1 ketua pokja, 1 sekretaris pokja, 3
tim penyusun dokumen dan 1 tim
implementasi dokumen)

Penanggung Jawab
MANAJEMEN
Mutu/QMR
MUTU DAN
(KEPALA
KESELAMATAN
Penanggung
jawab Jawab
mutuPUSKESMAS
akmen
Sekretaris
Wakil
Penanggung
Mutu / Steering Commitee
PASIEN

Auditor Akmen

Auditor UKM

Auditor UKP

Penanggung
Jawab akreditasi
POKJA
(KEPALA
AKREDITASI
Pokja
Akmen
PUSKESMAS
Sekretaris
Wakil
Penanggung
Jawab
Akreditasi (KASUBBAG TATA USAHA

Implementasi Akmen

ImplementasiUKM

Implementasi UKP