PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat oleh Puskesmas, klinik, dan fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya telah dilakukan berbagai upaya
peningkatan mutu dan kinerja antara lain dengan pembakuan dan pengembangan
sistem manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang berkesinambungan baik
dalam pelayanan klinis, manajemen, dan penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan.
Survei Penilaian akreditasi dilakukan oleh surveior akreditasi yang kompeten untuk
melakukan survei akreditasi secara objektif yang didasarkan pada standar, kriteria, dan
elemen penilaian yang ada pada standar akreditasi yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia dan peraturan perundangan yang berlaku.
1
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
Agar surveior akreditasi dapat melakukan penilaian secara objektif dan benar, maka
perlu disusun pedoman survei akreditasi yang menjadi acuan bagi surveior dalam
melaksanakan survei dan penilaian akreditasi.
Pedoman survei akreditasi disusun oleh Tim Penyusun Pedoman Survei Akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia. Pedoman ini merupakan acuan untuk mempersiapkan dan
melaksanakan proses penilaian akreditasi menggunakan standar yang telah disusun.
Fasilitator dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten dapat
menggunakan pedoman ini sebagai acuan dalam memberikan dukungan, pembinaan
dan pendampingan bagi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya dalam menerapkan standar yang ditetapkan, dan mengupayakan dukungan dari
pemerintah daerah untuk melengkapi persyaratan-persyaratan sesuai ketentuan standar
dan peraturan perundangan yang berlaku.
B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144;
4. UU praktik Kedokteran 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 24;
2
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
C. Tujuan:
D. Sasaran :
Pedoman ini disusun bagi surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan lainnya yang dipilih dan ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
3
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
Bab II
PENILAIAN AKREDITASI
A. Pengertian
4
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah proses
penilaian eksternal oleh Komisi Akreditasi terhadap Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya apakah sesuai dengan standar akreditasi yang
ditetapkan.
Akreditasi bertujuan menilai sistem mutu dan sistem pelayanan di Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, tetapi juga bertujuan untuk
membina fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dalam upaya berkelanjutan untuk
memperbaiki sistem pelayanan dan kinerja yang berfokus pada kebutuhan masyarakat,
keselamatan, dan manajemen risiko.
Komisi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
adalah Lembaga Independen yang dibentuk oleh Menteri Kesehatan untuk
melaksanakan penilaian akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya, yang selanjutnya disebut sebagai Komisi Akreditasi.
B. Manfaat akreditasi
C. Mekanisme akreditasi
6
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
Struktur standar Akreditasi Klinik terdiri dari 4 Bab, dengan total 503 Elemen
Penilaian. Setiap bab akan diuraikan dalam standar, tiap standar akan diuraikan
dalam kriteria, tiap kriteria diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai
pencapaian kriteria tersebut:
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Pelayanan Kesehatan (KMFK)
dengan 122 EP
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan 58 EP
Struktur standar Akreditasi Praktik Mandiri Dokter/Dokter Gigi terdiri dari 2 Bab,
dengan total 435 Elemen Penilaian, yang diuraikan dalam standar, tiap standar
7
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
akan diuraikan dalam kriteria, tiap krieria diuraikan dalam elemen penilaian
untuk menilai pencapaian kriteria tersebut:
E. Metode Penilaian
Penilaian akreditasi dilakukan dengan menilai tiap elemen penilaian pada tiap kriteria.
Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada setiap kriteria diukur dengan
tingkatan sebagai berikut:
Penilaian tiap Bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen penilaian pada masing-
masing kriteria yang ada pada Bab tersebut dibagi jumlah elemen penilaian Bab tersebut
dikalikan 10, kemudian dikalikan dengan 100 %.
Misalnya:
F. Keputusan akreditasi:
1. Penetapan Keputusan Akreditasi Puskesmas adalah :
a. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III kurang dari 75 %
dan Bab IV, V, VI < 60 %, VII, VIII, IX kurang dari 20 %
b. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III ≥ 75 %, dan Bab
IV, V, VI ≥ 60 %, Bab VII, VIII, IX ≥ 20 %
c. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V ≥ 75 %, Bab VI,
VII ≥ 60 % VIII , IX ≥ 20 %
d. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V, VI, VII ≥ 75
Bab VIII, IX ≥ 60 %
8
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveior dikirim kepada Komisi melalui koordinator
surveior di Provinsi disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi.
Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun dengan pembinaan oleh Tim
Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 6 Bulan.
BAB III
A. Pengertian
1. Survei akreditasi
Survei akreditasi adalah kegiatan penilaian yang dilakukan oleh surveior untuk
menilai tingkat kesesuaian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dalam
menerapkan standar akreditasi yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan
2. Surveior akreditasi adalah tenaga surveior yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang mempunyai kompetensi sesuai dengan
yang dipersyaratkan.
3. Tim Surveior:
9
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
Tim surveior Akreditasi Puskesmas terdiri dari seorang ketua tim merangkap anggota
dan dua orang anggota, yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi dan telah
mendapatkan sertifikat sebagai surveior akreditasi, sedangkan Tim surveior
Akreditasi Klinik dan Praktik Mandiri terdiri dari dua orang surveior, satu surveior
sebagai surveior manajemen akan menilai Bab I dan Bab IV untuk akreditasi Klinik
atau Bab I untuk akreditasi Praktik Mandiri, sedangkan surveior klinis akan menilai
Bab II dan Bab III dari standar akreditasi Klinik, atau Bab II untuk akreditasi Praktik
Mandiri.
Tim surveior mempunyai tugas untuk melakukan survei akreditasi terhadap Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sesuai dengan standar yang berlaku. Tim
surveior mempunyai kewajiban dan kewenangan untuk memberikan rekomendasi
status pencapaian akreditasi kepada Komisi Akreditas.
B. Pengorganisasian
Untuk pelaksanaan penilaian akreditasi perlu dibentuk organisasi pelaksana
Akreditasi yang bersifat independen yang berkedudukan di Pusat, Koordinator
surveyor di Provinsi, dan Kelompok Surveyor yang bertanggung jawab kepada
lembaga independen pelaksana akreditasi tersebut.
10
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
3. Surveior:
a. Kriteria :
Untuk akreditasi Klinik dan Praktik Dokter/Dokter Gisi, dalam 1 tim terdiri dari
dua orang, yaitu: dokter, dan tenaga kesehatan lainnya dengan pendidikan
minimal D III.
1). Bidang Kepemimpinan dan Pengelolaan:
11
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
b. Kode Etik :
Dalam melaksanakan tugas survei akreditasi, surveior wajib mematuhi kode etik
surveior sebagai berikut:
13
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
BAB IV
TATA LAKSANA SURVEI AKREDITASI
14
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
15
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
16
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
17
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
BAB V
METODE SURVEI AKREDITASI
18
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
19
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
Action berjalan secara konsisten sebagai upaya perbaikan mutu dan kinerja
pelayanan.
Telusur pasien secara individual adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama
dilakukan on-site survei dan di maksudkan untuk menelusuri pengalaman pasien
20
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
Selama telusur pasien secara individual ini surveior akan melakukan hal-hal
dibawah ini :
1. Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan kepada
pasien
2. Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi pelayanan dan unit
kerja terkait.
3. Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien
21
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
Surveior dapat memilih dan menelaah 5 sampai 10 rekam medis secara tertutup
untuk mencocokkan masalah yang sudah diketemukan. Surveior dapat bertanya
pada petugas di unit layanan terkait sebagai pelengkap dari telaah rekam medis.
Kriteria dibawah ini dapat digunakan sebagai panduan memilih tambahan rekam
medis yang tergantung pada situasi :
1. Diagnosis sama atau mirip
2. Pasien hampir keluar dari rawat inap Puskesmas
3. Diagnosis sama tetapi dokternya berbeda
4. Tes sama tetapi lokasi berbeda
5. Usia dan jenis kelamin sama
6. Lama rawat inap
7. Wawancara dengan petugas
8. Telaah prosedur dan notulen jika dibutuhkan
9. Keterkaitan dengan surveior yang lain
Masalah yang diketemukan dari telusur pasien secara individual dapat mengarah
pada eksplorasi lebih lanjut pada telusur sistem atau kegiatan survei yang lain,
seperti pemeriksaan fasilitas dan wawancara dengan pimpinan. Temuan dari
telusur akan mengarah pada telusur lebih lanjut pada pelayanan terkait. Temuan
juga dapat mengidentifikasi masalah yang terkait dengan koordinasi dan
komunikasi yang diperoleh dari informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan layanan.
23
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
petugas kesehatan lain yang diperlukan. Jika petugas yang diperlukan tidak ada,
maka surveior akan berdiskusi dengan petugas lain yang mempunyai tugas dan
fungsi sama. Tidak merupakan keharusan surveior harus berdiskusi dengan
petugas yang memberi asuhan langsung.
BAB VI
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI
Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Upaya Surveior Klinis Penanggung jawab
Manajemen Kesehatan acara
Masyarakat (UKM)
08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan: Kepala Puskesmas
1. Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas Ketua Tim Surveior
2. Penjelasan Jadual Survei
08.30 – 09.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Kegiatan Kepala Puskesmas
dan Upaya Puskesmas, dan upaya peningkatan mutu dan Ketua Tim Surveior
kinerja
09.30 – 09.45 Rehat kopi: Surveior meminta: Ketua Tim Surveior
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap dua bulan
terakhir untuk telaah rekam medis tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini
09.45 – 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen Ketua Tim Surveior
manajemen UKM pelayanan klinis
12.00 – 12.30 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah rekam Ketua Tim Surveior
manajemen UKM medis tertutup
12.30 – 13.30 Ishoma
25
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
13.30 – 15.30 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan pelayanan klinis
UKM
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Hari Kedua
Surveior Surveior Upaya Surveior
manajemen Puskesmas Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Ketua Tim Surveior
Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan pelayanan klinis
UKM
08.45 – 09.00 Rehat Kopi
09.00 – 12.00 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan pelayanan klinis
UKM
12.00 – 13.00 Ishoma
13.00 – 14.30 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan pelayanan klinis
UKM
14.30 – 15.30 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur rekam Ketua Tim Surveior
Manajemen Penyelenggaraan medis terbuka dan
UKM wawancara pasien
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Hari Ketiga
Surveior Surveior Upaya Surveior
manajemen Puskesmas Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim Surveior
08.45 – 09.30 Wawancara pimpinan Ketua Tim Surveior
09.30 – 09.45 Rehat Kopi
09.45 – 12.30 Telusur ke tokoh Telusur ke tokoh Telusur sistem Ketua Tim Surveior
masyarakat dan masyarakat dan pelayanan klinis
lintas sector lintas sektor
12.30 – 13.30 ISHOMA
13.30 – 14.30 Pemeriksaan Telusur ke tokoh Telusur sistem Ketua Tim Surveior
fasilitas masyarakat dan pelayanan klinis
26
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
lintas sektor
14.30 – 15.30 Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)
15.30 – 16.30 Exit Conference Kepala Puskesmas
Penutupan Ketua Tim Surveior
\
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen Surveior Klinis Penanggung
jawab acara
08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan: Kepala Klinik
1. Perkenalan Tim Surveyor dan Staf Klinik Ketua Tim
2. Penjelasan Jadual Survei Surveior
08.30 – 09.30 Presentasi Kepala Klinik tentang Pelayanan yang disediakan, Kepala Klinik
dan upaya peningkatan mutu dan kinerja. Ketua Tim
Surveior
09.30 – 09.45 Rehat kopi: Surveior meminta: Ketua Tim
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap (kalau Surveior
tersedia pelayanan rawat inap) dua bulan terakhir
untuk telaah rekam medis tertutup
2. Daftar pasien rawat jalan hari ini
09.45 – 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen pelayanan Ketua Tim
manajemen klinis Surveior
12.00 – 12.30 Telaah dokumen Telaah rekam medis tertutup Ketua Tim
manajemen Surveior
12.30 – 13.30 Ishoma
13.30 – 15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem pelayanan Ketua Tim
klinis Surveior
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
Surveior
27
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
Hari Kedua
Surveior manajemen Surveior Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Ketua Tim
Surveior
08.45 – 09.00 Rehat Kopi
09.00 – 12.00 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem pelayanan Ketua Tim
klinis Surveior
12.00 – 13.00 Ishoma
13.00 – 14.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem pelayanan Ketua Tim
klinis Surveior
14.30 – 15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur rekam medis terbuka Ketua Tim
dan wawancara pasien Surveior
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
Surveior
Hari Ketiga
Surveior manajemen Surveior Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim
Surveior
08.45 – 09.30 Wawancara pimpinan Ketua Tim
Surveior
09.30 – 09.45 Rehat Kopi
09.45 – 12.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem pelayanan Ketua Tim
klinis Surveior
12.30 – 13.30 ISHOMA
13.30 – 14.30 Pemeriksaan fasilitas Telusur sistem pelayanan Ketua Tim
klinis Surveior
14.30 – 15.30 Penyusunan Laporan (rapat internal surveyor)
15.30 – 16.30 Exit Conference Kepala Fasyankes
Penutupan Ketua Tim
Surveior
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen Surveior Klinis Penanggung
jawab acara
28
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
Hari Kedua
Surveior manajemen Surveior Pelayanan Klinis
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim
Surveior
08.45 – 09.30 Telusur Sistem Pelayanan Klinis Ketua Tim
Surveior
09.30 – 09.45 Rehat Kopi
09.45 – 12.30 Telusur sistem manajemen Ketua Tim
Surveior
12.30 – 13.30 ISHOMA
13.30 – 14.30 Pemeriksaan fasilitas Ketua Tim
Surveior
14.30 – 15.30 Penyusunan Laporan (rapat internal surveyor)
29
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
BAB VII
PENUTUP
Dengan adanya pedoman ini diharapkan pelaksanaan survei akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya dapat dilaksanakan secara objektif, efektif dan
efisien mengacu pada pedoman yang sudah ditetapkan.
30
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
Lampiran:
1. Aplikasi surveior
2. Aplikasi survei
6. Surat Tugas
31
Akreditasi FKTP Pedoman Surveior
32