Disampaikan Pada

Workshop Akreditasi klinik

KLINIK YANKES TELKOM
Bandung 30 MARET 2022

DRAFT
STANDARD AKREDITASI KLINIK

Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
 REVISI PMK 46
DASAR HUKUM TAHUN 2015

REVISI PMK 9
TAHUN 2014

STANDAR
AKREDITASI KLINIK
 Revisi PMK 46 Tahun 2015
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Praktek Dokter dan Dokter Gigi Mandiri

• Menyesuaikan dengan perkembangan sistem pelayanan kesehatan

• Menyusun standard yang lebih implementatif bagi faskes
• Standar yang dapat dipergunakan untuk evaluasi faskes
• Penyesuaian sistem pelaksanaan Akreditasi
• Khusus untuk klinik : Klinik Pratama dan Utama menjadi satu standar
Standar Akreditasi Klinik (Revisi)
• Untuk Klinik Pratama dan Klinik Utama
• Revisi PMK 9 Tahun 2014 Tentang Klinik
• Merupakan gabungan dari Standard Klinik Puskesmas dan
Rumah Sakit (SNARS dan JCI )
• Lebih Sederhana dan Implementatif
• Menghindari Perulangan
• Draft terakhir menunggu penetapan Menkes
 UNSUR STANDAR PMK 46 TAHUN 2015
1. Kepemimpinan dan Manajemen
Klinik
2. Layanan Klinik Berorientasi
Pasien
BAB
3. Manajemen Penunjang Layanan
Klinik
4. Peningkatan Mutu Klinik dan
Keselamatan Pasien
DRAFT STANDAR REVISI
1. Tata Kelola Klinik
2. Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Pelayanan Klinik
Perseorangan

STANDARD 26 Standar 22 Standar

ELEMEN
499 Elemen Penilaian 117 Elemen Penilaian
PENILAIAN
 Akreditasi Klinik versi 2021 terdiri
bab 1,2,dan 3
1. Tata Kelola Klinik
1.Tata Kelola Klinik (Tariyati)
2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2.Peningkatan
3. Pelayanan Klinik Mutu dan Keselamatan Pasien (Tini)
Perseorangan
3.Pelayanan Klinik Perseorangan (Rachmat Sentika)
 Bab 1
TATA KELOLA KLINIK (TKK)
Gambaran Umum
• Klinik : Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat & Persalinan

• Visi Misi
• Tata Kelola & Struktur Organisasi
TTK • Uraian Tugas
• SDM & Fasilitas
Hal 1-16
• Pengaduan dan Tindak Lanjut
 TKK 1
PENGORGANISASIAN KLINIK

Maksud & Tujuan

• Klinik menetapkan Visi, Misi dan Tujuan
• Ditetapkan oleh Pemilik atau Pihak yang
berwenang
• Struktur organisasi : Pemilik, Penanggung Jawab,
Petugas, Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
ELEMEN PENILAIAN :
1. Tersedia Visi, Misi dan Tujuan Klinik (D,W)

2. Tersedia Struktur Organisasi Klinik (D,W)

3. Tersedia uraian tugas & tanggung jawab (D,W)

 Esensi Bab I Tata Kelola Klinik
1.1. Persyaratan pendirian
dan perijinan
Persyaratan lokasi
Persyaratan bangunan dan ruangan
Ketersediaan ruangan:
(akses, keamanan, kenyamanan)
Persyaratan prasarana
Persyaratan peralatan
1.2. Persyaratan ketenagaan
▪ Persyaratan penanggung jawab klinis
▪ Ketersediaan tenaga: kebutuhan dan jenis
pelayanan
▪ Jumlah Karyawan
▪ Kualifikasi dan kompetensi
1.3. Kegiatan Pengelolaan klinik

• Pengorganisasian: struktur, tugas tanggung jawab, review thd struktur

Regulasi
• Pemenuhan standar kompetensi
Dokumen
• Kewajiban orientasi karyawan baru
Observasi
• Penetapan: visi, misi, tujuan, tata nilai
Wawancara
• Perencanaan operasional klinik
Simulasi
• Arah strategi penyelenggaraan klinik
• Komunikasi internal
• Pendelegasian wewenang
• Tata kelola dokumen
• Pengamanan lingkungan thd risiko pelayanan
• Monitoring pelaksanaan dan kegiatan
• Penilaian kinerja
• Pengelolaan keuangan
• Pengelolaan data dan informasi Sarana(Bangunan)
Prasarana(ASPAK)
Tenaga
SOP
Sistem Pemantauan Mutu
1.4.Hak dan Kewajiban Pengguna
▪ Penetapan hak dan kewajiban pengguna.
▪ Peraturan internal (code of conduct).

1.5. Kontrak pihak ketiga:

▪ Dokumen kontrak/PKS.

▪
Evaluasi terhadap pihak ketiga .

1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:

▪ Penanggung jawab pemeliharaan
MFK
Manajemen Fasilitas Kesehatan

▪ Program kerja pemeliharaan.

 Bab IV.
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
 Butir butir penting
4.1. Tanggung jawab tenaga klinis dalam
Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
4.2. Pemahaman mutu layanan klinis
4.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
4.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
 TERIMA KASI,SAYONARA

• DR.Dr.Tb.RACHMAT
SENTIKA Sp.A.,MARS
Jalan Santai di Pagi hari • HP 0811831838
Di tengah jalan Ketemu Penari
Kami Surveior mohon maaf dan mohon diri
Semoga kita ketemu kembali

15
 TKK 2
TATA KELOLA SDM

Maksud dan Tujuan

• Ada Analisa beban kerja
• Staf dan Penanggung Jawab harus sesuai KOMPETENSI
• Terdokumentasi data SDM di File Kepegawaian
ELEMEN PENILAIAN

1. Pemenuhan SDM sesuai Analisa beban kerja (D,W)

2. Tersedia file kepegawaian seluruh SDM (D,W)

3. Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W)

 TKK 3
FASILITAS & KESELAMATAN

Maksud dan Tujuan

Klinik Memiliki Mekanisme Pengolahan : Regulasi
• Keselamatan dan Keamanan PMK
• Bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 52/2019
tentang K3
• Penanggulangan Bencana
• Sistem proteksi kebakaran
• Peralatan medis
• Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi
• Sampah domestik dan limbah
ELEMEN PENILAIAN
1. Klinik memiliki perizinan (D)
2. Ada penanggung jawab terhadap fasilitas (D)
3. Ada mekanisme pengolahan fasilitas (D)
4. Sarana terpelihara dengan baik (D, O)
5. Setiap yang keluar masuk klinik terpantau (D,O)
6. Klinik mengelolah limbah (D,O)
7. Sampah domestik dan air limbah dikelolah dengan baik (D,O)
8. Tersedia APAR yang dapat berfungsi (D,O)
9. Tersedia penanda jalur evakuasi yang jelas (O).
10. Tersedia bukti larangan merokok (D, O).
11. Perlatan Medis berfungsi baik dan berizin (D,W,O)
 TKK 4
TATA KELOLA KERJA SAMA

Maksud dan Tujuan

• Klinik dapat melakukan kerja sama sama melalui kontrak klinis dan kontrak
manajemen

• Kontrak klinis adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan individu staf
medis dalam bentuk pakta integritas atau dengan fasilitas kesehatan lainnya.

• Kontrak manajemen adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan badan
hukum dalam penyediaan alat kesehatan dan pelayanan non klinis.
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas (D)

2. Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja (D)

3. Ada bukti monitoring dan evaluasi terhadap kontrak (D,O)

TERIMA
KASIH
 Bab 2
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

Gambaran Umum
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
1. Seluruh stakeholder terlibat dalam upaya PMKP
2. Pengukuran Indikator Mutu
3. Pelaporan IKP
4. PPI
5. Penerapan SKP
 PMKP 1
UPAYA PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN

Maksud dan Tujuan

Klinik memiliki upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
meliputi:
1. Penentuan dan evaluasi capaian indikator mutu klinik
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Pelaporan indikator mutu klinik
4. Manajemen resiko
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada koordinator atau penanggung jawab program mutu (D)

2. Ada indikator mutu layanan yang diukur dan dievaluasi (D,W)

3. Insiden keselamatan pasien dilaporkan (D,W)

 PMKP 2
PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Maksud dan Tujuan

• Sasaran Keselamatan Pasien merupakan bagian utama dari upaya keselamatan

pasien.

• Penerapan SKP dan pelayanan dan asuhan pasien di klinik bertujuan agar klinik
memperhatikan aspek aspek strategis dalam pelayanan yang bisa memberikan
pengaruh kepada keselamatan pasien.
• Sasaran Keselamatan Pasien di klinik meliputi :
1. Identifikasi pasien
2. Pelaksanaan Komunikasi Efektif
3. Meningkatnya Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medication)
4. Terlaksananya proses tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Mengurangi resiko cedera karena pasien jatuh
ELEMEN PENILAIAN
1. Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intevensi kepada pasien
(O,W)
2. Ada bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di
RM (D)
3. Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat resiko tinggi (O)
4. Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten yang
didokumentasikan di RM (D,W)
5. Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist s (D,W)
6. Ada media informasi penerapan kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO (D,O)
7. Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam mencegah pasien cedera
karena jatuh (D,O)
8. Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan pasien jatuh
(D,W,O)
 PMKP 3
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
INFEKSI

Maksud dan Tujuan

• PPI faktor penting dalam mendukung upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien klinik.
• Penanggung jawab klinik menetapkan pedoman dan melaksanakan PPI
antara lain penerapan kewaspadaan isolasi yang meliputi:
• Kewaspadaan standar
• Kewaspadaan transmisi
Kewaspadaan Standard :
• Kebersihan tangan
• Penggunaan APD
• Dekontaminasi dan sterilisasi peralatan perawatan pasien
• Pengendalian lingkungan
• Pengelolaan limbah
• Penatalaksanaan linen
• Perlindungan kesehatan petugas
• Penempatan pasien
• Etika batuk dan bersin
• Praktik menyuntik yang aman
• Praktik lumbal pungsi yang aman (jika ada di klinik utama)
Kewaspadaan berdasarkan transmisi yaitu :
• Kewaspadaan Transmisi Kontak
• Kewaspadaan Transmisi Droplet
• Kewaspadaan Transmisi Udara (airbone)
ELEMEN PENILAIAN
1. Kebijakan dan prosedur kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi di Klinik (D)
2. Staf memahami standar dan kewaspadaan standar & transmisi. (W, S)
3. Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab PPI di klinik
(D,W)
4. Pelaksanaan kepatuhan cuci tangan (D,O,W)
5. Pelaksanaan Kepatuhan Penggunaan APD sesuai standar PPI (D,O)
6. Tersedia bukti pelaksanaan Dekontaminasi dan sterilisasi peralatan
perawatan pasien sesuai standar PPI (D,O)
7. Tersedia bukti Pengelolaan limbah sesuai standar PPI (D,O)
8. Tersedia bukti Penatalaksanaan linen sesuai standar PPI (D,O)
9. Tersedia bukti pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala (D,O)
10. Tersedia bukti penerapan Etika batuk dan bersin (D,O)
11. Tersedia bukti pelaksanaan Praktik menyuntik yang aman (D,O)
12. Tersedia bukti pelaksanaan Praktik lumbal pungsi yang aman (jika
ada di klinik utama (D,O)
TERIMA
KASIH
 Bab 3
PENYELENGGARAAN
KESEHATAN PERORANGAN (PKP)
Gambaran Umum

• Pelayanan yang dilakukan di klinik meliputi pelayanan preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif.

• Klinik pratama menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar sedangkanklinik utama

menyelengggarakan pelayanan spesialistik.

• Pelaksanaan asuhan dan pelayanan dilakukan secara terintegrasi oleh semua Profesional Pemberi
Asuhan (PPA).

• Asuhan pasien terintegrasi merupakan konsep pelayanan berfokus pada pasien yang dilaksanakan
sehari hari
ESENSI BAB 3 (Mulai Pasein masuk
Sampai Keluar)

1. Hak pasien dan Keluarga

• BAB 2

SURVEI KEPUASAN PASIEN 98 % 38

 LAYANAN RUANG PERIKSA UMUM, GIGI, DAN KIA-KB

Dipandu pedoman pelayanan klinis

Kebijakan & Prosedur khusus : gawat darurat dan berisiko tingg
• RUANG PERIKSA 1 • RUANG PERIKSA 2 • RUANG PERIKSA GIGI Kebijakan & prosedur
• KELENGKAPAN ALAT
Sesuai rencana layanan
• RUANG KIA-KB
: pemberian obat/cairan intravena

Hak pasien
• 2.3 PENETAPAN KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS Hindari pengulangan tidak perlu
Hak pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan
• 2.7 ANASTESI DAN SEDASI 7.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu ole
• 2.8 PEMBERIAN INFORMASI DAN PROMOSI KESEHATAN yang baku
7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
39
 PKP 1
HAK PASIEN DAN KELUARGA

Maksud dan Tujuan

• Klinik mendukung pasien untuk mengetahui hak dan kewajibannya.
• Klinik memastikan pelayanan yang diberikan bertanggung jawab dan
mendukung hak pasien dan keluarga selama menjalani asuhan dan
memastikan terpenuhinya kebutuhan pasien secara khusus seperti pasien
dengan keterbatasan, pasien lansia, ibu hamil dan menyusui.
• Klinik menyediakan media untuk pasien, keluarga dan seluruh pengguna
layanan yang ingin menyampaikan keluhan, konflik atau dilema lain.
ESENSI BAB 3 MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

• BAB 3
1. PELAYANAN LABORATURIUM KERJA SAMA DENGAN PIHAK 3
(PROLANIS)
2. LAYANAN FARMASI Klinik Telkom media yang bermutu dan
berkualitas mampu bersaing di era digital.
3. LAYANAN RADIOGNOSTIK (TIDAK ADA) • Transformasi digital Kesehatan
• Artificial Intelegensi
4. REKAM MEDIS • Health Teknologi Assesment
5. KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK KLINIK • Telemedicine
• TPA
6. SARANA PRASARANA • eFarmasi BTB
• Heath care facilities
7. MANAGEMENT SDM

SURVEI KEPUASAN PASIEN 98 %

41
 3.2.Pelayanan laboratorium
• Jenis pemeriksaan & prosedur pemeriksaan
• Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
• Petugas yang kompeten
• Ketersediaan, pengelolaan, labeling, penyimpanan,
reagen esensial
• Nilai normal dan rentang nilai
• Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
• Penanganan specimen berisiko tinggi
• Penanganan B3B dan pembuangan limbah
• Ketepatan waktu penyerahan hasil
• Ketentuan Penyampaian hasil kritis
• PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan
pemantapan mutu eksternal
• Program peningkatan mutu dan keselamatan:
indikator pelayanan, analisis, upaya peningkatan
mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
• Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan
pemeliharaan
 • Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
• Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
• Bgm menjamin ketersediaan obat
• Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik

3.1.LAYANAN FARMASI •
•
•
Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan
dan penyampaian obat kepada pasien
Penyimpanan dan prosedur penanganan obat
• LASA
• Penanganan obat kedaluwarsa
• Penanganan efek samping obat dan alergi
• Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
• Ketersediaan obat-obat emergensi
• Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada
pelayanan obat: indicator pelayanan obat, analisis dan
tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat,
analisis dan tindak lanjut

• 3.1 PELAYANAN LABORATURIUM BEKERJA SAMA DENGAN PIHAK KE 3 . YAITU PROSENDA

• 3.2 LAYANAN FARMASI TELAH BERJALAN DENGAN BAIK, KOMPETENSI PETUGAS APOTEKER DIBANTU OLEH PETUGAS LULUSAN D3 FARMASI
• 3.3 LAYANAN RADIODIAGNOSTIK (TIDAK ADA)

43
 BUMN KESEHATAN

Pelayanan radiodiagnostik
INDONESIA HEALTH CORPORATION
DITANTANG UNTUK TRANSFORMASI DIGITAL,ARTIFICIAL INTEGENSI,HTA

• Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan

pemantauannya
• Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat
maupun petugas
• Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
• Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang
kompeten
• Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
• Penyampaian hasil pemeriksaan
• Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi,
jadual pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan
tindak lanjut, kalibrasi
• Perijinan alat
• Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
 3.4.REKAM MEDIS

• IDENTITAS CUKUP
LENGKAP
• PENDAFTARAN MENGGUNAKAN
NOMOR ANTRIAN • SOAP LENGKAP • PENOMORAN MENGGUNAKAN
UNT NUMBERING DAN MDF

• 3.4 PETUGAS REKAM MEDIS TELAH BERKOMPETENSI D-IV REKAM MEDIS, IDENTITAS PASIEN CUKUP LENGKAP NAMUN TIDAK ADA NAMA
KELUARGA(AYAH/IBU), TERBUKTI TERISI DENGAN MENGGUNAKAN PCARE, SOAP LENGKAP, MENGGUNAKAN UNIT NUMBERING SISTEM DAN
MENGGUNAKAN SISTEM PENJAJARAN MIDDLE DIGIT FILLING, MENGGUNAKAN ICD X,KMK 514/2015 PNPK DI PUSKESMAS

45
 3.5.KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK KLINIS

• PPI • SATPAM,APAR,KEBERSIHA
N
• KEBAKARAN SATPAM • SATPAM • GANG YANG RESIK

• 3.5 PETUGAS
TELAH MENGIKUTI PELATIHAN, TERDAPAT SATPAM DAN JURU PARKIR YANG MENJAGA
KEAMANAN DAN KESELAMATAN. TERDAPAT KODE RED, APAR,, DAN PETUGAS KEBERSIHAN

46
• Prosedur penyiapan alat medis
• Prosedur sterilisasi dan
pelaksanaannya
• Bagaiamana memastikan peralatan
sterial
• Inventarisasi, jadual, prosedur,
• Kondisi fisik lingkungan/bangunan
pelaksanaanpemeliharaan alat
• Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas
medis
medis, ventilasi, dan system utama yang lain
• Kalibrasi peralatan medis
• Penanganan B3B
• Monitoring peralatan yang rusak
• Penanganan limbah
dan penggantiannya
• Rencana penanggunangan bencana
• Bagaimana memastikan
• Rencana penanggulangan kebakaran
ketersediaan alat medis
• Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
• Petugas yang bertanggung jawab
• Program pemeliharaan lingkungan fisik
dalam pengelolaan peralatan
• Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana
medis
pelaksanaannya
• Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan
kalau terjadi bencana/kebakaran

MANAGEMEN SARANA PRASARANA,MFK

• 3.5 TERDAPAT APAR, TEMPAT SAMPAH, PERINGATAN BAHAYA LISTRIK, GENERATOR, DAN
POKJA KMK,UKPP,MUTU
..MANTAPP!!!
 BERKAS AKREDITASI SOP BAB 2 DAN BAB 3
TERSIMPAN DAN TERTATA RAPIH
SIAP DITELAAH, HASILNYA

1. Berkas rapih MAP PLASTIK MERAH dari Bab 2 DAN BAB 3 BERWARNA BIRU
MUDAH2AN DIPAHAMI PETUGAS DENGAN BAIK
2. Terkendali, ada cap, dan tanda tangan, ada yang tidak ada tanggalnya
dan nomor nya,belum di cap, dan perlu disempurnakan agar menjadi .
DASAR HUKUM /REGULASI/KEBIJAKAN yang berlaku dan mengikat.
3. SOP beberapa disesuaikan dengan peraturan terbaru tahun 2020
4. Tata cara penulisan baik substansi dan redaksi sesuaikan dengan Tata
naskah Administrasi yang berlaku di Kimia Farma.
5. Lain2 , tinggal penyempurnaan dan sosialisasi, sehingga semua mengerti
ISI DARI SOP TERSEBUT
DAN MERUPAKAN PRODUK
BERSAMA ,BUKAN ORANG PERORANG
Manajemen
informasi
• Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode
diagnosis, symbol, specimen tanda
tangan dan inisial dokter/perawat
• Prosedur pelayanan rekam medis
• Proses pengelolaan rekam medis
• Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi
kesalahan
• Pengaturan isi rekam medis
• Kelengkapan isi rekam medis
• Tenaga yang kompeten
ELEMEN PENILAIAN
1. Klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien. (D,O)
2. Petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien (D,W)
3. Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya (D,W)
4. Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus (W,O)
5. Tersedia petugas, media atau tempat untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga (W,O)
6. Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga (D,W,O)
7. Dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan (D,W)
 PKP 2
KLINIK MELIBATKAN PASIEN DAN
KELUARGA DALAM PROSES ASUHAN

Maksud dan Tujuan

• Pasien dan keluarga mengetahui dan menyetujui asuhan dan pelayanan yang mereka terima
di klinik.

• Persetujuan khusus untuk tindakan medik khusus dan resiko tinggi (informed consent).

• Informed consent sedikitnya memuat informasi dan penjelasan: nama, tindakan, resiko
tindakan, kemungkinan komplikasi, tindakan alternative dan hal-hal lain yang perlu
dipersiapkan oleh pasien dan keluarga
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan
terdokumentasi di rekam medik pasien (D)

2. Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan

kemungkinan hasil asuhan yang diberikan (D,W)
 PKP 3
PENERIMAAN PASIEN KLINIK

Maksud dan Tujuan

Klinik menetapkan prosedur skrining. Skrining bertujuan :

• Mengetahui kebutuhan pasien.

• Mengetahui kemampuan klinik dalam memberikan pelayanan.

• Berbagai metode skrining dapat diterapkan di klinik sesuai kebutuhan

 2.1 PENDAFTARAN DAN INFORMASI
Proses: Sesuai kebutuhan dan keselamatan
Informasi: Fasilitas, Tahapan, Hak & Kewajiban Pasien
Kendala: Fisik, Bahasa, kendala lain

• DAPAT INPUT DATA PADA

• PETUGAS REKAM MEDIS
KUALISIFIKASI DIV REKAM MEDIS PASIEN < 1 MENIT
• MENGGUNAKAN UNIT NUMBERING
SISTEM DAN METODE MDF • IDENTIFIKASI PASIEN • SOAP LENGKAP
• 2.1 ADA BUKTI SUBSTANSI PENDAFTARAN DILAKUKAN SESUAI DENGAN REGULASI DAN POKOK PIKIRAN, STANDAR DAN KRITERIA.
TERSEDIA ALUR PELAYANAN, JADWAL DOKTER JAGA, JADWAL BUKA TUTUP KLINIK DAN MEDIA INFORMASI LAINNYA YANG CUKUP
LENGKAP. NAMUN DISARANKAN DAPAT BERINOVASI DENGAN DIADAKANNYA BARCODE PADA PENDAFTARAN DAN TELEVISI SEBAGAI
MEDIA VISUAL AUDIO

55
 PKP 4
PENGKAJIAN PASIEN

Maksud dan Tujuan

• Proses kajian pasien menentukan efektifitas asuhan yang akan
dilakukan.
• Kajian Awal : Ketika pasien diterima di klinik oleh tenaga medis,
• Kajian Awal : Status fisik, Psikososial-spiritual, Riwayat kesehatan
pasien, Riwayat penggunaan obat dan Screening gizi pasien
• Kajian Ulang : perkembangan pasien dan dievaluasi secara berkala

2.2.KAJIAN AWAL; 2.3.KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
2.4.PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS
• Layanan klinis Paripurna,
• Kebutuhan dan harapan pasien terpeuhi
• Medis, Keperawatan, kajian lain terpenuhi
• Dicatat dalam rekam medis,
• Pemberian prioritas pada kedaruratan,
• Dengan peralatan dan sarana memadai,
• Keputusan oleh tenaga yang kompeten

• PERAWAT KUALISIFIKASI • TERSEDIA TEMPAT SAMPAH • KELENGKAPAN ALAT • KOMPETENSI PETUGAS

NERS • ALAT LENGKAP MEDIS DAN NON MEDIS TELAH TERSTERILISASI MUMPUNI

• 2.2 ADA BUKTI KAJIAN AWAL, PERAWAT MELAKUKAN KAJIAN AWAL, Dipandu kebijakan & prosedur efektif
Disusun bersama pasien
• VERIFIKASI IDENTITAS, ANAMNESA, RENCANA KLINIS Kebutuhan biopsikososiospiritual& tata nilai budaya
Komprehensif oleh tim kesehatan jika perlu
• 2.4 SUDAH SESUAI DENGAN SOP, PETUGAS TELAH TERKOMPETENSI Mempertimbangkan risiko
Memuat pendidikan pasien
• 2.6 PELAKSANAAN TINDAKAN LAYANAN KLINIS TELAH SESUAI DENGAN SOP Didokumtasikan: rekam medis
Persetujuan tindakan medis
57
Elemen Penilaian
1. Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam medis. (D,O)

2. Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a) sampai e) (D)

3. Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam

Medik (D)
 PKP 5
RENCANA ASUHAN DAN
PELAKSANAAN
Maksud dan Tujuan
• Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/ tindakan yang
diberikan kepada pasien.
• Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang dilakukan oleh
pelaksana asuhan untuk mendukung diagnosis yang ditegakkan
melalui pengkajian.
• Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang
optimal.
• Rencana asuhan terdokumentasi dengan baik di rekam medis pasien.
Elemen Penilaian
1. Rencana asuhan oleh PPA terdokumentasi di RM (D)
2. Pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D)
3. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan (D)
 PKP 6
PROMOTIF & PREVENTIF

Maksud dan Tujuan

Klinik menyelenggarakan pelayanan promotif dan preventif sesuai dengan

kebutuhan pasien dan masyarakat serta mendukung program prioritas
nasional seperti pemberian edukasi baik secara langsung ataupun
menggunakan media komunikasi seperti banner, leafleat dan multi media.
Elemen Penilaian
1. Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara berkala
(D,W).

2. Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan program promotif

dan preventif (D)
 PKP 7
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI
DAN
PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO
Maksud dan Tujuan
TINGGI

Klinik menetapkan regulasi tentang pasien risiko tinggi

• Pasien emergensi
• Pasien dengan penyakit menular
• Pasien dialisis
• Pasien dengan risiko bunuh diri
• Populasi pasien rentan, lansia, anak-anak dan pasien berisiko tindak kekerasan
atau ditelantarkan.
Pelayanan risiko tinggi antara lain :

• Pelayanan pasien dengan penyakit menular.

• Pelayanan pasien yang menerima dialisis.

• Pelayanan pasien yang menerima kemoterapi.

Elemen Penilaian
1. Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik (D)

2. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi

dan pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang ada (D, W)
 PKP 8:
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
Maksud dan Tujuan
• Klinik Pratama : Anestesi lokal
• Klinik Utama : Dapat melakukan anestesi sedasi intravena.
• Pelayanan bedah diberikan sesuai dengan perencanaan berdasarkan hasil
kajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
• Klinik Pratama : bedah kecil (minor) tanpa anestesi umum dan/ atau
spinal.
• Klinik utama dapat melakukan tindakan bedah kecuali bedah yang
menggunakan anestesi umum dengan inhalasi/ spinal, operasi sedang
berisiko tinggi dan operasi besar.
Elemen Penilaian
1. Ada prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R)
2. Anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten (D,O,W)
3. Dilkukan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien. (D)
4. Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah
5. Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D)
6. Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah (D)
 PKP 9
PELAYANAN GIZI
Maksud dan Tujuan
• Pemberian terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinis.
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan
makanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya.
• Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Elemen Penilaian
1. Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan
aturan perundangan (D)
2. Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan di dokumentasikan. (D,W)
4. Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien
dan keamanan atau kebersihan makanan. (D,W)
 PKP 10
PEMULANGAN DAN
TINDAK LANJUT PERAWATAN

Maksud dan Tujuan

• Klinik dapat memberikan pelayanan rawat inap paling lama 5 (lima) hari,
apabila memerlukan rawat inap lebih dari 5 hari maka pasien harus secara
terencana dirujuk ke rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangan.

• Pemulangan pasien dilakukan berdasarkan kriteria pulang yang ditetapkan oleh

penanggung jawab klinik dan didokumentasikan pada resume pasien pulang.
PKP.10.
Pemulangan,
rujukan dan
tindak lanjut
• SOP Pemulangan
• Kriteria pemulangan
• SOP tindak lanjut
• Tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana
rujukan
• SOP: perlu rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
• Rujukan sesuai kebutuhan
dan pilihan pasien
Elemen Penilaian
1. Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun rencana tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan.
(D)

2. Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. (D,O,W)

3. Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang (D,W)

 PKP 11
PELAYANAN RUJUKAN
Maksud dan Tujuan

• Jika kebutuhan pasien terhadap pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh klinik,
maka pasien harus di rujuk ke fasyankes yang mampu menyediakan pelayanan
yang berdasarkan kebutuhan pasien dan telah bekerja sama dengan klinik.

• Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur sehingga pasien
dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat
yang tepat.
2.5.RUJUKAN

• 2.5 TERDAPAT TELEPON DAN • TERDAPAT BUKU REGISTER KOMUNIKASI DENGAN

NOMOR RUJUKAN FASKES LAIN FASILITAS KESEHATAN LAINNYA

Dipandu kebijakan & prosedur efektif SOP Rujukan

Disusun bersama pasien Informasi rujukan
Kebutuhan biopsikososiospiritual, & tata nilai budaya Kerjasama dengan fasilitas rujukan
Komprehensif oleh tim kesehatan jika perlu
Resume medis
Mempertimbangkan risiko
Memuat pendidikan pasien Didampingi staf kompeten
Didokumtasikan: rekam medis
Persetujuan tindakan medis 74
Elemen Penilaian
1. Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R)
2. Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju
dapat memenuhi kebutuhan pasien (D,W).
3. Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
(D,W)
4. Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik
yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap) (W,O)
5. Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)
 PKP 12 :REKAM MEDIS
Maksud dan Tujuan
• Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
• Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dibuat dan disimpan
dalam bentuk elektronik.
• Isi rekam medis pada klinik disesuaikan dengan peraturan perundang-
undangan
Elemen Penilaian
1. Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D)
2. Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) (D)
3. Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam
medis (R)
4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien (D,O)
 PKP 13
PELAYANAN LABORATORIUM

Maksud dan Tujuan

• Klinik yang menyelenggarakan pelayanan laboratorium menetapkan

jenis-jenis pelayanan dan pemeriksaan laboratorium yang tersedia.

• Regulasi pelayanan laboratorium disusun sebagai acuan yang meliputi

kebijakan dan pedoman serta prosedur-prosedur pelayanan
laboratorium.
Elemen Penilain
1. Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan
(R).
2. Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium (O, W)
3. Klinik menetapkan rentang nilai normal (D)
4. Reagensia esensial tersedia dan dikelola dengan baik (D, W)
5. Ada prosedur untuk hasil laboratorium kritis (D,W)
6. Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan (D)
7. Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala (D,O,W).
 PKP 14
PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK
Maksud dan Tujuan
• Pelayanan radiologi diagnostik di klinik disesuaikan dengan kebutuhan
dan sesuai keamanan radiasi.
• Klinik yang memiliki pelayanan radiodiagnostik dipastikan memiliki
manajemen keamanan radiasi yang meliputi:
1. Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
2. Kepatuhan terhadap standar dari manajemen fasilitas, radiasi dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
3. Tersedia APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi.
4. Orientasi bagi semua staf pelayanan radiologi tentang praktik dan prosedur
keselamatan.
Elemen Penilaian
1. Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio diagnostik (D)

2. Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada

termasuk kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi (D)
 PKP 15
PELAYANAN KEFARMASIAN

Maksud dan Tujuan

• Klinik melaksanakan pengelolaan sediaan farmasi dan alat kesehatan
serta pelayanan farmasi klinik sesuai standar pelayanan kefarmasian.
• Klinik secara berkala minimal satu kali dalam setahun menetapkan
formularium yang mengacu pada Formularium Nasional.
• Pengkajian resep dilakukan oleh tenaga kefarmasian, meliputi
pengkajian administrative, farmasetik dan klinis.
• Peresepan hanya dilakukan oleh tenaga medis yaitu dokter, dokter
gigi dan dokter spesialis.
Elemen Penilaian
1. Pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi yang baik (D,O,W)
2. Tersedia daftar formularium obat klinik (D)
3. Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai dengan
regulasi (D)
4. Dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar (D,O)
5. Pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O)
6. Rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap (D,O,W)
7. Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan (D,O,W)
8. Melakukan pelaporan obat narkotika serta psikotropika (D,O,W)
9. Penyimpanan high alert yang baik (D,O,W)
10. Ada prosedur penanganan obat kadaluarsa/ rusak (D,W)
11. Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO (D,W)
12. Ada prosedur pemantauan dan pelaporan medication error (D,W)
13. Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, klinik hanya mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-undangan (D,O,W)
APA YANG HARUS DISIAPKAN OLEH KLINIK…
• PERIKSA KEMBALI SEMUA PERIZINAN
• KOMPOSISI DAN KETERSEDIAAN SDM
• SESUAIKAN PELAYANAN DENGAN REGULASI PEMERINTAH
• SEDIAKAN FORM CATATAN ATAUPUN ISIAN PASIEN
• PERIKSA KEMBALI TENTANG FASILITAS DAN KEAMANAN
• KOMITMEN UNTUK MUTU DAN KESELAMATAN
TERIMA
KASIH