DRAFT

STANDARD AKREDITASI KLINIK

Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
 REGULASI KLINIK
• Peraturan Pemerintah (PP) No. 47 Tahun 2016.
• Fasilitas Pelayanan KesehatanPerpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik
• Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
• Permenkes No. 99 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Permenkes No. 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
• Permenkes No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Prodak pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor
Kesehatan
• SE Menkes HK. 02.01/ Menkes/133/2022 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Bidang Pelayanan Kesehatan dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
• PENGGANTI SE 455/2020
• PELAKSANAAN AKREDITASI DISESUAIKAN
DENGAN LEVEL KONDISI PANDEMI
• BAGI FKTP YANG TELAH HABIS MASA BERLAKU
SERTIFIKAT ATAU FKTP YANG BELUM
TERAKREDITASI DIBERI WAKTU 1 TAHUN
TERHITUNG SE DIKELUARKAN

TERHITUNG 18 FEBRUARI 2023

PENGGUNAAN “KOMITMEN MUTU”
SEBAGAI DASAR
KERJASAMA/PERPANJANGAN
KERJASAMA DENGAN BPJS
DINYATAKAN TIDAK BERLAKU
3
 BEBERAPA REGULASI TERKAIT PENINGKATAN MUTU DI FKTP

• Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

• Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
• Permenkes No. 99 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
• Permenkes No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan
Usaha dan Prodak pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan
• Permenkes 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
• Permenkes 27 Tahun 2017 tentang PPI
• Permenkes 52 Tahun 2018 tentang K3
• SE Menkes HK. 02.01/ Menkes/133/2022 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Bidang
Pelayanan Kesehatan dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
 REVISI PMK 46
TAHUN 2015

PMK 14 TAHUN
2021

STANDAR
AKREDITASI KLINIK
 UNSUR STANDAR PMK 46 TAHUN 2015 DRAFT STANDAR REVISI
1. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik
1. Tata Kelola Klinik
2. Layanan Klinik Berorientasi Pasien
2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
BAB 3. Manajemen Penunjang Layanan Klinik
Pasien
4. Peningkatan Mutu Klinik dan
3. Pelayanan Klinik Perseorangan
Keselamatan Pasien

STANDARD 26 Standar 22 Standar

ELEMEN PENILAIAN 499 Elemen Penilaian 105 Elemen Penilaian

UP DATE ELEMEN PENILAIAN
• PENGURANGAN EP 110→105
PMKP PPI (10→5)
• PERUBAHAN SUSUNAN EP DALAM PMKP 1

7/23/2022 7
Elemen Penilaian
1.Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di Klinik (D)
2.Ditetapkan program PPI yang meliputi point 1 s.d 5 dalam maksud dan tujuan
3. Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab melaksanakan, monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik (D,W)
4.Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan media informasi tentang kebersihan tangan (D,O,W)
5.Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaaan standar
6.Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaaan transmisi
7.Terdapat bukti pelaksanaan bundles
Tersedia bukti pelaksanaan
8.Terdapat bukti pelaksanaan survailans program PPI di klinik
9.Terdapat bukti pelaksanaan Pendidikan dan pelatiha terkait PPI
10.Terdapat bukti pelaksanaan pemakaian anti microba yang bijak
PERUBAHAN EP DI PMKP 1
EP PMKP 1 SEMULA
1. Penanggung jawab klinik menetapkan penanggung jawab
atau tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (R)
2. Ditetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien meliputi poin a s.d c pada maksud dan tujuan (R)
3. Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti serta dilaporkan kepada
penanggung jawab klinik dan pemilik (R,D,W)
4. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai dengan ketentuan (D,W)
5. Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun (D)
7/23/2022
EP PMKP 1 UP DATE
1. Penanggung jawab klinik menetapkan penanggung
jawab program mutu
2. Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi,
Analisa dan tindak lanjut serta dilaporkan kepada
penanggung jawab klinik dan pemilik
3. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan
investigasi sesuai dengan ketentuan
4. Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun
dan dilakukan mitigasi resiko
5. Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi resiko
9
CARA PENYIAPAN AKREDITASI KLINIK
APA YANG HARUS DISIAPKAN OLEH KLINIK…
• PERIKSA KEMBALI SEMUA PERIZINAN
• KOMPOSISI DAN KETERSEDIAAN SDM
• SESUAIKAN PELAYANAN DENGAN REGULASI PEMERINTAH
• SEDIAKAN FORM CATATAN ATAUPUN ISIAN PASIEN
• PERIKSA KEMBALI TENTANG FASILITAS DAN KEAMANAN
• KOMITMEN UNTUK MUTU DAN KESELAMATAN
 TKK 1
PENGORGANISASIAN KLINIK

Maksud & Tujuan

• Klinik menetapkan Visi, Misi dan Tujuan
• Ditetapkan oleh Pemilik atau Pihak yang
berwenang
• Struktur organisasi : Pemilik, Penanggung Jawab,
Petugas, Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
TATA KELOLA KLINIK TERORGANISIR
(V )

KERJASAMA

KEAMANAN DAN
KESELAMATAN SUMBER DAYA
 BAB I.
TATAKELOLA KLINIK (TKK) PEMILIK

20 PENANGGUNG
JAWAB

KEUANGAN MUTU SDM

TKK 1 Visi, Misi, Tujuan, Struktur organisasi PMKP K3 PPI

3

TKK 2 Tata kelola SDM 3

TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan 11

TKK 4. Tata Kelola Kerjasama

3
ELEMEN PENILAIAN :
1. Tersedia Visi, Misi dan Tujuan Klinik yang ditetapkan pihak yang berwenang
2. Tersedia Struktur Organisasi Klinik yang ditetapkan oleh pejabat yang
berwenang
3. Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang ditetapkan
 TKK 2
TATA KELOLA SDM

Maksud dan Tujuan

• Ada Analisa beban kerja
• Staf dan Penanggung Jawab harus sesuai KOMPETENSI
• Terdokumentasi data SDM di File Kepegawaian
ELEMEN PENILAIAN
1. Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga dilakukan sesuai dengan
jumlah dan jenis kebutuhan layanan

2. Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkala

3. Kinerja SDM dievaluasi secara berkala

 Standar TKK 2
SDM
DIDIDIK DILATIH

PERENCANAAN REKRUTMEN

DINILAI
FILE KEPEGAWAIAN
• 1 STAF 1 FILE
• BERISI MINIMAL
1. Ijasah
2. STR
3. SIP
4. Sertifikat pelatihan
5. Rincian kewenangan klinis
6. Uraian tugas
7. Penilaian kinerja

7/23/2022 19
 TKK 3
FASILITAS & KESELAMATAN
Maksud dan Tujuan
Klinik Memiliki Mekanisme:
• Keselamatan dan Keamanan
• Bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3
• Penanggulangan Bencana
• Sistem proteksi kebakaran
• Peralatan medis
• Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi
• Sampah domestik dan limbah
ELEMEN PENILAIAN
1. Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-
undangan
2. Ada penanggung jawab fasilitas
3. Ada program manajemen fasilitas
4. Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik
5. Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk klinik
6. Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3)
serta limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan
7. Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta
pengelolaan air limbah sesuai peraturan perundang-undangan
8. Tersedia APAR dan bukti pemeliharaan APAR
9. Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas
10.Tersedia bukti larangan merokok
11.Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti
kalibrasi peralatan medis dan bukti izin bapeten untuk yang
memiliki pelayanan radiologi
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam tata kelola fasilitas dan keamanannya (R)

Contoh SK
Penanggung
Jawab MFK

7/23/2022 23
3. Ada program manajemen fasilitas yang
meliputi a) sampai g) (R)

DIURAIKAN DALAM BENTUK DOKUMEN

PROGRAM/PERENCANAAN

7/23/2022 24
CONTOH DAFTAR INVENTARIS
DAFTAR INVENTARIS

A. GEDUNG ATAP LANTAI DINDING TGL PEMERIKSAAN KONDISI RTL

1 IGD
2 R TUNGGU
3 RAWAT INAP
3 LABORATORIUM
DLL

ALAT
B. MEDIS JADWAL PEMERIKSAAN UJI FUNGSI KALIBARS KONDISI RTL
1 STETOSCOPE
2 TENS
3 TIMBANGAN
4 LABORATORIUM

C UTILITAS
1 AC
2 LIFT
3 AIR
4 LAMPU
5 GENSET

7/23/2022 25
5, Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan
pengawasan akses keluar masuk fasyankes (D,O)

7/23/2022 26
Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan (D,O)
7/23/2022 29
Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan
air limbah sesuai peraturan perundang-undangan (D,O)

7/23/2022 30
Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti
pemeliharaan APAR. (D,O)

7/23/2022 31
Tersedia bukti larangan merokok
Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi
yang jelas (O).

7/23/2022 33
Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin Bapeten untuk yang memiliki pelayanan
radiologi (D,W,O)
 TKK 4
TATA KELOLA KERJA SAMA
Maksud dan Tujuan

• Klinik dapat melakukan kerja sama sama melalui kontrak klinis dan kontrak
manajemen

• Kontrak klinis adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan individu staf
medis dalam bentuk pakta integritas atau dengan fasilitas kesehatan lainnya.

• Kontrak manajemen adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan badan
hukum dalam penyediaan alat kesehatan dan pelayanan non klinis.
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas
2. Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan
kerjasama
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum dalam kontrak
KONTRAK KLINIK
KONTRAK MANAJEMEN
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
Gambaran Umum
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
1. Seluruh stakeholder terlibat dalam upaya PMKP
2. Pengukuran Indikator Mutu
3. Pelaporan IKP
4. PPI
5. Penerapan SKP
 PMKP

PM KP SKP PPI
 PMKP 1
UPAYA PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN

Maksud dan Tujuan

Klinik memiliki upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi:
1. Penentuan dan evaluasi capaian indikator mutu klinik
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Pelaporan indikator mutu klinik
4. Penerapan manajemen risiko terintegrasi dengan mencakup pelaksanaan proses
manajemen risiko yang dibuktikan dengan membuat daftar risiko dan melakukan
mitigasi resiko
ELEMEN PENILAIAN
1. Penanggung jawab klinik menetapkan penanggung jawab program mutu
2. Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, Analisa dan tindak lanjut
serta dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan pemilik
3. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan
4. Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun dan dilakukan mitigasi
resiko
5. Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi resiko
 PMKP 2
PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Maksud dan Tujuan

• Sasaran Keselamatan Pasien merupakan bagian utama dari upaya
keselamatan pasien.
• Penerapan SKP dan pelayanan dan asuhan pasien di klinik bertujuan agar
klinik memperhatikan aspek aspek strategis dalam pelayanan yang bisa
memberikan pengaruh kepada keselamatan pasien.
• Sasaran Keselamatan Pasien di klinik meliputi :
1. Identifikasi pasien
2. Pelaksanaan Komunikasi Efektif
3. Meningkatnya Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medication)
4. Terlaksananya proses tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Mengurangi resiko cedera karena pasien jatuh
ELEMEN PENILAIAN
1. Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intevensi kepada pasien
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
2. Ada bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di
RM pasien
3. Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat resiko tinggi
4. Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi
layanan yang akan melakukan Tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan yang didokumentasikan di RM pasien
5. Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist yang didokumen
tasikan di RM pasien
6. Ada media informasi penerapan kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO
7. Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam mencegah pasien cedera
karena jatuh
8. Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan pasien jatuh
CARA IDENTIFIKASI PASIEN
1. Identitas pasien melekat pada pasien →
Gelang Identifikasi
2. Identitas pasien tak bisa/takmudah berubah
3. Identifikasi Pasien : menggunakan dua
identitas dari minimal empat identitas
1. nama pasien
2. tanggal lahir
3. nomor rekam medis
4. NIK

▪ !!!! dilarang identifikasi dg nomor kamar

pasien atau lokasi

47
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan

Terjadi pada saat:

❑ Perintah diberikan secara lisan
❑ Perintah diberikan melalui telpon
❑ Saat pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis.

48
 LASA

LASA

Sutoto.KARS 49
OPERASI SALAH SISI
 • Luka Operasi
Terinfeksi
MRSA

SETIAP STAF KLINIS HARUS

MENCUCI TANGAN SESUAI
STANDAR WHO, DAN
MENERAPKAN FIVE MOMENT
FOR HAND HYGINE
Sutoto.KARS 52
Sutoto.KARS 54
 Contoh: PENGGGUNAAN JEMBATAN KELEDAI, ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB

• TELAPAK TANGAN
• PUNGGUNG TANGAN
• SELA- SELA JARI LAMA CUCI TANGAN:
HAND RUB : 20-30 DETIK
• PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI) HAND WASH 40-60 DETIK
• SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR)
• KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)
 Sutoto.KARS
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety 56
• Klinik mengembangkan
suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko
pasien dari cedera
karena jatuh.

Sutoto.KARS 57
CONTOH:
ASESMEN RISIKO
JATUH
MORSE FALL SCALE

58
No/low risk: < 45
• Pencegahan jatuh akibat kecelakaan
• Pastikan lingkungan aman
• Edukasi pasien dan keluarga
High risk: > 45
• Strategi proteksi dari jatuh:
• Monitoring
• Proteksi jatuh dari tempat tidur/kursi
• Proteksi dari lingkungan berbahaya
• Proteksi dari cedera
• Strategi pencegahan jatuh
• Tranfer pasien dengan aman
• Cegah kencing yang urgen
• Evaluasi kemampuan komunikasi
• Latihan /exercise keseimbangan
• Optimalisasi kondisi fisik

Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer Publishing
59
Company, New York. 2009.
 PMKP 3
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

Maksud dan Tujuan

• PPI faktor penting dalam mendukung upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien klinik.
• Klinik menyusun dan melaksanakan program PPI sesuai dengan
pelayanan dan resiko infeksi yang ada mencakup:
• Kewaspadaan isolasi
• Kewaspadaan transmisi
1.Kewaspadaan Standard :
• Kebersihan tangan
• Penggunaan APD
• Dekontaminasi dan sterilisasi peralatan perawatan pasien
• Pengendalian lingkungan
• Pengelolaan limbah
• Penatalaksanaan linen
• Perlindungan kesehatan petugas
• Penempatan pasien
• Etika batuk dan bersin
• Praktik menyuntik yang aman
• Praktik lumbal pungsi yang aman (jika ada di klinik utama)
2.Kewaspadaan berdasarkan transmisi yaitu :
• Kewaspadaan Transmisi Kontak
• Kewaspadaan Transmisi Droplet
• Kewaspadaan Transmisi Udara (airbone)
3.Bundles
4.Surveilans
5.Pendidikan dan Pelatihan
6.Penggunaan anti microba yang bijak
ELEMEN PENILAIAN
1. Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di klinik
2. Ditetapkan program PPI di klinik
3. Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi implementasi PPI di klinik serta melakukan
edukasi dan sosialisasi secara berkala dan terdokumentasi
4. Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan staf klinik mampu
mempraktekkan Langkah-Langkah kebersihan tangan
5. Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di klinik
 STANDAR

Klinik melakukan
Penerapan Pencegahan
dan Pengendalian
Infeksi (PPI) untuk
meminimalkan infeksi
pada pelayanan
kesehatan
MAKSUD DAN TUJUAN
➢ PPI Faktor Penting Dalam Mendukung Upaya
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Klinik
➢ Penanggung jawab mutu bersama koordinator PPI
menetapkan pedoman PPI dan Koordinator PPI bersama
TIM mutu melaksanakan program PPI meliputi
Kewaspadan Isolasi (Kewaspadaan Standar Dan
Transmisi), Bundles, Surveilans, Pemakaian
Penggunaan Antibiotik Yang Bijaksana, Pendidikan dan
Pelatihan.
➢ Koordinator PPI minimal telah mendapatkan pelatihan
PPI dasar
➢ Dalam pelaksanaan program PPI Koordinator PPI
mengusulkan indikator PPI yang akan dilakukan
pengukuran dan ditetapkan oleh penanggung jawab
klini serta dilakukan evaluasi dan dilaporkan secara
berkala
CONTOH STRUKTUR ORGANISASI PPI DI KLINIK

PJ MUTU

Koodinator PPI
 PENYELENGGARAAN
KESEHATAN PERORANGAN (PKP)
Gambaran Umum
• Pelayanan yang dilakukan di klinik meliputi pelayanan preventif, promotif, kuratif dan
rehabilitatif.

• Klinik pratama menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar sedangkanklinik utama

menyelengggarakan pelayanan spesialistik.

• Pelaksanaan asuhan dan pelayanan dilakukan secara terintegrasi oleh semua Profesional
Pemberi Asuhan (PPA).

• Asuhan pasien terintegrasi merupakan konsep pelayanan berfokus pada pasien yang
dilaksanakan sehari hari
 PKP 1
HAK PASIEN DAN KELUARGA

Maksud dan Tujuan

• Klinik mendukung pasien untuk mengetahui hak dan kewajibannya.
• Klinik memastikan pelayanan yang diberikan bertanggung jawab dan
mendukung hak pasien dan keluarga selama menjalani asuhan dan
memastikan terpenuhinya kebutuhan pasien secara khusus seperti pasien
dengan keterbatasan, pasien lansia, ibu hamil dan menyusui.
• Klinik menyediakan media untuk pasien, keluarga dan seluruh pengguna
layanan yang ingin menyampaikan keluhan, konflik atau dilema lain.
ELEMEN PENILAIAN
1. Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien.
2. Tersedia bukti Petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya
3. Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya
4. Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus
5. Tersedia petugas, media atau tempat untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga
6. Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga
7. Ada Dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 4 TAHUN 2018
TENTANG
KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN
Pasal 17
1. memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit;
2. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien;
3. memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
4. memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 4 TAHUN 2018
TENTANG
KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN

7. mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;

8. memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
9. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
10. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data medisnya;
11. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
12. memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh Tenaga
Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
13. didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 4 TAHUN 2018
TENTANG
KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN PASIEN
14. menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu Pasien lainnya;
15. memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit;
16. mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya;
17. menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
18. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana; dan
19. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
ELEMEN PENILAIAN
1. Klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien. (D,O)
Dokumen: UNAM (Undangan, Daftar Hadir, Notulen, Materi)
ELEMEN PENILAIAN
1. Klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien. (D,O)
2. Petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien (D,W)
Ada form hpk yang di ttd pasien dalam RM
ELEMEN PENILAIAN
1. )

3. Pasien mengerti dan

memahami hak dan
kewajibannya (D,W)
ELEMEN PENILAIAN
4. Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus (W,O)
ELEMEN PENILAIAN
5.Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi
pasien atau keluarga (W,O)
ELEMEN PENILAIAN
6. Ada tindak lanjut keluhan
oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga (D,W,O)
 PKP 2
KLINIK MELIBATKAN PASIEN DAN
KELUARGA DALAM PROSES ASUHAN

Maksud dan Tujuan

• Pasien dan keluarga mengetahui dan menyetujui asuhan dan pelayanan yang mereka
terima di klinik.

• Persetujuan khusus untuk tindakan medik khusus dan resiko tinggi (informed consent).

• Informed consent sedikitnya memuat informasi dan penjelasan: nama, tindakan, resiko
tindakan, kemungkinan komplikasi, tindakan alternative dan hal-hal lain yang perlu
dipersiapkan oleh pasien dan keluarga
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan
terdokumentasi di rekam medik pasien

2. Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan

kemungkinan hasil asuhan yang diberikan
CONTOH FORMAT
PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada bukti
pelaksanaan
persetujuan
tindakan
kedokteran dan
terdokumentasi
di rekam medik
pasien (D)
ELEMEN PENILAIAN
2. Pasien atau
keluarga
mengetahui
rencana asuhan,
diagnostik dan
kemungkinan hasil
asuhan yang
diberikan (D,W)
 INFORMED
CONSENT Menolak

Hak untuk Konsekuensi

Tanggung jawab
menolak Alternatif
Dokumentasi

PELAKSANAAN DAN
Tindakan yang memerlukan
DOKUMENTASI
Informed consent Setuju INFORMED CONSENT
Diagnosis

Tujuan

Alternatif

Risiko dan komplikasi

Prognosis

Perkiraan biaya
 PKP 3
PENERIMAAN PASIEN KLINIK

Maksud dan Tujuan

Klinik melakukan pendaftaran dan skrining. Skrining bertujuan :

• Mengetahui kebutuhan pasien.

• Mengetahui kemampuan klinik dalam memberikan pelayanan.

• Berbagai metode skrining dapat diterapkan di klinik sesuai kebutuhan

ELEMEN PENILAIAN

1. Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan

2. Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan

3. Ada prosedur skrining yang ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang ditetapkan

Elemen Penilaian
1. Ada prosedur pendaftaran
yang ditetapkan
Elemen Penilaian
2. Ada bukti
pelaksanaan
pendaftaran sesuai
regulasi yang
ditetapkan
Elemen Penilaian
3. Ada prosedur skrining yang
ditetapkan
Elemen Penilaian

4. Ada bukti
pelaksanaan
skrining sesuai
regulasi yang
ditetapkan
 PKP 4
PENGKAJIAN PASIEN

Maksud dan Tujuan

• Proses kajian pasien menentukan efektifitas asuhan yang akan
dilakukan.
• Kajian Awal : Ketika pasien diterima di klinik oleh tenaga medis,
• Kajian Awal : Status fisik, Psikososial-spiritual, Riwayat kesehatan
pasien, Riwayat penggunaan obat dan Screening gizi pasien
• Kajian Ulang : perkembangan pasien dan dievaluasi secara berkala
Elemen Penilaian
1. Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan
diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam medis.

2. Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a) sampai e)

3. Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam

Medik
 D

Isi minimal kajian awal:

a. Status fisik
b. Psikososial-spiritual
c. Riwayat kesehatan pasien
d. Riwayat penggunaan obat
e. Screening gizi pasien

Kajian ulang berisikan

perkembangan pasien dan
dievaluasi secara berkala dengan
menggunakan form Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT).
 PKP 5
RENCANA ASUHAN DAN PELAKSANAAN
Maksud dan Tujuan
• Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/ tindakan yang
diberikan kepada pasien.
• Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang dilakukan oleh
pelaksana asuhan untuk mendukung diagnosis yang ditegakkan
melalui pengkajian.
• Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang
optimal.
• Rencana asuhan terdokumentasi dengan baik di rekam medis pasien.
Elemen Penilaian
1. Rencana asuhan oleh PPA terdokumentasi di RM
2. Pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medik pasien
3. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan
 PKP 6
PROMOTIF & PREVENTIF

Maksud dan Tujuan

Klinik menyelenggarakan pelayanan promotif dan preventif sesuai dengan

kebutuhan pasien dan masyarakat serta mendukung program prioritas
nasional seperti pemberian edukasi baik secara langsung ataupun
menggunakan media komunikasi seperti banner, leafleat dan multi media.
Elemen Penilaian
1. Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara berkala

2. Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan program promotif

dan preventif
CONTOH LEAFLET/BROSUR/POSTER
PROMOTIF
• KIA
• TB
• STUNTING
• HIV
• COVID
• DLL
→ Update berkala (missal bulanan) topik diganti sesuai kebutuhan masyarakat
→ disimpan
 D

Form pemberian edukasi

Bukti laporan
• Buku penyampaian laporan
• Bukti diterima
• Laporan yang
ditandatangani oleh
penanggung jawab program
 PKP 7
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN
PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Maksud dan Tujuan

Klinik menetapkan regulasi tentang pasien risiko tinggi

• Pasien emergensi
• Pasien dengan penyakit menular
• Pasien dialisis
• Pasien dengan risiko bunuh diri
• Populasi pasien rentan, lansia, anak-anak dan pasien berisiko tindak
kekerasan atau ditelantarkan.
Pelayanan risiko tinggi antara lain :

• Pelayanan pasien dengan penyakit menular.

• Pelayanan pasien yang menerima dialisis.

• Pelayanan pasien yang menerima kemoterapi.

Elemen Penilaian
1. Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik

2. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi

dan pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang ada
PASIEN RISIKO TINGGI
Contoh
penetapan
pasien
berisiko tinggi
 PKP 8:
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
Maksud dan Tujuan
• Pelayanan bedah diberikan sesuai dengan perencanaan berdasarkan hasil
kajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
• Klinik Pratama : bedah kecil (minor) tanpa anestesi umum dan/ atau
spinal.
• Klinik utama dapat melakukan tindakan bedah kecuali bedah yang
menggunakan anestesi umum dengan inhalasi/ spinal, operasi sedang
berisiko tinggi dan operasi besar.
Elemen Penilaian
1. Ada prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan.
2. Anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
3. Dilakukan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien.
4. Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah
5. Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi
6. Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah
FORM
PENANDAAN
LOKASI
OPERASI
1. Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan
bedah sesuai kebutuhan.
CONTOH
SPO BEDAH
MINOR
D
ASUHAN
KEPERAWATAN
PERI ANESTESI
STANDAR ANESTESI DAN
BEDAH RS
SURGICAL
SAFETY
CHECKLIST
• SIGN IN
• TIME OUT
• SIGN OUT
 PKP 9
PELAYANAN GIZI
Maksud dan Tujuan
• Pemberian terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinis.
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan
makanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya.
• Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Elemen Penilaian
1. Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan
aturan perundangan
2. Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien
3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan di dokumentasikan.
4. Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien
dan keamanan atau kebersihan makanan.
Standar SDM
Pelayanan Gizi
1. Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan aturan perundangan (D)
2. Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pasien (D)
3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan di dokumentasikan. (D,W)

4. Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan
makanan. (D,W)
 PKP 10
PEMULANGAN DAN
TINDAK LANJUT PERAWATAN

Maksud dan Tujuan

• Klinik dapat memberikan pelayanan rawat inap paling lama 5 (lima) hari, apabila
memerlukan rawat inap lebih dari 5 hari maka pasien harus secara terencana
dirujuk ke rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangan.

• Pemulangan pasien dilakukan berdasarkan kriteria pulang yang ditetapkan oleh

penanggung jawab klinik dan didokumentasikan pada resume pasien pulang.
Elemen Penilaian
1. Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun rencana tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan.

2. Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis.

3. Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang

 • 2. Ada bukti ringkasan pulang
EP pasien dalam rekam medis.
(D,O,W)
 PKP 11
PELAYANAN RUJUKAN

Pelayanan Rujukan dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki

kompetensi penanganan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
 PKP 11
PELAYANAN RUJUKAN
Maksud dan Tujuan
• Jika kebutuhan pasien terhadap pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh klinik,
maka pasien harus di rujuk ke fasyankes yang mampu menyediakan pelayanan
yang berdasarkan kebutuhan pasien dan telah bekerja sama dengan klinik.

• Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur sehingga pasien
dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat
yang tepat.
Elemen Penilaian
1. Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien
2. Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju
dapat memenuhi kebutuhan pasien
3. Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
4. Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik
yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap)
5. Ada daftar jejaring rujukan klinik
Contoh SPO
Rujukan
1. Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien
2. Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan pasien

Dokumentasikan
dalam rekam medis
CONTOH FORMULIR RUJUKAN
3. Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien

5. Ada daftar jejaring rujukan klinik

CONTOH DAFTAR RUJUKAN HORIZONTAL

DAFTAR RUJUKAN FASKES PRIMER

NAMA FASKES
NO PRIMER PELAYANAN ALAMAT NO TELP
1
2
3
4
5
6
7
CONTOH DAFTAR RUJUKAN VERTIKAL

DAFTAR RUJUKAN FASKES PRIMER

NO NAMA RS PELAYANAN ALAMAT NO TELP

1
2
3
4
5
6
7
4. Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat
inap)
 DOKUMEN
KELENGKAPAN
SURAT
AMBULANS
 PKP 12 :REKAM MEDIS
Maksud dan Tujuan
• Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
• Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dibuat dan disimpan
dalam bentuk elektronik.
• Isi rekam medis pada klinik disesuaikan dengan peraturan perundang-
undangan
Elemen Penilaian
1. Ada bukti penyelenggaraan rekam medis
2. Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA)
3. Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam
medis
4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA N O M O R 269/MENKES/PER/III/2008

TENTANG

REKAM M E D I S
1. Ada bukti penyelenggaraan rekam medis

• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara

berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
✓ Registrasi pasien
✓ Pendistribusian rekam medis
✓ Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
✓ Pengolahan data dan pengkodean
✓ Klaim pembiayaan
✓ Penyimpanan rekam medis
✓ Penjaminan mutu
✓ Pelepasan informasi kesehatan
✓ Pemusnahan rekam medis
2. Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA)

Terisi lengkap dan dibubuhi nama, waktu, tanda tangan PPA

3. Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis
 CONTOH SPO
PENYIMPANAN
RM
4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien
 PKP 13
PELAYANAN LABORATORIUM
Maksud dan Tujuan

• Klinik yang menyelenggarakan pelayanan laboratorium menetapkan

jenis-jenis pelayanan dan pemeriksaan laboratorium yang tersedia.

• Regulasi pelayanan laboratorium disusun sebagai acuan yang meliputi

kebijakan dan pedoman serta prosedur-prosedur pelayanan
laboratorium.
Elemen Penilain
1. Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan
2. Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium
3. Klinik menetapkan rentang nilai normal
4. Reagensia esensial tersedia dan dikelola dengan baik
5. Ada prosedur untuk hasil laboratorium kritis
6. Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan
7. Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala
 Dapat 1 SK Pelayanan Laboratorium yang berisi :
• Jenis pemeriksaan Lab
• Penanggung jawab Lab
• Rentang Nilai normal
• Nilai Kritis
• Regensia essensial
• Rujukan Pemeriksaan

1. Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang

disediakan (R).
5. Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut
hasil laboratorium kritis
6. Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna
layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik (R,D)
2. Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium 4. Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai
3. Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan
jenis pemeriksaan yang disediakan penyimpanannya
5. Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut
hasil laboratorium kritis
6. Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik
7. Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
secara berkala

Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan

mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan
 PKP 14
PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK
Maksud dan Tujuan
• Pelayanan radiologi diagnostik di klinik disesuaikan dengan kebutuhan dan
sesuai keamanan radiasi.
• Klinik yang memiliki pelayanan radiodiagnostik dipastikan memiliki
manajemen keamanan radiasi yang meliputi:
1. Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
2. Kepatuhan terhadap standar dari manajemen fasilitas, radiasi dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
3. Tersedia APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi.
4. Orientasi bagi semua staf pelayanan radiologi tentang praktik dan prosedur
keselamatan.
Elemen Penilaian
1. Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio diagnostik

2. Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada

termasuk kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi
 PKP 15
PELAYANAN KEFARMASIAN
Maksud dan Tujuan
• Klinik melaksanakan pengelolaan sediaan farmasi dan alat kesehatan
serta pelayanan farmasi klinik sesuai standar pelayanan kefarmasian.
• Klinik secara berkala minimal satu kali dalam setahun menetapkan
formularium yang mengacu pada Formularium Nasional.
• Pengkajian resep dilakukan oleh tenaga kefarmasian, meliputi
pengkajian administrative, farmasetik dan klinis.
• Peresepan hanya dilakukan oleh tenaga medis yaitu dokter, dokter
gigi dan dokter spesialis.
Elemen Penilaian
1. Pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi yang baik
2. Tersedia daftar formularium obat klinik
3. Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai dengan
regulasi
4. Dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar
5. Pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker.
6. Rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap
7. Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan
8. Melakukan pelaporan obat narkotika serta psikotropika
9. Penyimpanan high alert yang baik
10. Ada prosedur penanganan obat kadaluarsa/ rusak
11. Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO
12. Ada prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
13. Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, klinik hanya mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-undangan
TERIMA KASIH