Standar Akreditasi Klinik

Bab 1
Tata Kelola Klinik
(TKK)
 STUKTUR STANDAR
Bab
Standar
• pernyataan standar
Maksud dan Tujuan
• pengertian dan tujuan standar
Elemen Penilaian
• Menjelaskan apa saja yang dinilai
 Standar Akreditasi dalam
Penyelenggaraan Pelayanan di Klinik

TKK 1 Visi, Misi, Tujuan, Struktur organisasi TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan: TKK 4. Tata Kelola Kerjasama
TKK 2 Tata kelola SDM - sarana, utilitas dan peralatan
- keamanan dan keselamatan
- bencana dan kebakaran
- B3, limbah B3, limbah domestik

PKP 1, 3 PKP 7 PKP 9 PKP 8 PKP 12 PKP 15

PKP 2, PKP 2, PKP PKP 13,

4 5, 6 10, 11 14
Hak kewajiban pasien Skrining, asesmen, Pasien berisiko tinggi Pelaksanaan asuhan Pelayanan gizi Pelayanan anestesi Pemulangan dan Pelayanan rekam Pelayanan penunjang Pelayanan obat
Pendaftaran Rencana asuhan, rujukan
Tindak berisiko tinggi Pemberdayaan pasien, Dan bedah medis Lab, radiodiagnostik
Pemberdayaan pasien Informed consent

PMKP 1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien: PMKP 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi:
- Indikator mutu - Penerapan Kewaspadaan Standar
- Pelaporan IKP, investigasi, tindak lanjut - Penerapan Kewaspadaan Transmisi
PMKP 2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
 TATA KELOLA
KLINIK
(TKK)
Gambaran Umum
• Klinik : Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat & Persalinan

• Visi, Misi, Tujuan, Struktur organisasi

• Tata kelola SDM
TTK • Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan
• Tata Kelola Kerjasama
 TATA KELOLA
KLINIK (TKK)
• 4 Standar:
1. TKK 1: Pengorganisasian Klinik (3 EP)
2. TKK 2: Tata Kelola Sumber Daya Manusia (3 EP)
3. TKK 3: Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan (11 EP)
4. TKK 4: Tata Kelola Kerjasama (3 EP)
• Total Elemen Penilaian : 20 EP
 Standar TKK 1
Pengorganisasian Klinik

• Dalam mengemban tugas, tanggung jawab dan wewenang, klinik

perlu menyusun pengorganisasian yang jelas.
• Pengorganisasian Klinik disesuaikan dengan visi, misi dan tujuan
klinik.
• Struktur organisasi klinik ditetapkan dengan kejelasan tugas dan
tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama, dan
keterkaitan antar petugas.
Maksud & Tujuan
• Klinik menetapkan visi, misi dan tujuan sebagai landasan operasional.
Penetapan visi, misi dan tujuan tersebut dapat dilakukan oleh pemilik
atau pihak yang memiliki wewenang sesuai dengan peraturan
perundangan.
• Klinik dalam menjalankan tugas, tanggung jawab dan wewenang
menyusun struktur organisasi yang menggambarkan mekanisme alur
tugas dan wewenang.
• Struktur organisasi klinik paling sedikit terdiri dari pemilik,
penanggung jawab dan petugas, struktur organisasi dilengkapi
dengan uraian tugas dan kewenangan.
ELEMEN PENILAIAN :
1. Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak
yang berwenang (R)
2. Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh
pejabat berwenang (R)
3. Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang
ditetapkan. (R)
Contoh Dokumen
Visi dan Misi
Cotoh Dokumen
Struktur
Organisasi
Contoh visi, misi dan tata nilai
Contoh Evaluasi dalam notulen rapat
Contoh Struktur Organisasi & SK Penanggung Jawab
 Standar
TKK 2
SDM
• Klinik memiliki tata kelola Sumber Daya Manusia (SDM) yang meliputi
perencanaan, pemetaan kebutuhan, perekrutan, evaluasi dan
pengembangan Sumber Daya Manusia.
• Kebutuhan mempertimbangkan jumlah, jenis dan kompetensi yang
sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan klinik.
Jenis dan jumlah ketenagaan pada klinik pratama dan utama
disesuaikan dengan aturan perundangan yang berlaku.
 TKK 2
TATA KELOLA SDM
Maksud dan Tujuan:
• Jumlah dan kualifikasi ketenagaan klinik disesuaikan dengan hasil analisis beban
kerja serta jenis pelayanan yang disediakan. Penanggung jawab, tenaga medis,
tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan harus memiliki kompetensi sesuai
dengan aturan perundangan. Penanggung jawab klinik harus memenuhi kriteria
sebagai berikut :
1. Penanggung jawab klinik pratama adalah seorang dokter, dokter layanan primer atau
dokter gigi.
2. Penanggung jawab klinik utama adalah seorang dokter spesialis atau dokter gigi spesialis.
3. Penanggung jawab klinik harus memiliki SIP di klinik tersebut dan dapat merangkap
sebagai pemberi pelayanan.
4. Penanggung jawab hanya dapat menjadi penanggung jawab satu klinik.
 SDM KLINIK PRATAMA
1. Klinik pratama paling sedikit terdiri dari :
a) 2 dokter
b) 2 dr sp di bid layanan primer (DLP)
c) 1 dr dan 1 DLP
d) 2 drg
2. SDM Klinik Pratama yang menyelenggarakan medik dasar dan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut paling sedikit terdiri dari :
a) 2 dr atau DLP dan 1 drg
b) 1 dr, 1 DLP, 1 drg
c) 2 drg dan 1 dr atau 1 DLP
 SDM KLINIK PRATAMA
dengan RAWAT INAP
Ketenagaan pada Klinik Pratama yang menyelenggarakan rawat inap
paling sedikit terdiri atas :
1. dr, drg, dan/atau DLP
2. Apoteker dan tenaga teknis kefarmasian
3. Tenaga keperawatan
4. Tenaga gizi
5. Tenaga ahli teknologi laboratorium medik, dan
6. Tenaga non kesehatan
 SDM KLINIK UTAMA
1. Klinik Utama paling sedikit memiliki 2 drsp
2. Klinik Utama yg menyelenggarakan pelayanan spesialistik dan spesialistik
gigi dan mulut paling sedikit memiliki 1 drsp dan 1 drg sp
3. Klinik Utama yang hanya menyelenggarakan pelayanan sp gigi dan mulut
paling sedikit memiliki 2 drg sp
4. Klinik utama dapat memiliki ketenagaan dr, hanya sebagai dr yang melayani
kegawatdaruratan dan klinik yang menyelenggarakan rawat inap.
5. Setiap dr, drg, DLP, dr sp , drg sp dan tenaga kesehatan lain yang berpraktik
di klinik harus mempunyai SIP sesuai dengan Permenkes yang mengatur
mengenai izin dan penyelenggaraan praktik kedokteran dan tenaga
kesehatan.
 SDM KLINIK UTAMA
dengan RAWAT INAP
Ketenagaan pada Klinik Utama Ketenagaan pada Klinik Utama yang
yang menyelenggarakan rawat menyelenggarakan rawat inap paling
sedikit terdiri atas :
jalan paling sedikit terdiri atas
1. Dr sp dan/atau drg sp
1. Dr sp dan/atau drg sp
2. Apoteker dan tenaga teknis
2. Tenaga keperawatan kefarmasian
3. Tenaga non kesehatan 3. Tenaga keperawatan
4. Tenaga gizi
5. Tenaga ahli teknologi laboratorium
medik, dan
6. Tenaga non kesehatan
 TKK 2
TATA KELOLA SDM
Maksud dan tujuan (lanjutan)
• Jenis dan jumlah ketenagaan pada klinik pratama dan utama
disesuaikan dengan aturan perundangan yang berlaku. Seluruh SDM
klinik memiliki file kepegawaian yang paling sedikit terdiri dari:
a. Kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi
b. STR dan SIP bagi tenaga kesehatan
c. Uraian tugas
d. Sertifikat pelatihan
e. Penilaian kinerja
f. Uraian kompetensi
File Kepegawaian
Contoh Uraian Tugas dan Wewenang
Bukti Karyawan mengetahui uraian tugas

TTD Telah paham Paraf Yg

No Nama Karyawan Tanggal uraian tugas Menyerahkan

1       

2       

3       

4       

5       

6       

7       

8       

9       

10        

11        

12        

13        

14        

15        

16        

17        

Ditetapkan Di : Poris Gaga

Pada Tanggal : 15 April 2019

Kepala Klinik
 Contoh
Formulir
Telaah
Kualifikasi
Tenaga
Elemen Penilaian
1. Pemenuhan kebutuhan tenaga dilakukan sesuai dengan
kebutuhan layanan yang mengacu pada ketentuan
peraturan perundangan yang telah ditetapkan (D,W)
2. Tersedia ketenagaan dengan jumlah dan jenis sesuai
kebutuhan layanan (D,W)
3. Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui
secara berkala. (D,W)
4. Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W)
Contoh Dokumen
Perencanaan SDM
Contoh Analisa
Beban Kerja
 Contoh
Formulir
Rekapitulasi
Penilaian
Kinerja SDM
Contoh Formulir Penilaian SDM
Penilaian Kinerja Karyawan
SK Penilaian Kinerja
 Contoh
Formulir
Evaluasi/
Monitoring
Pelaksanaan
Uraian Tugas
 Contoh
Penilaian
Pelaksanaan
Uraian Tugas
 Standar TKK 3
Fasilitas dan Keselamatan

• Klinik harus menyediakan fasilitas yang aman,

berfungsi dan suportif bagi pasien, keluarga, staf dan
pengunjung.
• Klinik juga harus menyediakan peralatan kesehatan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 TKK 3
FASILITAS & KESELAMATAN

Maksud dan Tujuan

Dalam upaya meningkatkan keselamatan dan keamanan fasilitas maka
klinik menyusun manajemen resiko fasilitas yang mencakup:
a. Keselamatan dan Keamanan
b. Bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3
c. Penanggulangan Bencana
d. Sistem proteksi kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi
g. Sampah domestik dan limbah
ELEMEN PENILAIAN
1. Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku (D)
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam tata kelola fasilitas dan
keamanannya (R)
3. Ada program manajemen fasilitas yang meliputi a) sampai g) (D)
4. Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik (D, O)
5. Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar
masuk fasyankes (D,O)
6. Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan (D,O)
7. Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah
sesuai peraturan perundang-undangan (D,O)
8. Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O)
9. Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas (O).
10. Tersedia bukti larangan merokok (R, D, O).
11. Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin Bapeten untuk yang memiliki pelayanan
radiologi (D,W,O)
Contoh SK
Penanggung
Jawab MFK
No Nama barang Merk Kode Barang Tanggal kalibrasi Tanggal kalibrasi ulang
1 Auto hematology analyzer Mindray BC-3600 TB-73001423 20-02-2019 19-02-2020
2 EKG Mortara ELI 230 114480237526 03-01-2019 02-01-2019
3 Dental unit Andini DU/BRA/100 03-01-2019 02-01-2019

Contoh
4 Blood pressure monitor Omron HEM-7130 20180408641 VG 03-01-2019 02-01-2019
5 Blood pressure monitor Omron HEM-7130 20160505810VG 03-01-2019 02-01-2019
6 Micropipette Accucare CAL/001 04-01-2019 03-01-2019
7 sterilisator kering Corona ZTP80A-7 08400 03-01-2019 02-01-2019

Bukti
8 Sterilisator kering technomedia Dry ST1.5 Lt 08396 03-01-2019 02-01-2019
9 Oxygen Tabung Biomedix 08393 03-01-2019 02-01-2019
10 Sphygmomanometer Riester nova 160561357 03-01-2019 02-01-2019
11 Timbangan badan dewasa SMIC ZT-120 TD/BRA/001 03-01-2019 02-01-2019

Kalibrasi
12 Timbangan bayi MISAKI TB/BR/01 03-01-2019 02-01-2019
13 Spirometer Chestgraph HI-101 1130158 03-01-2019 02-01-2019
14 Radiologi Guangzeng XD 429100 1409151 29-03-2019 29-03-2021
15 Termometer        
Panduan
Penggunaan
APAR
 INVENTARIS BARANG RUANG POLI UMUM
No Nama Barang Kode barang Jumlah Lokasi Barang Penggunaan Ket
1 Tempat kapas alkohol   1 unit Dilemari kaca Dokter umum Dalam keadaan baik
2 Palu reflek   2 unit Dilemari kaca Dokter umum Dalam keadaan baik

Contoh
3 Stetoskop   3 unit Dilemari kaca Dokter umum Dalam keadaan baik

DATA INVENTARIS
APOTIK
Daftar
Inventaris
No Nama Barang Jumlah Unit Pengunaan/Ciri Ket
1 Lemari kayu 1pcs 1 dipakai untuk menaruh berangkas dan berkas  
2 Kulkas 1pcs 1  
3 Lemari steril 1pcs 1 warna putih  
4 Mortir & Alu 2pcs 2 warna putih  

Permenkes
75 th 2017
Lama Penyimpanan Limbah B3

Permen LHK No 6 tahun 2021

 Contoh
Kebijakan
Larangan
Merokok
PERDA MEROKOK KOTA TANGERANG
 Standar TKK 4
Tata Kelola Kerja Sama

• Klinik dapat melakukan kerjasama dengan pihak lain untuk

memenuhi kebutuhan pelayanan. Dasar pelaksanaan kerja sama
tersebut dituangkan dalam bentuk dokumen kontrak yang sesuai
dengan aturan perundangan. Kontrak dapat berupa kontrak klinis dan
kontrak manajemen.
 TKK 4
TATA KELOLA KERJA SAMA

Maksud dan Tujuan

• Dalam upaya pemenuhan pelayanan, klinik dapat melakukan kerja sama sama
dengan melakukan kontrak klinis dan kontrak manajemen.
• Kontrak klinis adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan individu staf
medis dalam bentuk pakta integritas, atau dengan fasilitas kesehatan lainnya.
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan badan
hukum dalam penyediaan alat kesehatan dan pelayanan non klinis.
• Dokumen kontrak secara berkala dievaluasi oleh pemilik dan
penanggungjawab klinik dengan mengukur pemenuhan standar kinerja yang
disepakati.
ELEMEN PENILAIAN
• Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas (D)
• Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan
kerjasama (D)
• Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak (D, W)
 Contoh Dokumen
Monitoring Evaluasi
Kontrak
 Standar Akreditasi dalam
Penyelenggaraan Pelayanan di Klinik

TKK 1 Visi, Misi, Tujuan, Struktur organisasi TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan: TKK 4. Tata Kelola Kerjasama
TKK 2 Tata kelola SDM - sarana, utilitas dan peralatan
- keamanan dan keselamatan TKK 5. Tata Kelola Pengaduan
- bencana dan kebakaran Dan Tindak Lanjut
- B3, limbah B3, limbah domestik

PKP 1, 3 PKP 7 PKP 9 PKP 8 PKP 12 PKP 15

PKP 2, PKP 2, PKP PKP 13,

4 5, 6 10, 11 14
Hak kewajiban pasien Skrining, asesmen, Pasien berisiko tinggi Pelaksanaan asuhan Pelayanan gizi Pelayanan anestesi Pemulangan dan Pelayanan rekam Pelayanan penunjang Pelayanan obat
Pendaftaran Rencana asuhan, rujukan
Tindak berisiko tinggi Pemberdayaan pasien, Dan bedah medis Lab, radiodiagnostik
Pemberdayaan pasien Informed consent

PMKP 1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien: PMKP 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi:
- Indikator mutu - Penerapan Kewaspadaan Standar
- Pelaporan IKP, investigasi, tindak lanjut - Penerapan Kewaspadaan Transmisi
PMKP 2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
 Standar TKK 5
Pengaduan dan Tindak Lanjut

• PermenpanRB no 14 tahun 2017 tentang Kepuasan Pelanggan.

• Kepuasan pelanggan dinilai 9 hal.
• KESSAN dari program BPJS.
• Google
• Papan kepuasan pelanggan