STANDAR AKREDITASI

KLINIK

BAB 1

TATA KELOLA KLINIK

(TKK)

dr.Binar Simangunsong
Surveior Akreditasi
 PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERKAIT
LANGSUNG AKREDITASI (KLINIK)
UU No. 36 TENTANG KESEHATAN

PERATURAN PEMERINTAH No. 47 TAHUN 2016 TENTANG

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PERMENKES No. 46 TAHUN 2015 TENTANG

AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, TEMPAT PRAKTIK
MANDIRI DOKTER, DAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI
DOKTER GIGI
PERMENKES No. 14 TAHUN 2021
PERMENKES No. 9 TAHUN 2014 TENTANG PENYL.PERIZINAN PERMENKES No. 52 TAHUN 2018
TENTANG KLINIK BERUSAHA BERBASIS RISIKO TENTANG KESELAMATAN DAN
SEKTOR KES. KESEHATAN KERJA
PERMENKES No 27 TAHUN 2017
TENTANG PENCEGAHAN DAN PERMENKES No. 11 TAHUN 2017 KEPMENKES No. 25 TAHUN 2019
PENEGNDALIAN INFEKSI TENTANG KESELAMATAN PASIEN TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN
RISIKO DI LINGKUNGAN KEMKES
 DOKUMEN AKREDITASI FKTP/KLINIK
PRINSIP DOKUMEN AKREDITASI: TULIS MENGATUR
YANG DIKERJAKAN, KERJAKAN YANG (Regulasi/R)
DITULIS,BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
KBBI: DITELUSURI DENGAN BUKTINYA 1. Kebijakan/SK
DOKUMEN adalah surat
yang tertulis atau
2. Pedoman/manual mutu
tercetak yang dapat 3. Pedoman/panduan teknis
dipakai sebagai bukti
keterangan 4. SOP
DOKUMEN

INTERNAL
Peraturan perundang-
undangan yang dibuat oleh DOKUMEN BUKTI
kemenkes, dinkes, dan EKSTERNAL KEGIATAN(Dokumentasi/D)
organisasi profesi
Rekam implementasi, dokumen
Acuan KLINIK dalam pendukung lain seperti: rekam
menyelenggarakan manajemen medik,notulen rapat,sertifikat
dan upaya kesehatan pelatihan, kalibrasi, dll
 DOKUMEN R D OW
BUKTI : S
R = REGULASI Dipersiapkan oleh KLINIK
(SK,Pedoman/panduan,SOP)
R Dipersiapkan oleh KLINIK
D= (rekam medis,catatan,laporan,notulen,
DOKUMEN sertifikat,ijazah,dll)
D
O = OBSERVASI
Surveior

O W = WAWANCARA
saat survei

W
S=
S SIMULASI
 PERBEDAAN STANDAR AKREDITASI KLINIK
ANTARA TAHUN 2015 DENGAN VERSI REVISI

4 BAB 3 BAB

Versi Vers
27 22
503 EP STANDAR 116 EP i STANDAR
Tahu REVIS
n I
2015
110 -
KRITERIA
 PERBANDINGAN
STANDAR VERSI 2015 DAN VERSI
REVISI
VERSI TAHUN 2015 (4 BAB) VERSI REVISI (3 BAB)

BAB I : BAB I
Kepemimpinan Dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK) Tata Kelola Klinik (TKK)

BAB II:
Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (LKBP)
BAB II
BAB III: Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) Pasien (PMKP)

BAB IV: BAB III

Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Kesehatan Perorangan
(PKP)
 BAB I : TATA KELOLA KLINIK (TKK)

Pengorganisasian Tata Kelola Tata Kelola

Klinik Sumber Fasilitas dan
Daya Manusia keselamatan
TKK 1 TKK 2 TKK 3

TKK 5 TKK 4

Tata Kelola Tata Kelola

Pengaduan dan Kerjasama
tindak lanjut
 DRAFT STANDAR AKREDITASI KLINIK REVISI
BAB I - TKK

1. PERORGANISASIAN KLINIK
1.
6 1 (TKK 1)
3 EP

1.
5
TATA KELOLA 1. TATA KELOLA SDM (TKK 2)
PENGADUAN DAN TINDAK LANJUT 2
(TKK 5)  4 EP
3 EP
1.
3
TATA KELOLA KERJASAMA TATA KELOLA FASILITAS DAN
(TKK 4) 1. KESELAMATAN (TKK 3)
4
 11 EP
3 EP

BAB I TATA KELOLA KLINIK

5 STANDAR,
24 ELEMEN PENILAIAN (EP)
 STANDAR TKK 1. PENGORGANISASIAN KLINIK

 Dalam mengemban tugas, tanggung jawab dan wewenang klinik perlu

menyusun pengorganisasian yang jelas
 Pengorganisasian Klinik disesuaikan dengan visi, misi dan tujuan
klinik. Struktur organisasi klinik ditetapkan dengan kejelasan tugas dan
tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama, dan
keterkaitan antar petugas.

Maksud dan Tujuan

• Klinik menetapkan Visi, misi dan tujuan sebagai landasan
operasional.
• Penetapan visi, misi dan tujuan tersebut dapat dilakukan oleh pemilik
atau pihak yang memiliki wewenang sesuai dengan peraturan
perundangan.
• Klinik dalam menjalankan tugas, tanggung jawab dan wewenang
menyusun struktur organisasi yang menggambarkan mekanisme alur
tugas dan wewenang.
• Struktur organisasi klinik paling sedikit terdiri dari pemilik,
penanggung jawab dan petugas, struktur organisasi dilengkapi
dengan uraian tugas dan kewenangan.
 STANDAR TKK 1. PENGORGANISASIAN KLINIK

ELEMEN PENILAIAN

Tersedia visi, misi Tersedia struktur

organisasi klinik yang
dan tujuan klinik 1 2 ditetapkan oleh
yang ditetapkan
pihak yang pejabat berwenang
berwenang (R, D) (R, D)

Tersedia uraian tugas,

3 tanggung jawab,
wewenang yang
ditetapkan. (R, D)
 Contoh VISI dan MISI klinik ( TKK-1. EP.1)

VISI

 MENJADI KLINIK PILIHAN UTAMA MASYARAKAT

MISI

• Memberikan pelayanan prefentif, kuratif dan rehabilitative yang komprehensif dan

berkesinambungan
• Memberikan pelayanan kesehatan bermutu dan mengutamakan kepuasan pasien
• Menyediakan sarana dan prasarana bermutu baik & terpercaya
• Menyediakan SDM yang professional, kreatif, santun dan berakhlak mulia
• Membantu menyukseskan program pemerintah yaitu Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Motto

 "KESEMBUHAN PASIEN ADALAH KEBAHAGIAAN KAMI"

Visi:

 Menjadi klinik kesehatan yang berkualitas, bermanfaat dan terpercaya dalam upaya menuju
masyarakat sehat.

Misi:

• Memberikan pelayanan dasar kesehatan yang professional kepada individu maupun keluarga
dalam masyarakat.
• Menjadi mitra masyarakat yang utama dengan bertukar informasi dan edukasi kesehatan
kepada lingkungan sekitar dalam usaha membantu pemerintah mewujudkan mayarakat yang
sehat.
• Mengembangkan kemitraan dengan organisasi/ lembaga/ instansi maupun perusahaan
Contoh SK Struktur Organisasi Klinik (TKK-1.Ep.2)
Contoh Struktur Organisasi Klinik (TKK-1.Ep.2)
Contoh tugas pokok dan fungsi (TKK-1. EP.3)
 2
STANDAR TKK 2. TATA KELOLA SUMBER DAYA
MANUSIA
 Klinik memiliki tata kelola Sumber Daya Manusia (SDM) yang meliputi
perencanaan, pemetaan kebutuhan, perekrutan, evaluasi dan pengembangan
Sumber Daya Manusia

Maksud dan Tujuan

• Jumlah dan kualifikasi ketenagaan klinik disesuaikan dengan hasil analisis beban kerja serta
jenis pelayanan yang disediakan.
• Penanggung jawab, tenaga medis, tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan harus
memiliki kompetensi sesuai dengan aturan perundangan.:
1. Penanggung jawab klinik pratama adalah seorang dokter, dokter layanan primer atau dokter
gigi.
2. Penanggung jawab klinik utama adalah seorang dokter spesialis atau dokter gigi spesialis.
3. Penanggung jawab klinik harus memiliki SIP di klinik tersebut dan dapat merangkap sebagai
pemberi pelayanan.
4. Penanggung jawab hanya dapat menjadi penanggung jawab satu klinik.

Seluruh SDM klinik memiliki file kepegawaian yang paling sedikit terdiri
dari:.
1. Kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi
2. STR dan SIP bagi tenaga kesehatan
3. Uraian tugas
4. Sertifikat pelatihan
5. Penilaian kinerja
6. Uraian kompetensi
 STANDAR TKK 2. TATA KELOLA SUMBER DAYA
MANUSIA

Pemenuhan kebutuhan
tenaga dilakukan sesuai 1
dengan kebutuhan ELEMEN Tersedia ketenagaan
layanan yang mengacu
pada ketentuan
PENILAIAN
2 dengan jumlah dan jenis
sesuai kebutuhan layanan
peraturan perundangan (D,W))
yang telah ditetapkan
(D,W)

3 Tersedia file kepegawaian

seluruh SDM yang
diperbaharui secara
berkala. (D,W)
4 Kinerja SDM dievaluasi
secara berkala (D,W)
Contoh Ketenagaan (TKK-2.Ep.1 & 2)
Contoh File kepegawaian (TKK-2.Ep.3)

Dokumen File
Kepegawaian yang
termutakhir untuk
setiap
tenaga/pegawai klinik Dokumen Evaluasi dan
tindak lanjut secara
periodik terhadap
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian klinik
Contoh Dokumen evaluasi (TKK-2.Ep.3)
CHECK-LIST KELENGKAPAN FILE KEPEGAWAIAN

No FILE KEPEGAWAIAN
1 IJAZAH
2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
3 STR
4 SIP
5 URAIAN TUGAS
6 …DST

CHECK LIST EVALUASI KELENGKAPAN DAN PEMUTAKHIRAN FILE KEPEGAWAIAN

No FILE KEPEGAWAIAN LENGKAP/TIDAK PEMUTAKHIRAN TANGGAL

1 IJAZAH
2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
3 STR
4 SIP
5 URAIAN TUGAS
6 …DST

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Tanggal pelaksanaan evaluasi: ……………………….

PETUGAS YANG MELAKUKAN EVALUASI:

Tanda tangan

NAMA
NIK
 Contoh Penilaian kinerja pegawai (TKK-2.Ep.4)

CONTOH FORM EVALUASI PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KLINIK________________

Petugas yang dinilai : Aminah / Cleaning Service

Petugas yang melaksanakan evaluasi :…………………………………

No UNSUR YANG DINILAI Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

1 PELAKSANAAN
URAIAN TUGAS
a Tugas pokok
1) Menyapu ruangan V
2) Mengepel ruangan V
3) Membersihkan jendela V
4) Membersihkan k.mandi V

b Tugas tambahan
1)
2)
 STANDAR TKK 3. TATA KELOLA FASILITAS DAN
KESELAMATAN
 Klinik harus menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan
suportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
 Klinik juga harus menyediakan peralatan kesehatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan

Maksud dan Tujuan

Dalam upaya meningkatkan keselamatan dan keamanan fasilitas maka klinik
menyusun manajemen resiko fasilitas yang mencakup
a. Keselamatan dan keamanan
b. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbah B3
c. Penanggulangan bencana
d. Sistem proteksi kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas (air,listrik,gas medik, sarana sanitasi)
g. Sampah domestik dan air limbah
 Program Fasilitas dan
R keselamatan Perbaikan &
Minimalisir
risiko
Ada SK Ka Klinik ttg
PJ .Fasilitas & KESELAMATAN & KEAMANAN
Keselamatan
PENGELOLAAN B3 LIMBAH
B3
PENANGGULANGAN BENCANA MONEV
&
PROTEKSI KEBAKARAN
TL
PERALATAN KESEHATAN

SISTEM
UTILISASI
DIKLAT
D
MFK
 STANDAR TKK 3. TATA KELOLA FASILITAS DAN
KESELAMATAN

Tersedia bukti perizinan

sesuai ketentuan yang 1
berlaku (D) ELEMEN Ditetapkan petugas yang
PENILAIAN
2 bertanggung jawab dalam
tata kelola fasilitas dan
keamanannya (R,D)

Ada program manajemen

3 fasilitas yang meliputi a)
5 sampai e) (D)
Tersedia bukti pelaksanaan
pengamanan dan
pengawasan akses keluar
Tersedia daftar inventaris dan
masuk fasyankes (D,O) 4 bukti pemeliharaan sarana
yang tersedia di klinik (D, O)
 STANDAR TKK 3. TATA KELOLA FASILITAS DAN
KESELAMATAN

Tersedia bukti
pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun 6 Tersedia bukti
(B3) serta limbah B3 mulai ELEMEN
pengelolaan sampah
dari inventarisasi,
pencegahan/pengurangan
PENILAIAN
7 domestik serta
, pemilahan/ pewadahan, pengelolaan air limbah
penyimpanan, (D,O)
pengangkutan sampai
pengolahan B3 dan
limbah B3 (D,O)

11 8 Tersedia alat pemadam

api ringan dan bukti
pemeliharaan APAR.
Tersedia daftar inventaris, bukti (D,O)
pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin
Bapeten untuk yang memiliki
pelayanan radiologi (D,W,O)
9 Tersedia penanda jalur dan jalur
evakuasi yang jelas (O).

10 Tersedia bukti larangan

merokok (D, O).
Contoh Perijinan Klinik (TKK-3.Ep.1)
 Contoh Form Daftar Inventaris (TKK-3.Ep.4)

Contoh form DAFTAR INVENTARIS KLINIK ABCDE

No Keadaan
Nama Ruangan/Unit Nama peralatan Jumlah
Baik Rusak
POLI UMUM
A.Alat Kesehatan 1 Gunting lurus 2 2
2 Pinset 3 3
3 Tensimeter 2 1 1
4 dst
B.Non Kesehatan 1 Meja 1 1
2. Kursi 2 2
3. Lemari alat
Dst

POLI GIGI
A.Alat kesehatan 1. Kursi gigi 1 1
2. dst

B.Non kesehatan 1. Meja 1 1

2. Kursi 2 1 1
3. dst
 A. FIRE DETECTOR
Sistim p r o t e k s i a k t i f

APAR
Smoke Detector dengan Alarm

Hi d r an t K ar ung goni B. FIRE SUPPRESANT Sprinkler

Contoh APAR (TKK-3.Ep.8)

 Sistem Kebakaran Pasif:
- sarana evakuasi
- alat bantu evakuasi

Contoh Jalur Evakuasi (TKK-3.Ep.9)

Contoh LARANGAN MEROKOK (TKK-3.Ep.10)
Contoh DAFTAR BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN (B3) (TKK-3.Ep.11)
LOGO

DATA BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

DI PUSKESMAS…………..

NO SIMBOL SEDIAAN BAHAN LOKASI CARA

BAHAN KIMIA KIMIA PENYIMPANAN PENYIMPANAN SUHU

1 Cair Air Raksa R.Perawatan Jaga wadah agar Jangan

tetap tertutup simpan di
rapat. Jaga agar atas 25 ° C
wadah tetap (77° F).
sejuk. Ventilasi
baik
2 Cair Alkohol R.Perawatan Simpan di area Simpan
Farmasi yang terpisah wadah di
OK dan disetujui. tempat
Laboratorium Simpan wadah yang sejuk
di tempat yang dan
sejuk dan berventilas
berventilasi i baik
baik. Jaga agar
wadah tertutup
rapat dan
Disegel sampai
siap digunakan.
Hindari semua
sumber
penyulut yang
mungkin
(percikan atau
nyala api).

3 Cair Iodine  R.Perawatan Jaga wadah agar Jangan

 Farmasi tetap tertutup simpan di
rapat. Jaga agar atas 25 ° C
 OK
wadah tetap (77° F).
 VK sejuk. Ventilasi
baik
Contoh PELABELAN B3 (TKK-3.Ep.11)
 STANDAR TKK 4. TATA KELOLA KERJA SAMA

 Klinik dapat melakukan kerjasama dengan pihak lain untuk memenuhi

kebutuhan pelayanan
 Dasar pelaksanaan kerja sama tersebut dituangkan dalam bentuk
dokumen kontrak yang sesuai dengan aturan perundangan. Kontrak
dapat berupa kontrak klinis dan kontrak manajemen.

Maksud dan Tujuan

• Dalam upaya meningkatkan keselamatan dan keamanan fasilitas maka klinik
menyusun manajemen resiko fasilitas yang dalam upaya pemenuhan
pelayanan, klinik dapat melakukan kerja sama sama dengan melakukan
kontrak klinis dan kontrak manajemen.
• Kontrak klinis adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan individu staf
medis dalam bentuk pakta integritas. atau dengan fasilitas kesehatan lainnya.

• Kontrak manajemen adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan badan
hukum dalam penyediaan alat kesehatan dan pelayanan non klinis
• Dokumen kontrak secara berkala dievaluasi oleh pemilik dan
penanggungjawab klinik dengan mengukur pemenuhan standar kinerja yang
disepakati.
 STANDAR TKK 4. TATA KELOLA KERJA SAMA

ELEMEN PENILAIAN

Ada dokumen Dokumen kontrak

memiliki indikator
kontrak atau 1 2 kinerja pihak yang
perjanjian kerja
sama yang jelas melakukan kerjasama
(D) (D)

Ada bukti monitoring

3 dan evaluasi serta
tindak lanjut
terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang
tercantum di dalam
kontrak (D,O)
 5
STANDAR TKK 5. TATA KELOLA PENGADUAN
DAN TINDAK LANJUT
 Pengguna layanan mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, serta akses terhadap pengaduan dan
penyampaian umpan balik
ELEMEN PENILAIAN
Ada informasi Ada informasi
mengenai hak dan 1 2 mengenai jenis-jenis
kewajiban pasien pelayanan yang
(R, D) tersedia (R, D)

4 3 Ada sarana, media untuk

menampung umpan balik &
Ada bukti tindak
keluhan dari pengguna layanan
lanjut pengaduan
al. kotak saran, media sosial,
(D,W)
(R, D, O)
Contoh hak dan kewajiban pasien (TKK-5.Ep.1)
Contoh Jenis-jenis pelayanan (TKK-5.Ep.2)
Contoh KOTAK SARAN (TKK-5.Ep.3)
 Contoh Bukti tindak lanjut keluhan (TKK-5.Ep.4)

CATATAN TANGGAPAN TERHADAP KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN

No Tgl Keluhan/Umpan Nama Media yang Analisis Tanggapan Tanggal Disampai Petugas Keterangan
balik pelanggan digunakan kan yang
melalui menyampa
media ikan
tanggapan
BERSAMA KITA
BISA….