DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
KLINIK PRATAMA RUMKITBAN 02.09.04 KERINCI
Jl. Jend. Ahmad Yani Kota Sungai Penuh Telf. (0748) 22015 Fax. (0748) 21147
Email : Rumkitbankerinci@yahoo.com

PERNYATAAN PELAPORAN DAN INVESTIGASI

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Idola Lorenza

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Pratama Rumkitban 02.09.04 Kerinci
Alamat : Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 1, Kota Sungai Penuh Jambi

Menyatakan bahwa :

a. Klinik memiliki kebijakan pelaporan internal insiden keselamatan pasien (IKP

b. Klinik melakukan investigasi apabila terjadi insiden keselamatan pasien; dan
c. Klinik melakukan upaya pencegahan dan perbaikan, agar insiden tidak terulang
kembali

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sungai Penuh, 01 Juli 2023

Penanggung Jawab
Klinik Pratama Rumkitban 02.09.04 Kerinci

dr. Idola Lorenza

SIP.503/34.035/DPMPTSPTK/2022