PEDOMAN MUTU MANUAL

KLINIK PRATAMA PANTI BAGIJA

DINAS KESEHATAN NGAWI

TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan, karena hanya dengan Rahmat-Nya Manual
Mutu Klinik Pratama Panti Bagija Ngawi dapat kami susun.
Klinik Pratama Panti Bagija Ngawi merupakan acuan dalam upaya meningkatkan mutu
penyelenggara upaya pelayanan di Mutu Klinik Klinik Pratama Panti Bagija Ngawi

2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Klinik pratama panti bagija ngawi merupakan unit pelayanan kesehatan tingkat pertama
yang bertujuan menyelenggarakan upaya kesehatan di wilayah Kecamatan ngawi . Dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan
berwawasan kesehatan, Klinik pratama panti bagija ngawi harus dapat meningkatkan kinerja
pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai
kendala yang muncul dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi
internal maupun eksternal Klinik pratama panti bagija ngawi. Pelayanan kesehatan yang bermutu
adalah pelayanan kesehatan yang mengutamakan keselamatan dan kepuasan pelanggan. Untuk
itu Klinik pratama panti bagija ngawi harus dapat meningkatkan standard mutu pelayanan yang
berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan  pengunjung.
Dengan adanya Akreditasi Klinik pratama panti bagija ngawi diharapkan dapat memenuhi
kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang
berorientasi pada keselamatan dan kepuasan pelanggan.
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsistenkedalam
maupun keluar tentang sistem managemen mutu. Manual mutu ini disusun untuk menjelaskan
sistem managemen mutu yang diterapkan pada Klinik pratama panti bagija ngawi. Manual mutu
merupakan suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel Klinik
pratama panti bagija ngawi.
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa Klinik pratama panti bagija ngawi memiliki kebijakan
dalam mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

1.2 Profil Organisasi

Klinik pratama panti bagija ngawi berdiri di desa Karangtengah prandon Kecamatan
Ngawi mulai Tahun 2010, dengan fokus utama adalah pelayanan kesehatan perorangan.
Klinik pratama panti bagija ngawi memiliki karyawan sejumlah 20 orang dengan
rincian 2 orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, 3 orang perawat, 5 orang bidan, 1 orang
Asisten apoteker,3 orang cleaning service, 1 orang kasir, 3 orang Satpam, 1 orang driver

3
1.3 Kebijakan Mutu, Visi Misi

1.4 Struktur Organisasi

STRUKTUR ORGANISASI

4
1.5 ALUR PELAYANAN KLINIK PRATAMA PANTI BAGIJA

1.6 RUANG LINGKUP

Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi Klinik, yang meliputi:
persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber
daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Klinik Rawat Jalan Pratama
Muhammadiyah Kedungadem 2, yang meliputi: upaya kesehatan perorangan.
Dalam penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan Klinik Rawat Jalan Pratama
Muhammadiyah Kedungadem 2 dalam memberikan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan
Ruang Lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Klinik Rawat Jalan Pratama
Muhammadiyah Kedungadem 2 mencakup:
1. Pelayanan Poli Umum.
2. Pelayanan Poli Gigi
3. Pelayanan Farmasi/ Apotik
4. Pelayanan Laboratorium.
5. Pelayanan Ranap inap Berslin

1.7 TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Rawat Jalan Pratama
Muhammadiyah Kedungadem 2 dalam membangun sistem manajemen mutu untuk memberikan
pelayanan medis yang berorientasi kepada keselamatan dan kepuasan pelanggan.

5
1.8 LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun 2009
Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahnun 2014 Tentang Klinik;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi Klinik

1.9 ISTILAH ATAU DEFINISI

1. Kebijakan
Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Direktur Klinik Pratama Panti Bagija yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Klinik Pratama Panti Bagija Suatu proses kegiatan secara
sistematis yang dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan. Dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara optimal dan
berdaya guna.
3. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen akreditasi, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
4. Pedoman

6
 Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
5. Standar Operasional Prosedur
Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktifitas organisasi, bagaimana, kapan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
6. Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen perencanaan kegiatan yang berisi penjelasan/keterangan mengenai apa, mengapa,
siapa, kapan, di mana, bagaimana, dan berapa perkiraan biayanya suatu kegiatan. Dengan
kata lain, KAK berisi uraian tentang latar belakang, tujuan, ruang lingkup, masukan yang
dibutuhkan, dan hasil yang diharapkan dari suatu kegiatan
7. Rekam Implementasi
Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
di dalam kegiatan Klinik Pratama Panti Bagija Ngawi dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yang direncanakan

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

2.1 PERSYARATAN UMUM

Klinik Pratama Panti Bagija menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditas Klinik Pratama Panti Bagija, Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat oleh Klinik Pratama Panti Bagija, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan
tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA
Plan – Do – Check – Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu
PDCA merupakan sistem manajemen mutu yang berupa siklus dinamis dalam standar ISO 9001.
PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

7
2.1 Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan/SK
b. Dokumen level 2 : Pedoman/Manual Mutu;
c. Dokumen level 3 : Standar Oprasional Prosedur (SOP);
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.

Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali. Tujuan pengendalian

Dokumen ini adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,
penertiban, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesmen dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self assesmen digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai standar Akreditasi yang sudah ada di FTKP.
Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif
atau tidak
2. Penyususnan Dokumen
Penanggung Jawab Admen di Klinik Pratama Panti Bagija bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi / perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu / tim
akreditasi dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim
b) Fungsi Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik segi bahasa maupun
penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi / tumpang tindih dokumen antar unit
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang ditandatangani oleh
Kepala Klinik Rawat Jalan Pratama Muhammadiyah Kedungadem 2.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Klinik Pratama Panti Bagija Ngawi
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu untuk dilakukan pelatihan.

8
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu /Tim Akreditasi sebagai
Petugas pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggungjawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Tata cara Penomoran Dokumen diatur sesuai dengan Surat Keputusan
Pimpinan Pusat Nomor….. tentang Penetapan kode indeks surat organisasi
untu periode……., dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Kepala FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FTKP
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel terkendali. Tata cara
pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Admen FKTP sesuai
dengan pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima.
3) Distribusi Dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “ Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Mutu FKTP atau bagian
Tata Usaha FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut dengan tatacara pengarsipan dokumen dalam pedoman / tata
naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapih, sesuai metoda
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

9
 b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit, dimana dokumen
tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke
sekertariat Tim Mutu atau bagian Admen sehingga di Unit kerja hanya ada
dokumen yang berlaku saja. Sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan retensi dokumen yang berlaku di FKTP.
c. Dokumen di unit FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah terlihat dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian Dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan
masing-masing BAB/kelompok Pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan tanggal terbit
Dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

1.3 Pengendalian rekaman

Pengendalian Rekaman Implementasi
Pengendalian Rekaman Implementasi di Klinik Rawat Jalan Pratama
Muhammadiyah Kedungadem 2:
1. Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan FKTP dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama penyimpanan, dan
pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikai dan dapat diakses kembali.
Dokumen terkait :
- Prosedur Pengendalian Dokumen
- Prosedur Pengendalian Rekaman
-

10
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

3.1 KOMITMEN MANAJEMEN

Direktur Klini Pratama Panti Bagija, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya kesehatan perorangan dan seluruh karyawan Klinik Pratama Panti
Bagija Ngawi bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten
dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Direktur Klinik
Pratama Panti Bagija mewajibkan semua koordinator unit untuk :
 Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
 Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pasien.
 Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin dicapai
 Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
 Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
 Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

3.2 FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Pratama Panti Bagija dilakukan dengan
berfokus pada keselamatan dan kepuasan pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya kesehatan
yang dilakukan oleh Klinik Pratama Panti Bagija dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

3.3 KEBIJAKAN MUTU

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Klinik Pratma Panti Bagija yang
sejalan dengan visi misi atau tujuan Klinik Pratma Panti Bagija yang memuat komitmen mutu
dan kepedulian terhadap keselamatan dan kepuasan pelanggan.
a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Klinik Pratama Panti Bagija
b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian
sasaran serta acuan perbaikan
c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil Klinik
Pratma Panti Bagija.

3.4 Perecanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

11
 Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan, Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan
a. Kepala unit/penanggung jawab program menetapkan sasaran mutu unit. Sasaran mutu
tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik), Measurable (terukur), Achievable (dapat
tercapai), Reliable (realistis / wajar) dan Time Frame (berjangka waktu).
b. Kepala unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya membuat
perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu
masing - masing unit.
Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi

3.5 Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu
keselamatan dan kepuasan pelanggan
1) Setiap karyawan/ koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Direktur Klinik Pratama Panti
Bgaija dibantu oleh tim managemen.
3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan disimpan
oleh unit kepegawaian
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan.

a. Direktur Klinik Pratama Panti Bagija

1) Wewenang
- Menetapkan visi misi Klinik Ptama Panti Bagija yang telah disusun bersama.
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di Klinik
Pratama Panti Bagija
- berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan.
- Menetapkan aturan dan kebijakan intern Klinik Pratma Panti Bagija Ngawi yang
tidak bertentangan dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi
Klinik Pratama Panti Bagija.

2) Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di Klinik
Pratama Panti Bagija sesuai protap dan profesionalisme

12
 - Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi Klinik Pratama Panti Bagija
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan; pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja Klinik Pratama
Panti Bagija .

3) Tugas
- Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen mutu
- Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Klinik Pratma Panti Bagija
mengimplementasikan sistem manajemen mutu
- Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja Klinik Panti Bagija
Ngawi serta menyusun rencana evaluasi
- Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan jumlah
tenaga yang diperlukan ( menetapkan pelaksana program berdasarkan
kompetensinya dan tugas tambahannya )
- Menjalankan semua kegiatan manajerial Klinik Pratama Panti Bagija dan kerjasama
dengan lintas sektor terkait.

4) Tugas Tambahan
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh MPKU PCM ngawi.

b. Ketua Tim Mutu Klinik Rawat Jalan Pratama Muhammadiyah Kedungadem wakil
manajemen mutu,
1) Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen
2) Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu
3) Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Direktur.
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu
- Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

4) Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Direktur.

13
c. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan
- Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
- Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan
- Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana
- Melaksanakan pengelolaan obat-obatan
- Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh Direktur sesuai dengan tugas dan
fungsinya
d. Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi
1) Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan Akreditasi
2) Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal
akreditasi Klinik Pratama Panti Bagija
3) Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Manajemen
dan disahkan oleh Direktur Klinik Pratama Panti Bagija
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara teratur
dan tercatat
4) Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Direktur Klinik
Pratama Panti Bagija dan ketua tim akreditasi.

g. Uraian Tugas Satuan Pengawas Internal

1) Wewenang
- Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik,
objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu
telah sesuai dengan pengaturan
2) Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab kepada Direktur Klinik Pratama Panti Bagija atas hasil audit
internalnya untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari
perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja
organisasi secara umum.
3) Tugas

14
 - Merencanakan pelaksanaan audit internal Klinik Pratama Panti Bagija, meliputi :
pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada
manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di Klinik
Pratma Panti Bagija meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-
bukti, memeriksa silang , mewawancarai auditee, melakukan survei, mencari
informasi dari sumber luar, menganalisis data dan informasi , dan menyimpulkan
hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/ manajemen
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
4) Tugas Tambahan
- Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh Direktur Klinik Pratama Panti
Bagija
g. Uraian Tugas Tim Survey Keselamatan dan Kepuasan Pelanggan
1) Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
sebagai surveyor di Klinik Pratama Panti Bagija
2) Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab penuh terhadap Direktur Klinik Pratma Panti Bagija atas
pelaksanaan dan hasil survey yang telah dilakukannya
3) Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survey Klinik Pratama Panti Bagija
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey Klinik Pratma Panti Bagija
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim akreditasi.
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya.
i. Uraian Tugas Kepala / Koordinator Unit :
1) Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan mutu dan
dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.

2) Tanggung Jawab :
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/ persyaratan
pasien dan memastikan semua terpenuhi.
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu,
untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-masing unit.
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.

15
 - Menindak lanjuti temuan Audit pada unitnya.
3) Tugas :
- Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan dipastikan
terdokumentasi.
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu keselamatan dan
kepuasan pasien.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Direktur Klinik
Pratama Panti Bagija untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
j. Karyawan / Karyawati Klinik Pratma Panti Bagija:
1) Tanggung Jawab :
- Memahami tentang pentingnya mutu keselamatan dan kepuasan pasien.
- Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
2) Tugas :
- Bersama Kepala /koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi.
- Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.

F. Komunikasi internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Direktur Klinik Pratama Panti Bagija mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman karyawan mengenai sistem
manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Direktur Klinik Pratma Panti Bagija mengadakan komunikasi internal dengan seluruh
karyawan minimal 2 kali dalam sebulan.

16
 Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan rutin,
diskusi, email, sms/WA, memo dan media lain untuk melakukan komunikasi

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

4.1 Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian
suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu.

4.2 Masukan dari Tinjauan

Direktur Klinik Pratma Panti Bagija menetapkan rapat tinjauan manajemen ( RTM ) 6
bulan sekali atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera.
Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan
1) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
2) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
a) Hasil audit internal
b) Umpan balik/ keluhan pelanggan
c) Kinerja proses/ hasil pelayanan
d) Hasil tindakan koreksi/ pencegahan
e) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
f) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

4.3 Keluaran dari Tinjauan

1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai
tindakan-tindakan yang perlu diambil, perbaikan produk yang terkait dengan
persyaratan pelanggan.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

5.1 Penyediaan Sumber daya

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran
yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan disampaikan
kepada Direktur Klinik Pratma Panti Bagija untuk diusulkan ke MPKU Ngawi melalui
mekanisme yang telah diatur

17
5.2 Manajemen Sumber Daya Insani
5.2.1 Umum
Klinik Pratama Panti Bagija menjamin karyawan yang bekerja di Klinik Pratma Panti
Bagija memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman
yang sesuai
5.2.2 Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang
telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Koordinator Sumber Daya Insani bertanggung jawab untuk :
1) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap karyawan
2) Memastikan pelatihan dilaksanakan, pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk,
atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.
3) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
4) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
5) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap karyawan
dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan
6) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

5.3. Infrastruktur / Sarana Prasarana

a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
d. Kepala /Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.

5.4 Lingkungan Kerja

a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Direktur dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan
kerjanya terkendali.

18
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
proses pelayanan yang telah ditetapkan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Direktur Klinik Pratama Panti Bagija menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Direktur Klinik Pratama Panti Bagija.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :

19
  Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dengan Klinik Pratama Panti Bagija
 Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Direktur Klinik Pratama Panti Bagija mengadakan rapat tinjauan manajemen
jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayananan Klinik
Pratama Panti Bagija .
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya masing
masing meliputi
1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif .
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu

2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

a. Klinik Klinik Pratama Panti Bagija melakukan komunikasi dengan
pelanggan. Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan yang diinginkan
pelanggan
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
 Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

2. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Klinik Klinik Pratama Panti Bagija dilakukan secara
langsung dan melalui pembahasan dan pengawasan managemen Pembelian
yang dilakukan terkait dengan operasional Klinik Klinik Pratama Panti Bagija
melalui pengangaran secara pribadi atau hibah dari pihak lain jika ada.
Setelah mendapat persetujuan dari Direktur dan Managemen yang
berwenang, baru Klinik Klinik Pratama Panti Bagija melakukan pembelian.
b. Verifikasi barang yang dibeli

20
 Barang yang dibelli akan diverivikasi terlebih dahulu oleh Tim Managemen
dan unit terkait guna menilai Kesesuaian barang dengan surat pengajuan
pembelian Klinik Pratama Panti Bagija dan membuat dan menandatangani berita
acara serah terima hasil pekerjaan pembelian.

c. Kontrak dengan Pihak Ketiga

Klinik Pratama Panti Bagija menjalin kontrak dan kerjasama dengan pihak ke
tiga dalam hal mengoptimalkan pelayanan terhadap pelanggan.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
 Proses pelayanan dipastikan dijalankan secara terkendali.
 Pengendalian pelayanan dilaksanakan sesuai perencanaan.
 Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap
tindakan, terutama setiap tindakan yang dipandang kritis.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dipastikan tersedia
dan memenuhi persyaratan.

b. Validasi Proses Pelayanan

 Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil
yang disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.

c. Identifikasi dan Ketelusuran

1) Semua tahap – tahap pelayanan harus dipastikan diberikan identifikasi
secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan

21
 d. Hak dan Kewajiban Pasien
 Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti pasien
 Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca pasien
 Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien
 Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik Klinik
Pratama Panti Bagija yang berada di wilayah tanggung jawab Klinik
Rawat Jalan Pratama Muhammadiyah Kedungadem 2
 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/Rekam
Medik Pasien, Spesimen dll

f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

 Direktur Klinik Pratama Panti Bagija membentuk team manajemen mutu
 Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan keselamatan pasien
serta tindak lanjut yang telah dilakukan
 Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang
dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali
 Team harus melaporkan semua insiden kepada Direktur Klinik Pratama Panti
Bagija
 Semua kegiatan tim manajemen mutu harus terdokumentasikan.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
 Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu: bahwa
indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil
pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
 Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan evaluasi
setiap bulan dan ditindak lanjuti

22
 b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
 Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera
dianalisadan dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam kepada atasan/kepala unit
terkait.
 Hasil analisa dilaporkan ke Direktur Klinik Pratama Panti Bagija untuk
dievaluasi dan didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian
terulang kembali
 Setiap terjadi Insiden harus tercatat
d. Analisis dan Tindak Lanjut
 Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku
laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam pelayanan
 Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
disepakati harus dicatat dan dievaluasi.

e. Penerapan Manajemen Resiko
 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil)
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
 Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk
mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang
diperoleh

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

A. Umum
- Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
- Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
- Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.

23
 - Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
- Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.

B. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan Klinik Pratama
Panti Bagija harus dipantau minimal 6 bulan sekali melalui survey kepuasan
pelanggan/ survey umpan balik pelanggan
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem mutu
serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

2. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
setiap 6 bulan sekali.
 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak -
lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.

24
  Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Manajemen dengan tembusan kepada Direktur Klinik Pratama Panti Bagija

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja

 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus menggunakan
metode yang pantas untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

 Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.

C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar batas
persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan atau
dikirim ke proses berikutnya.
 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani pelayanan
tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang.
 Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka
Klinik Klinik Pratama Panti Bagija harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

D. Analisa Data
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.

25
  Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan/koordinator unit
untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan Klinik Pratama
Panti Bagija.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau keselamatan dan kepuasan pelanggan.

E. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan Direktur Klinik Pratama Panti Bagija wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen

F. Tindakan Perbaikan/Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Klinik Pratama Panti Bagija mengambil tindakan perbaikan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian
tidak terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

G. Tindakan Pencegahan
1. Klinik Pratama Panti Bagija menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.

26
 c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

BAB VII
PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Direktur Klinik Rawat Jalan
Pratama Muhammadiyah Kedungadem 2 untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem serta tugas dan tanggung jawab
masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila Klinik Pratama Panti Bagija lolos dalam Penilaian Akreditasi
dan mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi
mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir
karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan
peningkatan kualitas secara terus menerus
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.

Kedungadem...
Mengetahui
Direktur Klinik Pratama Panti Bagija

dr. Handy

HISTORIS PERUBAHAN

Isi Perubahan
No Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang

27
.

28