KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT SANTA CLARA MADIUN

FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Ruangan :
Bulan :
Baju Goggle /
Masker /
Pelindung kaki pelindung / Tutup kepala pelindung Sarung tangan
TGL NO JENIS KEGIATAN respirator
apron wajah
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Jumlah Total
Supervisi
Ya
Skoring x 100% = : (....................................)
Jumlah Item
Ya+Tidak
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT SANTA CLARA MADIUN
FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD