CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

Skala Humpty Dumpty Pasien Rawat Inap

Parameter Kriteria Skor

Dibawah 3 Tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki - laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran
napas, Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/sakit 3
Diagnosa
kepala, dls)
Kelainan Psikis/Perilaku 2
Diagnosa Lain 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau boxx atau
Faktor 3
mebel
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Terhadap Dalam 24 jam 3
Operasi/Obat Dalam 48 jam 2
Penenang/ Efek >48 jam
1
Anestesi
Bermacam-macam obat yang digunakan: obat
sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, 3
Penggunaan
Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/Diuretik,
Obat
Narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL

Tanggal : Skor 7 – 11 : Resiko Rendah Untuk Jatuh

Nama : Skor ≥ 12 : Resiko Tinggi Tinggi Untuk Jatuh

No RM : Skor Minimal :7

Umur : Skor Maksimal : 23

DPJP :
PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH, PASIEN ANAK:

Standar Risiko Rendah (Skor 7 – 11) :

1. Orientasi ruangan
2. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman.
Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian
tubuh lain terjepit
4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
6. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau.
Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut
7. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung resiko
8. Penerangan lampu harus cukup
9. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
10. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatny.

Standar Resiko Tinggi (skor ≥ 12) :

1. Pakailah gelang resiko jatuh berwarna kuning

2. Terdapat tanda peringatan pasien resiko jatuh
3. Penjelasan kepada pasien atau orang tuanya tentang protokol pencegahan pasien jatuh
4. Cek pasien minimal setiap satu jam
5. Temani pasien pada saat mobilisasi
6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
7. Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu perhatian diletakan diletakan dekat
nurse station
8. Perbandingkan pasien dengan perawat 1 : 3, libatkan keluarga pasien sementara
perbandingan belum memadai.
9. Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar
ruangan
10. Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur
11. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang isolasi
12. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang
ditunggu keluarga
13. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.