DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUMBEWAHA
WILAYAH KECAMATAN SIOTAPINA
Jl. Poros Pasarwajo-Lasalimu Desa Kumbewaha Kode Pos: 93758
Telp. 0813-9031-9424, Email: pkmkumbewaha@gmail.com
N TANGGAL
INDIKATOR MUTU JUMLAH
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelengkapan
Keleng
Assesment
kapan
Jumlah
1 Assesm
pasien yang
ent
ada di ruang
(SOAP)
umum
Waktu
tunggu
Waktu
pasien ≤ 30
tunggu
menit
2 pasien
Jumlah
≤ 30
pasien yang
menit
ada di ruang
umum
Mengetahui,
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penggunaa
n APD
Jumlah
Penggun
1 aan APD
pasien yang
datang
diruang
tindakan
Informed
consent
untuk
Informed setiap
consent tindakan
2 untuk
setiap
Jumlah
tindakan
pasien yang
ditindaki
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kumbewaha Penanggung Jawab Ruangan
Waktu
Waktu tunggu
tunggu pelayanan
pelayana obat
n obat Non racikan
1 Non tiap pasien
racikan 10 menit
tiap Jumlah
pasien pasien yang
datang
10 menit
diruang
farmasi
Waktu
tunggu
Waktu
pelayanan
tunggu
obat puyer
pelayana
Tiap pasien
n obat
2 puyer
20 menit
Tiap Jumlah
pasien pasien yang
datang
20 menit
diruang
farmasi
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kumbewaha Penanggung Jawab Ruangan
BULAN: OKTOBER
N TANGGAL
INDIKATOR MUTU JUMLAH
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penggunaan
APD
Penggunaan Jumlah
1 APD pasien yang
datang di
ruang KIA
Kelengkapan
Assesment
Semua
Kelengkapan
2 Assesment
jumlah
Assesment
yang ada di
ruang
Jumlah
Pemberian
3 konseling
pasien yang
dikonseling
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kumbewaha Penanggung Jawab Ruangan
Pengguna
an APD
Pengguna Jumlah
1 an APD pasien
yang
datang di
ruang lab
Tidak
adanya
Tidak ada kesalahan
pemberian
kesalahan
hasil lab
2 pemberia
n hasil Semua
lab pasien
yang
diperiksa
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kumbewaha Penanggung Jawab Ruangan
BULAN: OKTOBER
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Penggunaan
APD
Penggun
1 aan APD Jumlah pasien
yang datang di
ruang gigi
Informed Informed
consent consent untuk
2 untuk setiap tindakan
setiap Jumlah pasien
tindakan yang ditindaki
Kelengkapan
Kelengk
Assesment
apan
3 Assesme Semua jumlah
nt Assesment yang
ada di ruang
Mengetahui,
BULAN: OKTOBER
N TANGGAL
INDIKATOR MUTU JUMLAH
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu
Waktu penyediaan
penyedia rekam
an medis rawat
rekam jalan 10
1
medis menit
rawat Semua
jalan pasien yang
10 menit dilayani di
rawat jalan
Mengetahui,
N TANGGAL
INDIKATOR MUTU JUMLAH
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pengguna Penggunaa
1
an APD n APD
partograf
Jumlah
Partograf pasien
2
yang
datang
diruang
persalinan
Mengetahui,