BAB 9

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Tanggung jawab klinis

STANDAR 9.1.1 Perencanaan ,monitoring ,dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

KRITERIA 9.1.1

EP KRITERIA KETERANGAN

9.1.1,1  Kebijakan Ka.Pusk. /SK kewajiban semua

praktisi klinisberperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu mulai dari
perencanaan ,pelaksanaan ,monitoring
dan evaluasi
 Bukti pertemuan dengan agendanya
 Bukti kegiatan perbaikan mutu ditiap2 unit
pelayanan klinis
9.1.1.2  Pertemuan untuk menyusun dan memilih
prioritas indicator mutu klinis di Puskesmas
 SK PENETAPAN INDIKATOR-
INDIKATOR MUTU /KINERJA KLINIS
9.1.1.3  Pengumpulan data ,analisis ,pelaporan
pencapaian indkator mutu klinis
 Hasil pengumpulan data, bukti ,analisis
,dan pelaporan berkala indicator mutu
klinis
9.1.1.4  Pertemuan/lokakarya untuk mebahas
ealuasi dan tindak lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
 Bukti kegiatan ,analisis dan tindaklanjut thd
hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja
9.1.1.5  Peaporan terjadinya insiden keselamatan
pasien dan tindak lanjutnya baik dlam
bentuk RCA atau investigasi sesderhana
sesuai dengan tingkat risiko t dan kejadian
 Bukti identifikasi,dokumentasi dan
pelaopran kasus KTD,KTC,KPC,KNC,
analisis dan tindak lanjut

9.1.1.6  SK dan SOP PENANGANAN

KTD,KTC,KPC,KNC

9.1.1.7  Analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD,

KPC, KNC
 Bukti analisis dan tindak lanjut
KTD,KTC,KPC,KNC
 

EP KRITERIA KETERANGAN
9.1.1,8  KEBIJAKAN TENTANG PENERAPAN
MANAJEMEN RISIKO KLINIS
 PANDUAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS
 Bukti identifikasi risiko,analisis dan tindak
lanjut risiko ( minimal dilakukan FMEA
untuk 1 kasus )
9.1.1.9  Analisis risiko dan upaya meminimalkan
risiko
 Bukti analisis dan upaya meminialkan risiko
9.1.1.10  Tindak lanjut thd insiden keselamatan
pasien
 Program mutu klinis dan keselamatan
pasien
 Bukti analisis,
 Tindak lanjut thd insiden keselamatan
pasien,
 Memonitoring
 Evaluasi thdp tindak lanjut yang dilakukan

KRITERIA 9.1.2.

Tenanga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pelayanan

EP KRITERIA KETERANGAN
9.1.2.1  PEDOMAN PELAKSANAAN
EVALUASI MANDIRI DAN REKAN
( SELF EVALUATION ,PEER REVIEW)
THDP PERILAKU PETUGAS KLINIS
 Bukti Pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis,
 Bukti pelaksanaan , evaluasi dan
tindak lanjut
9.1.2.2  Pertemuan membahas tata nilai
budaya mutu dan keselamatan pasien
 KEBIJAKAN YANG MENETAPKAN
TATA NILAI BUDAYA MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
 Pelaksanaan pelayanan yang
memperhatikan budaya mutu dan
keselamatan pasien
9.1.2.3  Penyusunan indicator perilaku
dilakukuakn bersama tenaga klinis
yang ada
 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
menyusun indicator perilaku petugas
 klinis

KRITERIA 9.1.3

Sumber daya untuk peningkatn mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan ,upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tersebtu dilaksanakan

EP KRITERIA KETERANGAN
9.1.3.1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
9.1.3.2 Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan psien
Bukti Pelaksanaan , bukti evaluasi dan tindak
lanjut
9.1.3.3 Bukti pelaksanaan , evaluasi , tindak lanjtu
program peningkatan mutu klinis dan keslamatan
pasien

STANDAR 9.2

KRITERIA 9.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidetifikasi den diprioritaskan dalam
upaya perbaikan mutu layanan klinisdan menjamin keselamatan

EP KRITERIA KETERANGAN
9.2.1.1  KEBIJAKAN PENERAPAN AREA
PRIORITAS DENGAN
MEMPERTIMBANGKAN 3H + 1 P
 Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1
P untuk menentukan area
 Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
9.2.1.2  Penggalangan komitmen dan sosialisasi
mutu klinis dan keselamatan pasien
 Dokumentasi penggalangan , komitmen,
 Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara peiodik
9.2.1.3  Bukti osialisasi dan pelatihan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
9.2.1.4  SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
AREA PRIORITAS
 Bukti Pelaksanaan pertemuan pemilihan
area prioritas
9.2.1.5  Pertemuan / lokakarya penysusnan
program perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
 Program mutu klinis dan keselamatan
pasien
9.2.1.6  Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai
dengan program yang disusun , dan
pelaksanaan PDCA di tiap2 unit pelayanan
9.2.1.7  Bukti evaluasi thd pelaksanaan program
mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
evaluasi thd pelaksanaan PDCA di tiap unti
pelayanan

KRITERIA 9.2.2.

Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasrkan acuan yang jelas.

EP KRITERIA KETERANGAN
9.2.2.1  SOP KLINIS ( MEDIS,
KEPERAWATAN,KEBIDANAN
FARMASI ,GIZI DSB )
 Pertemuan –pertemuan penyusunan sop
klinis
9.2.2.2  Referensi yang digunakan untuk menyusun
sop
 Dokumen SOP mencantumkan refernsi yang
menjadi acuan
9.2.2.3  Refernsi yang digunakan untuk menyusun
sop
9.2.2.4  SOP TENTANG PROSEDUR
PENYUSUNAN LAYANAN KLINIS
9.2.2.5  Bukti proses penyusunan standar / prosedur
layanan klinis

STANDAR 9.3

MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KEELAMATAN PASIEN DIUKUR ,

DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT

KRITERIA 9.3.1.

Pengukuran menggunakan instrument – instrument yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien

EP KRITERIA KETERANGAN
9.3.1.1  SK TENTANG INDIKATOR MUTU
LAYANAN KLINIS
 Bukti pertemuan penyususnan indicator
9.3.1.2  SK TENTANG SASARAN – SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
9.3.1.3  Pelaksanaan ppengukuran mutu
layanan klinis , monitoring dan tindak
lanjut
  Bukti pengukuran mutu layanan klinis
yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis ,
penggunaan obat antibiaoti,d an
pengendalian infeksi nosokomial ,
 Bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
9.3.1.4  Bukti Pengukuran sasaran keselamatn
pasien,
 Bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klnis

KRITERIA 9.3.2.

Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

EP KRITERIA KETERANGAN
9.3.2.1  SK PENETAPAN TARGET YANG AKAN
DICAPAI DARI TIAP INFKATOR MUTU
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.3.2.2  SK PENETAPAN INDIKATOR MUTU
DENGAN TARGET YANG JELAS
9.3.2.3  Bukti ketrlibatan tenaga-tenaga pemberi
layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki

KRITERIA 9.3.3

Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatn pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif

EP KRITERIA KETERANGAN
9.3.3.1  Proses pengumpulan data, bukti
pengumpulan data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien secara periodic
9.3.3.2  Bukti dokuenasi pengumpulan data
layanan klinis
9.3.3.3  Bukti analisis , penyusunan strategi dan
rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

STANDAR 9.4

PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIUPAYAKAN

,DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK

KRITERIA 9.4.1 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim
yang berfungsi dengan baik
EP KRITERIA KETERANGAN
9.4.1.1  Penetapan penanggung jawab mutu klinis
dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas
9.4.1.2  SK PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN
MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN , UARIAN
TUGAS , PROGRAM KERJA TIM
9.4.1.3  Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
masing anggota tim
9.4.1.4  Rencana dan program tim mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja , monitoring
dan evaluasi
 Bukti pelaksnaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.2

Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasrka hasil
evaluasi

EP KRITERIA KETERANGAN

9.4.2.1  Bukti pengumpulan data indicator mutu

klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.2  Hasil analisis , kesimpulan dan
rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.3  Bukti analisis masalah mutu klinis
9.4.2.4  Rencana program perbaiikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.5  Notulen pembahasan pada waktu
penyusunan program , pertimbangan apa
yang diunakan dalam penyussunan
program mutu klinis dan keselamatan
pasien
9.4.2.6  Program mutuklinis dan keselamatan
pasien dengan kejelasan kegiatan dan
penanggung jawab masing-masing
kegiatan
9.4.2.7  SK PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN
MELAKUKAN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN KEGIATAN
9.4.2.8  Bukti pelaksanaan , bukti monitoring ,
bukti analisis dan tindak lanjut thd
monitoring pelaksanaan program
 pebaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.3

Upayan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievakuasi dan didokumentasikan

EP KRITERIA KETERANGAN
9.4.3.1  Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.3.2  Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indkator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.3  Bukti tindak lanjut perubahan jika
diperlukan untuk erbaikan layanan klinis
9.4.3.4  Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan klinis

KRITERIA 9.4.4

Hasil evaluasi uapaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

EP KRITERIA KETERANGAN
9.4.4.1  SK DAN SOP PENYAMPAIAN INFORMASI
HASIL PENINGKATAN MUTU LAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.4.4.2  Dokumen/laporan kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan dan
hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
9.4.4.3  Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi
dan komunikasi hasil2 yang dicapai dalam
pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
9.4.4.4  Pelaporan ke dinas kesehatan
 Dokumen pelaporan kegiatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke DKK