Kinerja PKP Desember 2020 Pusk Kedungmundu

FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KEDUNGMUNDU
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

Desember 2020
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
diisi ∑ c
UKM ESENSIAL
1 KIA DAN KB 92%
A Kesehatan Ibu dan KB 97%
1 Jumlah K1 Bumil 1611 1611 100% jumlah bumil 2021
2 Jumlah K4 Bumil 1611 1611 100% jumlah bumil 1526
Jumlah Persalinan oleh tenaga

3
kesehatan di Fasilitas kesehatan
Bulin 1537 1537 100% jumlah persalinan 1464
4 Jumlah Kunjungan Ibu Nifas Bufas 1460.15 1537 95% jumlah ibu nifas 1464
Jumlah Deteksi Faktor Risiko Pada Ibu

5
Hamil
Bumil 483.3 1611 30% jumlah ibu hamil 1201
Jumlah Pendampingan Ibu Hamil

6
RisikoTinggi
Bumil 1060.8 1326 80% jumlah ibu hamil risti 1326
Jumlah Penanganan Komplikasi

7
Obstetri sesuai standar
bumil, bulin, bufas 46 46 100% jumlah ibu hamil komplikasi 46
8 Jumlah Kematian Ibu kasus 0 0 100% 0 1
9 Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif Akseptor 14996.1 21423 70% Jumlah PUS 16967
10 Jumlah Pelayanan KB Pasca Salin Akseptor 537.95 1537 35% jumlah persalinan 468
537978586.xls Page 1
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif

11
dengan Efek Samping Obat
Akseptor 2120.875 16967 12.5% Peserta KB Aktif 7

12
dengan Komplikasi
Akseptor 593.845 16967 3.5% Peserta KB Aktif 0
B Kesehatan Anak 78%
jumlah Kelahiran Hidup di

1 Jumlah KN kunjungan 1444 1444 100% wilayah kerja Puskesmas 1451
tertentu
2 Jumlah Kunjungan Bayi kunjungan 1528 1528 100% wilayah kerja Puskesmas 1318
tertentu
Jumlah Neonatus resiko tinggi /
3 bayi 229.2 1528 15% wilayah kerja Puskesmas 56
komplikasi yang ditangani
tertentu
Cakupan bayi berat lahir rendah / BBLR
4 bayi 7.64 1528 0.5% wilayah kerja Puskesmas 76
yang ditangani
tertentu
5 Jumlah kematian Bayi yang ditemukan kasus 0 19 0% jumlah kematian bayi 19
Jumlah yang di deteksi dan stimulasi

6
tumbuh kembangnya/ SDIDTK
jml anak balita usia 0-59

a. Balita …………….. Anak anak 9106.7 9586 95% bulan yang ada di satu 1252
wilayah puskesmas tertentu
jumlah anak pra sekolah

usia 60-72 bulan yang ada
b. Anak prasekolah ………. Anak anak 2944.48 3346 88% 3346
di satu wilayah puskesmas
tertentu
Jumlah SD/MI diwilayah
7 Sekolah SD/MI dengan dokter kecil sekolah 29 29 100% 28
puskesmas
Jumlah siswa SD kelas 1-6 yang
8 siswa 10518 10518 100% seluruh siswa SD kelas 1-6 10518
dijaring
jml seluruh korban KTPA
jumlah pelayanan kesehatan korban
9 kasus 1 1 100% yang terdata datang ke 1
kekerasan thd perempuan dan anak
Puskesmas
537978586.xls Page 2
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
C Kesehatan Remaja 100%
Jumlah Siswa SLTP/MTs kelas 7-9 yang

1 siswa 5031 5031 100% siswa kelas 7 - 9 SMP/MTS 4959
diperiksa
∑remaja putri (Siswa tingkat

Jumlah Remaja putri yang mendapat
2 remaja putri 2518.4 3148 80% SLTP/MtS , SMU/MA/SMK 3149
tablet Fe
dan SLB )
Jumlah Remaja yang mendapatkan ∑remaja di wilayah kerja

3 remaja 10121 20242 50% 11141
Penyuluhan pusk
∑remaja yg berkunjung ke
4 Jumlah remaja mendapatkan konseling remaja 463.9 4639 10% 662
pusk
2 PROMOSI KESEHATAN 100%
A Kampanye PHBS 100%
1. Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas 100%
a Rumah Tangga RT 350 350 100% 50 RT x jumlah kelurahan 375
jml seluruh sekolah di wil

b Institusi Pendidikan sekolah 41 41 100% 41
kerja pusk
20% x jml sarana pelayanan

c Sarana Pelayanan Kesehatan lokasi 23 23 100% 24
di wil kerja pusk
Tempat-tempat Umum ( Tempat 30% x jml keseluruhan TTU

d lokasi 20 20 100% 27
Ibadah, Ponpes,dll ) di wil kerja pusk
2. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada 100%
jml RT di wil kerja pusk yg

a Rumah Tangga RT 216 216 100% 366
menjadi prioritas masl
537978586.xls Page 3
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
Institusi Pendidikan ( Sekolah, jml IP di wil kerja pusk yg
b sekolah 36 36 100% 36
Madrasah ) menjadi prioritas masl
jml saryankes di wil kerja
Sarana Pelayanan Kesehatan ( RS, BP,
c lokasi 19 19 100% pusk yg menjadi prioritas 20
Klinik 24 jam, BP gigi, dll )
masl
Jumlah tempat-tempat Umum (Tempat

d lokasi 17 17 100% jml TTU yg disurvei/ dikaji 24
Ibadah, warung, Ponpes,dll)
B Penyuluhan Program Kesehatan 100%
Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dab jaringannya semua topik 100%
jml kegiatan penyuluhan yg

a jumlah penyuluhan individu orang 100 100 100% dilakukan dgn sasaran 271
perorangan
jml keg penyuluhan yg dilak

b jumlah kunjungan rumah rumah 100 100 100% dgn mlk kunj ketiap rumah 241
penduduk di wil kerja pusk

dgn sasaran tiap kelomp
c jumlah penyuluhan kelompok kelompok 100 100 100% dgn jml peserta min sebnyk 253
5 orang dgn 5 tema per
bulan
Pembuatan iklan layanan masyarakat jumlah ILM yang diproduksi

d film 1 1 100% 3
melalui Film Pendek (min 1 film)
3 KESEHATAN LINGKUNGAN 81%
A Pengawasan dan Pengendalian Kualitas Air CAROLINE 50%
Jumlah sampel air bersih/ air minum jml rumah yg di ambil

1 sampel 64.4 92 70% 92
yang diambil dan diperiksa sample
Jumlah sample air bersih/air minum
jml sampel air bersih yg tdk
2 yang tidak memenuhi syarat dan sampel 17 17 100% 17
memenuhi syarat
dilakukan intervensi
537978586.xls Page 4
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
Jumlah sampel mak/ min yang

3 sampel 9.8 14 70% jml TPP yang ada 0
diperiksa
Jumlah sampel mak/ min yang tidak jml sampel mak/min kantin
4 memenuhi syarat kesehatan dan sampel 0 0 100% sekolh yg tdk memenuhi 0
dilakukan intervensi syarat
B Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPMM 75%
jml sll TTU di wil pusk (605

1 Jumlah TTU yang diperiksa TTU 30 50 60% 60
jml sarana)
Jumlah TTU yang tidak memenuhi jml TTU yg diperiksa tdk
2 TTU 6 6 100% 6
syarat dan dilakukan intervensi memenuhi syarat
Jumlah seluruh TPM di
3 Jumlah TPP yang diperiksa rest/RM 13.3 19 70% 22
wilayah puskesmas
Jumlah TPP yang tidak memenuhi Jumlah TPM yg tdk
4 rest/RM 0 0 100% 0
C Pengawasan dan Pengendalian Penyehatan Lingkungan Pemukiman 98%
30 % Jumlah seluruh rumah

1 Jumlah rumah yang diperiksa rumah 4148.7 13829 30% yg ada di wilayah 3550
puskesmas
Jumlah rumah diperiksa yang tidak
Jumlah rumah yg diperiksa
2 memenuhi syarat dan dilakukan rumah 292 292 100% 292
dan tdk memenuhi syarat
intervensi
Jumlah rumah yang diperiksa SABnya,

Jumlah SAB yg diperiksa
3 yang tidak memenuhi syarat dan SAB 117 117 100% 117
Jumlah rumah yang diperiksa

Jumlah jamban yg diperiksa
4 jambannya, yang tidak memenuhi SAB 6 6 100% 6
syarat dan dilakukan intervensi

Jumlah sampah yg diperiksa
5 sampahnya, yang tidak memenuhi sampah 169 169 100% 169
537978586.xls Page 5
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi

Jumlah limbah yg diperiksa
6 limbahnyanya, yang tidak memenuhi limbah 117 117 100% 117
D Pembinaan Penyehatan Lingkungan Sehat 100%
1. Pengelolaan Sampah di puskesmas 100%
kegiatan komposting di
Adanya kegiatan komposting di Puskesmas pada periode
1 pusk 12 12 100% 12
puskesmas Januari sampai Desember
tahun sebelumnya
2. Klinik Sanitasi 100%
Jumlah pasien penderita

Adanya rujukan pasien penderita
1 pasien 48 48 100% penyakit berbasis 48
penyakit berbasis lingkungan dari BP
lingkungan yg ada
Adanya konseling dari petugas

Jumlah pasien yang dirujuk
2 Penyehatan Lingkungan di puskesmas pasien 48 48 100% 48
oleh BP
kepada pasien rujukan dari BP
jumlah pasien yang

Kunjungan rumah terhadap pasien
3 pasien 14.4 48 30% mendapatkan konseling dari 37
yang sudah dikonseling
petugas klinik sanitasi
3. Pemantauan kualitas air limbah
kegiatan pantau limbah cair

harian pada periode Januari
1 SWA pantau limbah cair hari 365 365 100% 300
sampai desember tahun
sebelumnya
537978586.xls Page 6
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
kegiatan uji kualitas limbah

cair setiap bulan pada
Adanya kegiatan uji kualitas limbah
2 bulan 12 12 100% periode januari sampai 0
cair
desember tahun
sebelumnya
E Pemanfaatan Sanitarian Kit
adanya kegiatan pemantauan kualitas Jumlah sarana yang

1 lingkungan dengan menggunakan sarana 21 21 100% dilakukan inspeksi 25
sanitarian kit kesehatan lingkungan
F Aplikasi Si Kempling
30% jumlah KK yang

Pendataan 5 Pilar STBM dengan
1 KK 9320 9320 100% dilakukan pendaataan 5 2254
aplikasi Si Kempling
Pilar STBM
4 GIZI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT CATUR DEWI 78%
1. GIZI 76%
A Pemantauan Balita dan Ibu Hamil 67%
jml balita yg ditimbang di

Jumlah balita yang naik berat
1 balita 8569.884 9586 89.4% pusk, pustu, puskesling, 2418
badannya
posyandu
Jumlah balita gizi buruk yang jml balita yg di ukur
2 balita 239.65 9586 2.5% 9
ditemukan (BB/U) BB/uada di wil pusk
Jumlah baduta stunting yang jml baduta stunting yg ada
3 balita 1591.276 9586 16.6% 133
ditemukan (TB/U) di wil pusk
Jumlah pelacakan gizi buruk (Juml jml balita gizi buruk di wil
4 balita 9 9 100% 9
BB/U dilacak) pusk
jml ibu hamil yg diperiksa
5 Jumlah Ibu hamil KEK bumil 90.012 1731 5.2% 189
oleh petugas pusk
537978586.xls Page 7
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
B Pelayanan Gizi pada Masyarakat 96%
Jumlah bufas mendapat vitamin A 2 jml ibu nifas yg

1 bufas 1246.44 1326 94.0% 1457
kapsul mendapatkan Vit A 2 Kapsul
Jumlah bumil yang mendapat 90 tablet

2 bumil 1569.114 1611 97.40% jml bumil 1593
Fe
jml bumil periksa (baru)
3 Jumlah bumil yang diperiksa Hb bumil 2021 2021 100% 1394
yang diperiksa Hb
jml BGM gakin (6-24) bln
Jumlah BGM gakin (6-24 bl) mendapat
4 balita 60.8 76 80% dlm wilayah yang mendapat 76
MP-ASI
MP-ASI
5 Jumlah gizi buruk mendapat perawatan balita 14 14 100% Jumlah Gizi Buruk 14
6 Pemantauan gizi buruk di RS balita 0 0 100% Jumlah Gizi Buruk dirawat 0
7 Jumlah bumil KEK yang ditangani bumil 189 189 100% Jumlahl bumik KEK 189
C Penyelidikan Epidemiologi 43%
jml balita sasaran yang

1 Pemantauan Status Gizi balita 9586 9586 100% sudah dientri pada aplikasi 613
EPPGBM
Pemantauan Konsumsi Garam jml Rumah Tangga sample

2 rumah tangga 942.72 960 98.2% 210
Beryodium yang kadarzi
3 Kadarzi rumah tangga 787.2 960 82% jml Rumah Tangga sample 832
D ASI Eksklusif 100%
1 Promosi ASI Eksklusif persentase 1583.435 1967 80.5% jml bumil dan busui periksa 1967
2 Cakupan ASI Eksklusif persentase 478.728 732 65.4% jml bayi 0-6 bln 519
537978586.xls Page 8
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
2. UPAYA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 80%
Posyandu yang di kunjungi

Jumlah kunjungan ke posyandu >= 10 oleh petugas puskesmas ≥
1 posyandu 96 96 100% 0
kali/tahun 10 kali/tahun selama
setahun
PHBS Rumah Tangga Sehat

Pencapaian rumah tangga sehat (strata Strata Utama dan Paripurna
2 kali 262.5 350 75% 376
utama dan paripurna) di wilayah Puskesmas
selama setahun
Posyandu Strata Purnama

Pencapaian Posyandu strata purnama
3 kali 67.2 96 70% dan Mandiri di wilayah 76
dan mandiri
Puskesmas selama setahun
Pusk melaksanakan
4 Gerakan PSN (4 kali/bulan) kali 48 48 100% penggerakan PSN sebanyak 48
48 kali/tahun
Kelurahan Siaga aktif strata

5 Cakupan kelurahan siaga aktif kelurahan 2.38 7 34% purnama dan strata mendiri 7
dibina wil kerja puskesmas
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT #DIV/0!
A Pelayanan Imunisasi #DIV/0!
jml bayi usia 0-11 bulan di

1 BCG bayi 1391.75 1465 95% 1455
wil kerja pusk
bayi usia 0-11 bulan di wil
2 DPT- HB3-HiB 3 bayi 1391.75 1465 95% 1458
kerja pusk
3 Campak (Measles Rubella) bayi 1391.75 1465 95% 1456
kerja pusk
4 Polio 4 bayi 1391.75 1465 95% 1439
kerja pusk
DT pada murid SD /SDLB/SLB/ MI jml murid SD/SDLB/SLB/MI
5 murid 1625.82 1659 98% 1521
Kelas I kleas I
537978586.xls Page 9
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
Campak pada murid SD/SDLB/SLB/ MI jml murid SD/SDLB/SLB/MI

6 murid 1626.8 1660 98% 1619
kls 1 kleas I
Td pada murid SD/SDLB/SLB/ MI kelas jml murid SD/SDLB/SLB/MI
7 murid 1630.72 1664 98% 1505
II kleas II
8 murid 0 98%
V kleas V
9 TD bumil lengkap bumil 1288.8 1611 80% jumlah bumil 1377
10 HB0 bayi 1391.75 1465 95% jml bayi lahir hidup 1398
jml alat imunisasi-3 yi vaksin

11 Tingkat kelengkapan prasarana medis alat 2.85 2.85 100% 3
& pelarut, ADS, safety box
B Pengamatan Epidemiologi 98%
Grafik mingguan penyakit potensial jml jenis penyk potensi

1 grafik 52 52 100% 53
wabah wabah - min 4 grafik
jml kasus penyakit potensi

Tindak lanjut penanggulangan KLB
2 kasus 0 0 100% wabah yg dilaporkan dalam 0
PD3I dan keracunan makanan
waktu 1th
Pemantauan Wilayah Setempat jml PWS yg harus dibuat

3 PWS 12 12 100% 12
Imunisasi dalam 1 th-12
4 Penemuan kasus AFP kasus 4 4 100% 1 kasus penemuan AFP 4
5 Kelengkapan laporan :
jml lap W1 yg seharusnya

a. harian / W-1 hari 9 9 100% 0
diterima
b. mingguan / W-2 minggu 52 52 100% 52
diterima-52
jml lap LB1/C1 yg
c. bulanan/ C-1 bulan 12 12 100% 10
seharusnya diterima-12
6 Ketepatan laporan :
537978586.xls Page 10
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
a. harian / W-1 hari 0 0 100% 44 0

b. mingguan / W-2 minggu 52 52 100% diterima tepat waktu (tiap 52
rabu)-52
jml lap LB1/C1 yg

c. bulanan/ C-1 bulan 12 12 100% seharusnya diterima (paling 12
lambat tgl 7)-12
C Pemberantasan penyakit 100%
1 . P2B2 83%
1 Pelaksanaan PE semua kasus DD kasus 235 235 100% jumlah kasus DD yang di PE 302
jml lap PE DBD yg diinfokan

2 Ketepatan laporan PE DD (< 24 jam) laporan 231 231 100% 298
< 21 hari
Penyelidikan Epidemiologi (PE) jml kasus DBD yg diinfo <
3 kasus 30.4 32 95% 41
penyakit DBD 21 hari
Ketepatan laporan PE DBD (< 24 jam, jml lap PE DBD yg diinfokan

4 laporan 27.9 31 90% 39
> 24-48 jam, > 48 jam)) < 21 hari
Cakupan pelaksanaan fogging sesuai

5 dengan standart (< 5 hari, 6-7 hari, > kali 0 0 95% jml pelaksanaan fogging 0
1 minggu)
PE peny. Leptospirosis/suspek
jml lap yg diinfokan 2 x
6 AI/suspek Chikungunya/penyakit laporan 6.65 7 95% 7
masa inkubasi
bersumber binatang
2. Diare dan ISPA 67%
jml penderita diare di satu

wilayah tertentu dalam
1 Penemuan Penderita Diare orang 2655.8 3794 70% 1370
tahun yang sama (270/1000
x jml penduduk)
537978586.xls Page 11
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
jumlah kasus pneumonia

Cakupan balita dengan pneumonia balita di satu wilayah kerja
2 balita 207.6 346 60% 140
yang ditangani pada kurun waktu yang
sama (3,61 % x balita)
3. KUSTA 0%
Jumlah pasien kusta

Cakupan kusta yang selesai
1 balita 0 0 100% ditemukan tahun 0
pengobatan
sebelumnya
4. Hepatitis 100%
Jumlah kunjungan ibu hamil

1 Cakupan ibu hamil yang dites HBS Ag Bumil 1611 1611 100% 1404
(K1 Akses)
Jumlah bayi yang lahir dari

2 Cakupan bayi yang mendapat HBIG Bayi 19 19 100% 19
ibu HbsAg Positif
5. P2TB #VALUE!
Cakupan pengobatan semua kasus Tb perkiraan jml semua kasus

1 kasus 285.52 332 86% 97
yang diobati (CDR) TB (insiden)
trend peningkatan Angka Notifikasi
jml penduduk yang ada
2 semua kasus TB yang diobati (CNR) kasus #VALUE! juml pddk? 100% 36
disuatau wilayah tertentu
per 100.000 penduduk
angka keberhasilan pengobatan pasien jml semua kasus TB yang

3 kasus 87.3 97 90% 71
TB semua kasus (TSR) diobati dan dilaporkan
perkiraan kasus TB RO
(2,8% x jml kasus Tb
cakupan penemuan kasus Tb resisten
4 kasus 1.4 2 70% sensitive obat) + (12% x 3
obat (TB-RO)
jumlah kasus Tb paru
pengobatan ulang)
537978586.xls Page 12
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
jumlah kasus TB resisten

angka keberhasilan pengobatan TB obat (TB resistan rifampisin
5 kasus 2.1 3 70% 3
resisten obat (TSR TB-RO) dan/ TB MDR) yg memulai
pengobatan TB lini kedua
jml seluruh pasien TB

persentase pasien TB yang mengetahui
6 kasus 67.9 97 70% terdaftar (ditemukan dan 97
status HIV
diobati)
5. IMS, HIV dan AIDS #DIV/0!
IMS 1 orang 36 36 100% jumlah kunjungan ibu hamil 36

Cakupan Ibu Hamil yang dites Sifilis
jumlah kasus IMS yang
2 cakupan kasus IMS yang di obati kasus 36 36 100% 36
ditemukan
3 cakupan IMS yang tes HIV kasus 0 0 100% 0
ditemukan
jml kunjungan ibu hamil

Ibu Hamil yang dites HIV dan tahu
HIV 4 orang 1370 1370 100% (k1) yang di tes HIV dan 1370
hasilnya
tahu hasilnya
jml klien yg datang di

5 Jumlah klien yang dites HIV orang 2267 2267 100% 2267
layanan utk tes HIV
Jumlah klien positif HIV yang dirujuk jumlah klien yang HIV
6 orang 31 31 100% 31
ke layanan PDP positif
cakupan HIV positif yag diskrining jumlah klien yang HIV

7 orang 29 29 100% 29
gejala TBC positif
D PTM 69%
60 % jumlah estimasi
pasien HT berdasarkan
Hipertensi 1 Jumlah penderita hipertensi kasus 22190 22190 100% riskesdas 2018 sebesar 37% 11781
prevalensi penduduk usia >
15 tahun
537978586.xls Page 13
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
3,1 % prevalensi penduduk

Diabetes Meilitus 2 Jumlah pasien DM kasus 3099 3099 100% 4211
usia > 15 tahun
laporan yg dikirim ke DKK 1
3 Kelengkapan Laporan PTM lengkap 12 12 100% 11
th
tepat waktu (tgl 10 setiap
4 Ketepatan laporan PTM laporan 11 11 100% 11
bulannya)
(jumlah penduduk wil kerja

puskesmas / jumlah
Jumlah pasien gangguan jiwa yang
5 kasus 326 326 100% penduduk kota semarang) x 0
dilayani di puskesmas
estimasi sasaran ODGJ Kota
Semarang
UKM PENGEMBANGAN
1 KESEHATAN GIGI 5%
ΣSD/MI dikurangi sekolah

1 UKGS Tahap II di SD/ MI sekolah 32 32 100% 3
tahap III (2Kali/tahun)
2 UKGS (tahap III) di SD/MI sekolah 1 1 100% ΣSD/MI tahap III 0
jumlah komponen yang

telah dimiliki oleh
Inisiasi Pelayanan Ramah Anak di Puskesmas (minimal 8
3. komponen 8 8 100% 0
Puskesmas (PRAP) komponen, yaitu komponen
nomor 2,6,7,8,12,13,19
dan 20)
15% dari jumlah komponen

yang dikembangkan (10
Pengembangan Pelayanan Ramah komponen) oleh
4 komponen 1.8 12 15% 0
Anak di Puskesmas (PRAP) Puskesmas diluar komponen
PRAP yang telah dimiliki di
tahun sebelumnya
537978586.xls Page 14
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
2 POSBINDU (Pos Pembinaan Terpadu) 81%
jumlah anggota jumlah anggota aktif hadir

1 Keaktifan anggota posbindu 6 10 60% 278
aktif hadir ke posbindu setiap bulan
jumlah jenis pemeriksaan

jumlah jenis
2 Jenis pemeriksaan posbindu 3.5 5 70% anggota posbindu TB,BB 15
pemeriksaan
TD, IMT, GD
adanya kegiatan sebelum

Kegiatan sebelum pemeriksaan pelaksanaan posbindu (misl.
3 kegiatan 0.9 3 30% 3
posbindu Senam, demo maska,
ceramah kesh)-1
adanya dan tidaknya iuran

4 Sumber dana kegiatan posbindu ada/tidak 12 12 100% anggota posbindu setiap 3
bulannya
3 KESEHATAN MATRA 100%
Jumlah seluruh calon

jemaah haji yang diperiksa
di wilayah kerja per tahun
Jumlah calon jemaah haji yang keberangkatan di wilayah
1 orang 190 190 100% 190
diperiksa kesehatannya kerja Puskesmas pada
periode Januari sampai
dengan Desember tahun
lalu.
537978586.xls Page 15
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
Jumlah calon jemaah haji yang

mendapat pembinaan
(penyuluhan, pelatihan dan
rujukan) adalah jumlah seluruh
CJH yang mendapatkan
Jumlah CJH yang mendapat pembinaan dari petugas
2 pembinaan (Penyuluhan, Pelatihan & orang 190 190 100% Puskesmas berupa penyuluhan 190
Rujukan) dan pelatihan untuk semua
golongan umur dan
mendapatkan rujukan untuk
CJH yang mempnyai indikasi
medis dan berumur 60 tahun
ke atas

risiko tinggi ditangani adalah
jumlah CJH yang diperiksa oleh
petugas Puskesmas yang
3 Jumlah CJH yg risiko tinggi ditangani orang 114 114 100% 114
mempunyai indikasi medis dan
berumur 60 tahun ke atas yang
mendapatkan pemeriksaan
pokok, lanjut dan khusus
Jumlah jemaah haji yang

dilacak adalah jumlah
semua jemaah haji yang
4 Jumlah jamaah Haji yg dilacak orang 190 190 100% dilacak kondisi 190
kesehatannya oleh petugas
Puskesmas setelah kembali
dari tanah suci.
4 KEMITRAAN 100%
1 Jumlah koordinasi linsek kali 30 30 100% jml rapat koordinasi linsek 30
jml kegiatan yang dilakukan

Jumlah kemitraan dengan institusi
2 kali 43 43 100% institusi kesehatan dan 43
kesehatan dan pendidikan kesehatan
pendidikan kesehatan
537978586.xls Page 16
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
Jumlah kemitraan dengan
3 kali 36 36 100% jml kegiatan kemitraan 36
Ormas/LSM/Karang Taruna dll
5 KESEHATAN OLAH RAGA 42%
1. Jumlah Pembinaan kelompok potensial/ klub, dalam

49%
kes.OR
Pendataan kelompok potensial/ klub, semua kelompok/klub di wil
1 kelompok/klub 87 87 100% 249
dalam kes.OR kerja pusk
kelomp/ klub kesorga yg
2 Pemeriksaan kesehatan olahraga kelompok/klub 26.1 87 30% dilakukan pembinaan 6
kesorga
3 Penyuluhan kesehatan olah raga kelompok/klub 26.1 87 30% dilakukan penyuluhan 6
kesorga
2. Pelayanan Kesehatan Olahraga 36%
jml orang dlm kelomp/klub

1 Konsultasi kesehatan olahraga persentase 200.1 667 30% yg mendptkan konsultasi ke 31
sorga
jml jamaah haji yg dilak
2 Pengukuran tingkat kebugaran jasmani persentase 356 356 100% 97
pengukuran kebugaran
jml orang yg dilakukan
3 Penanganan cedera olahraga akut persentase 1.9 19 10% penangan cedera olahraga 16
akut
jml atlet yg dilakukan
Pelayanan kesehatan atlet pada event
4 persentase 19.2 192 10% pelayanan kesh pada event 0
olahraga
olahraga
Pelayanan kesehatan pada anak jml sekolah dasar yang
5 persentase 9.3 31 30% 0
sekolah dasar diperiksa
6 KESEHATAN KERJA 78%
1. Masyarakat pekerja formal & informal yg mendapat

56%
kesehatan kerja
537978586.xls Page 17
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
juml kasus penyakit umum

pada pekerja yang diperiksa
1 Kasus penyakit umum pada pekerja kasus 5825 5825 100% 1936
di wil kerja pusk pada
periode 1 (satu) tahun
juml kasus diduga penyakit

akibat kerja pada pekerja
Kasus diduga penyakit akibat kerja
2 kasus 932 2330 40% yang diperiksa di wil kerja 312
pada pekerja
pusk pada periode 1 (satu)
tahun
juml kasus kecelakaan
Kasus kecelakaan akibat kerja pada
3 kasus 14.5625 291 5% yang ditangani di wil kerja 6
pekerja
tahun
2. Sosialisasi kesehatan kerja bg pekerja informal &
100%
formal min 2x/th
jlm frekuensi pelatihan

Pelatihan kader kesehatan kerja min
1 lokasi 2 2 100% kader kesehatan kerja di wil 4
1x/th
puskesmas min 2x/tahun
Juml Pos UKK/ kel kerja/

Pembinaan nakes ke Pos UKK min
2 lokasi 7 7 100% perusahaan di wil pusk yang 9
2x/th
sudah dibina min 2x/tahun
Juml cakupan Pos UKK/ kel

Cakupan pos UKK berfungsi baik min
kerja/klinik perusahaan
3 50% (Cakupan Pos UKK strata lokasi 2.25 5 50% 9
mencapai strata purnama
Purnama dan Mandiri min 50%)
dan mandiri
7 KESEHATAN INDRA/ MATA 100%
jumlah orang yang diperiksa

visus di wilayah kerja
Jumlah Penemuan kasus kelainan
1 kasus 337 337 100% Puskesmas pada periode 337
refraksi
Januari sampai dengan
Desember tahun lalu.
537978586.xls Page 18
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
jumlah orang yang diobati

karena Radang Saluran
Kelenjar Mata, Konjungtivitis,
Kekeruhan Kornea, Katarak,
Jumlah Penemuan kasus penyakit mata Gloukoma dll. Yang
2 kasus 668 668 100% 668
yg diobati di Puskesmas berhubungan dengan
ketajaman penglihatan di
wilayah kerja Puskesmas pada
periode Januari sampai dengan
jumlah orang yang dirujuk ke

sarana kesehatan lebih tinggi
karena ketidakmampuan
puskesmas dalam menangani
Radang Saluran Kelenjar Mata,
Jumlah kasus penyakit mata yang Konjungtivitis, Kekeruhan
3 kasus 314 314 100% 314
dirujuk Kornea, Katarak, Gloukoma dll.
Yang berhubungan dengan

kesehatan telinga mengenai
pendengaran yang meliputi
Otitis Eksterna, Serumen, Otitis
Jumlah Penemuan kasus penyakit Media, Mastoiditis, Perforasi
4 kasus 464 464 100% 464
telinga yg diobati di Puskesmas Membran Timpani, Tuli,
Gangguan lain Telinga Tengah
dll. di wilayah kerja Puskesmas
pada periode Januari sampai
dengan Desember tahun lalu.
537978586.xls Page 19
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi

penyakit Telinga seperti : Otitis
Jumlah kasus penyakit telinga yang Eksterna, Serumen, Otitis
5 kasus 212 212 100% 212
dirujuk Media, Mastoiditis, Perforasi
Membran Timpani, Tuli,
dengan Desember tahun lalu
8 KESEHATAN LANSIA 37%
Σ pra lansia mendapatkan

1 Pra lansia diperiksa orang 12660 25320 50% 1005
pelayanan kesehatan
Σ lansia yang mendapatkan

2 Lansia diperiksa orang 7871.5 11245 70% 822
pelayanan kesehatan
3 Posyandu lansia yg dibina & dikunjungi poksila 46.8 52 90% Σ poksila yang ada 44
9 KESEHATAN TRADISIONAL 8%
pembinaan pelayanan kesh

tardisional dilak oleh
petugas pusk thd layanan
1 Pembinaan penyehatan tradisional kegiatan 25 25 100% kesh tardisional di wil 2
kerjanya yg meliputi yankes
tradisional empiris dan
komplementer
537978586.xls Page 20
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) 94%
1 RAWAT INAP 100%
BOR = Kesesuaian jumlah pasien

1 pasien 75 75 100% idealnya 75% 75
dengan tempat tidur
2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 3 3 100% idealnya 3-6 hari keluar. 3
3 TOI hari 1 1 100% idealnya 1-3 hari 1
2 RAWAT BERSALIN 100%

1 pasien 75 75 100% idealnya 75% 75
dengan tempat tidur
2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 3 3 100% idealnya 3-6 hari keluar. 3
3 TOI hari 1 1 100% idealnya 1-3 hari 1
3 Pelayanan Pengobatan / Perawatan 81%
A. Administrasi Pelayanan 100%
Ada & terisi lengkap buku register, CM

1 buku 3 3 100% buku register , cat medis, IC 3
pasien dan inform consent
ada 5 SOP utk penangan

Adanya SOP kegiatan untuk jenis
2 SOP 5 5 100% penyakit DB, diare, ISPA, 5
pelayanan
DM, Hipertensi)
bagan alur pasien yg

dipasang didinding
3 Adanya bagan alur pasien buah 1 1 100% 1
puskesmas (min. 60 x 90
cm) dan dibingkai
537978586.xls Page 21
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
pusk telah menempelkan

Adanya informasi jenis dan biaya PERDA tarif terbaru
4 buah 1 1 100% 1
pelayanan yang disediakan didinding/ papan
pengumuman puskesmas
B. Penanganan Pasien 43%
rata-rata jml kunjungan rajal

1 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan (lama) kunjungan 58683 58683 100% (lama) selama 3 tahun 57397
terakhir
15% dari jumlah penduduk

2 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan (baru) kunjungan 22065 22065 100% 16078
diwil kerja puskesmas
Jumlah kasus GD yang ditangani di jumlah keseluruhan pasien

3 kasus 10 10 100% 0
puskesmas GD setahun di puskesmas
jumlah keseluruhan pasien

4 Jumlah kasus GD yang dirujuk ke RS kasus 10 10 100% 0
GD setahun di puskesmas
C. Penunjang Pelayanan 100%
puskesmas memiliki
Kelengkapan peralatan Medis sesuai peralatan medis dan non
1 check list 5 5 100% 5
standar medis di 5 ruangan
(proesentase)
ketersediaan peralatan
kelengkapan peralatan medis dan non medis dan non medis di R.
2 check list 1 1 100% 1
medis di ruang gawat darurat GD sesuai permenkes 75 th
2014
PELAYANAN PERKESMAS 20%
Sasaran keluarga binaan di wilayah 2,66 % jml keluarga miskin

1 keluarga 465.9788 17518 2.66% 90
kerja puskesmas di wil kerja (KK)
537978586.xls Page 22
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
2 Cakupan pencapaian Perkesmas kel. binaan 466 466 100% Jumlah sasaran perkesmas 93
PELAYANAN KEFARMASIAN 100%
penataan obat di ruang obat

Penataan obat di ruang obat
1 check list 2 2 100% sudah sesai jenis sediaan 2
Puskesmas
dan menurut abjad
penataan obat di gudang

obat sudah sesuai jenis
Penataan obat di gudang obat sediaan dan menurut abjad,
2 check list 5 5 100% 5
Puskesmas sistem FIFO dan FEFO, serta
ada kartu stok yang terisi
dengan benar
peracikan obat non racikan

3 Meracik obat non racikan check list 2 2 100% (tablet, kapsul, syrup) 2
sesuai daftar tilik
peracikan obat racikan

4 Meracik obat racikan check list 2 2 100% 2
(puyer) sesuai daftar tilik
ditemukan pengemasan dan

pelabelan obat sudah
5 Pengemasan dan pelabelan obat check list 2 2 100% 2
dilaksanakan denganbenar
sesuai daftar tilik
ditemukan penyerahan obat

6 Penyerahan obat check list 2 2 100% yang sudah dilaksanakan 2
sesuai dftar tilik

7 Penyimpanan/Penataan vaksin check list 6 6 100% sudah sesai jenis sediaan 6
dan menurut abjad
537978586.xls Page 23
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
penulisan resep sesuai

WHO, per lembar maks 3R/,
8 Penulisan resep yang rasional resep 3 3 100% peresepan antibiotik <30% 3
serta injeksi < 10%
keseluruhan resep
LABORATORIUM 100%
Administrasi Pelayanan
A 100%
puskesmas harus
mempunyai 34 jenis SOP
1 Adanya SOP pemeriksaan laboratorium SOP 34 34 100% 34
pemerk lab dan harus
dibukukan
didapatkan buku register lab
2 Tersedia & terisi buku register lab. Buku 2 2 100% 2
dan terisi lengkap
didapatkan blanko hasil

Tersedia & terisi blanko hasil
3 Blangko 2 2 100% pemeriksaan lab dan terisi 2
pemeriksaan laboratorium
lengkap
didapatkan blanko rujukan
Tersedia & terisi blanko rujukan
4 Blangko 2 2 100% internal dan ekstrenal dan 2
internal dan eksternal
terisi lengkap
tersedianya buku stok
5 Tersedia & terisi buku stok reagen Buku 2 2 100% 2
reagen
B Pelayanan Pemeriksaan 100%
1. Tahap Pra Analitik 100%
ada blanko permintaan

Formulir permintaan pemeriksaan telah
1 checklist 2 2 100% pemeriksaan dan diisi 2
ditandai
lengkap
ada blanko checklist
2 persiapan pasien checklist 2 2 100% persiapan pasien dan terisi 2
lengkap
537978586.xls Page 24
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
pengambilan dan penerimaan pengambilan dan
3 daftar tilik 2 2 100% 2
spesimen penerimaan spesimen dan
terisi lengkap
didapatkan pengelolaan
spesimen dilakukan sesuai
persyaratan, kondisi
penyimpanan spesimen
4 penanganan spesimen daftar tilik 2 2 100% 2
sudah tepat dan
penanganan spesimen
sudah benar utk pemrik2
khusus.
kondisi sampel memenuhi
persyaratan, identifikasi
5 persiapan sampel untuk analisa daftar tilik 2 2 100% 2
sampel sudah benar dan vol
sampel sudah cukup
2. Tahap Analitik 100%
ada reagen/media
memenuhi syarat, masa
kadaluarsa tidak melampaui,
1 Persiapan reagen/ media daftar tilik 2 2 100% cara pelarutan atau 2
pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran
sudah benar
semua peralatan lab yg

digunakan bersih, memnuhi
syarat, pipet yg digunakan
2 Pipetasi reagen dan sampel daftar tilik 2 2 100% 2
sudah dikalibrasi dan urutan
prosedur diikuti dengan
benar
didapatkan suhu inkubasi

3 Inkubasi daftar tilik 2 2 100% sesuai dengan persyaratan 2
dan wktu inkubasi tepat
didapatkan alat/ intrumen
berfungsi dengan baik
4 Pemeriksaan daftar tilik 2 2 100% (dapat dipercaya) hasil 2
pemeriksaan fungsi dan
hasil perawatannya
537978586.xls Page 25
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
didapatkan perhitungan,
pengukuran, identifikasi dan
5 Pembacaan Hasil daftar tilik 2 2 100% 2
penilaian sudah benar
sesuai SOP
3. Tahap Pasca Analitik 100%
form hasil pemriksaan lab

bersih terbaca degan jelas
1 Pelaporan hasil daftar tilik 2 2 100% 2
dan hasil yang ditulis sesuai
dengan blanko permintaan
Penunjang Pelayanan
C 100%
tersedia reagen sesuai

1 Reagen yg siap pakai jumlah 2 2 100% jumlah dan spesifikasi, tidak 2
kadaluarsa
tersedia APD berupa jas lab,

2 Alat Pelindung Diri jumlah 2 2 100% masker dan sarung tangan 2
dan digunakan saat bekerja
tersedia pemeriksaan lab

3 Sarana pemeriksaan alat/sarana 2 2 100% sederhana sesuai standar 2
pelayanan kesh dasar
tersedia sarana pengelolaan
limbah cair dan terpisah dari
4 Sarana Pengelolaan Limbah tersendiri alat/sarana 1 1 100% 1
saluran pembuangan air
(selokan)
Peningkatan Mutu Pelayanan
D 100%
tersedia tenaga analis

1 Tersedianya tenaga Analis jumlah 1 1 100% 1
dengan kompetensi dasar
tenaga analis melaksanakan

Kepatuhan petugas analis terhadap
2 check list 1 1 100% pemeriksaan di lab pusk 1
SOP
sesuai dengan SOP
kesiapan tenaga analus

Kesiapan tenaga analis sesuai jam sesuai jam pelayanan
3 check list 2 2 100% 2
pelayanan puskesmas puskesmas (08.00 s/d
13.00)
537978586.xls Page 26
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
telah dilaksanakan kalibrasi

pada tahun tersebut untuk
semua alat laboratorium di
4 Pelaksanaan Kalibrasi alat 2 2 100% 2
puskesmas dengan
dibuktikan adanya sertifikat
kalibrasi alat laboratorium
Telah dilaksanakan
Pemantapan Mutu Internal
dan Eksternal pada tahun
tersebut oleh puskesmas
Pelaksanaan Pemantapan Mutu dengan dibuktikan adanya
5 jumlah 2 2 100% 2
Internal ( PMI ) dan Eksternal ( PME laporan pelaksanaan
(PMI) dan sertifikat
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME)
Keterangan:
1 Matriks tersebut diatas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RP
3
Puskesmas
4 Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainya sesuai dengan NSPK masing-masing program.
Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator
6
dan pencapaian terdahulu.
7 Kolom (6). Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan.
537978586.xls Page 27
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
Variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
Kolom (7). Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5). Cakupan dihitung reratanya dari hasil masing-masing variabel, sedang
8
variabel dihitung dari rerata sub variabel. Penetapan kelompok variabel dan sub variabel dilaksanakan oleh Puskesmas bersama dengan dinas kesehatan kabupaten/kota, dengan mengacu pada NSPK
537978586.xls Page 28
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KEDUNGMUNDU
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN
Desember 2020
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian N
Kesehatan
Variabel Sub variabel
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
diisi ∑ c
ENSIAL
KIA DAN KB 92%
sehatan Ibu dan KB 97%
1 Jumlah K1 Bumil 1611 1611 100% jumlah bumil 2021 125% 1
2 Jumlah K4 Bumil 1611 1611 100% jumlah bumil 1526 95%
Jumlah Persalinan oleh tenaga

3
kesehatan di Fasilitas kesehatan
Bulin 1537 1537 100% jumlah persalinan 1464 95%
4 Jumlah Kunjungan Ibu Nifas Bufas 1460.15 1537 95% jumlah ibu nifas 1464 100% 1
Jumlah Deteksi Faktor Risiko Pada Ibu

5
Hamil
Bumil 483.3 1611 30% jumlah ibu hamil 1201 248% 1
Jumlah Pendampingan Ibu Hamil

6
RisikoTinggi
Bumil 1060.8 1326 80% jumlah ibu hamil risti 1326 125% 1
Jumlah Penanganan Komplikasi

7
Obstetri sesuai standar
bumil, bulin, bufas 46 46 100% jumlah ibu hamil komplikasi 46 100% 1
8 Jumlah Kematian Ibu kasus 0 0 100% 0 1 99%
9 Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif Akseptor 14996.1 21423 70% Jumlah PUS 16967 113% 1
10 Jumlah Pelayanan KB Pasca Salin Akseptor 537.95 1537 35% jumlah persalinan 468 87%
537978586.xls Page 29
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi

11
dengan Efek Samping Obat
Akseptor 2120.875 16967 12.5% Peserta KB Aktif 7 93%

12
dengan Komplikasi
Akseptor 593.845 16967 3.5% Peserta KB Aktif 0 9968% 1
sehatan Anak 78%

1 Jumlah KN kunjungan 1444 1444 100% wilayah kerja Puskesmas 1451 100% 1
tertentu
2 Jumlah Kunjungan Bayi kunjungan 1528 1528 100% wilayah kerja Puskesmas 1318 86%
tertentu
Jumlah Neonatus resiko tinggi /
3 bayi 229.2 1528 15% wilayah kerja Puskesmas 56 24%
komplikasi yang ditangani
tertentu
Cakupan bayi berat lahir rendah / BBLR
4 bayi 7.64 1528 0.5% wilayah kerja Puskesmas 76 995% 1
yang ditangani
tertentu
5 Jumlah kematian Bayi yang ditemukan kasus 0 19 0% jumlah kematian bayi 19 81%
Jumlah yang di deteksi dan stimulasi

6
tumbuh kembangnya/ SDIDTK
jml anak balita usia 0-59

a. Balita …………….. Anak anak 9106.7 9586 95% bulan yang ada di satu 1252 14%
wilayah puskesmas tertentu
jumlah anak pra sekolah

usia 60-72 bulan yang ada
b. Anak prasekolah ………. Anak anak 2944.48 3346 88% 3346 114% 1
di satu wilayah puskesmas
tertentu
Jumlah SD/MI diwilayah
7 Sekolah SD/MI dengan dokter kecil sekolah 29 29 100% 28 97%
puskesmas
Jumlah siswa SD kelas 1-6 yang
8 siswa 10518 10518 100% seluruh siswa SD kelas 1-6 10518 100% 1
dijaring
jml seluruh korban KTPA
jumlah pelayanan kesehatan korban
9 kasus 1 1 100% yang terdata datang ke 1 100% 1
kekerasan thd perempuan dan anak
Puskesmas
537978586.xls Page 30
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
sehatan Remaja 100%
Jumlah Siswa SLTP/MTs kelas 7-9 yang

1 siswa 5031 5031 100% siswa kelas 7 - 9 SMP/MTS 4959 99%
diperiksa
∑remaja putri (Siswa tingkat

Jumlah Remaja putri yang mendapat
2 remaja putri 2518.4 3148 80% SLTP/MtS , SMU/MA/SMK 3149 125% 1
tablet Fe
dan SLB )
Jumlah Remaja yang mendapatkan ∑remaja di wilayah kerja

3 remaja 10121 20242 50% 11141 110% 1
Penyuluhan pusk
∑remaja yg berkunjung ke
4 Jumlah remaja mendapatkan konseling remaja 463.9 4639 10% 662 143% 1
pusk
OMOSI KESEHATAN 100%
mpanye PHBS 100%
Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas 100%
a Rumah Tangga RT 350 350 100% 50 RT x jumlah kelurahan 375 107% 1
jml seluruh sekolah di wil

b Institusi Pendidikan sekolah 41 41 100% 41 100% 1
kerja pusk
20% x jml sarana pelayanan

c Sarana Pelayanan Kesehatan lokasi 23 23 100% 24 104% 1
di wil kerja pusk
Tempat-tempat Umum ( Tempat 30% x jml keseluruhan TTU

d lokasi 20 20 100% 27 135% 1
Ibadah, Ponpes,dll ) di wil kerja pusk
Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada 100%
jml RT di wil kerja pusk yg

a Rumah Tangga RT 216 216 100% 366 169% 1
menjadi prioritas masl
537978586.xls Page 31
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
Institusi Pendidikan ( Sekolah, jml IP di wil kerja pusk yg
b sekolah 36 36 100% 36 100% 1
Madrasah ) menjadi prioritas masl
jml saryankes di wil kerja
Sarana Pelayanan Kesehatan ( RS, BP,
c lokasi 19 19 100% pusk yg menjadi prioritas 20 105% 1
Klinik 24 jam, BP gigi, dll )
masl
Jumlah tempat-tempat Umum (Tempat

d lokasi 17 17 100% jml TTU yg disurvei/ dikaji 24 141% 1
Ibadah, warung, Ponpes,dll)
nyuluhan Program Kesehatan 100%
mlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dab jaringannya semua topik 100%
jml kegiatan penyuluhan yg

a jumlah penyuluhan individu orang 100 100 100% dilakukan dgn sasaran 271 271% 1
perorangan

b jumlah kunjungan rumah rumah 100 100 100% dgn mlk kunj ketiap rumah 241 241% 1
penduduk di wil kerja pusk

dgn sasaran tiap kelomp
c jumlah penyuluhan kelompok kelompok 100 100 100% dgn jml peserta min sebnyk 253 253% 1
5 orang dgn 5 tema per
bulan
Pembuatan iklan layanan masyarakat jumlah ILM yang diproduksi

d film 1 1 100% 3 300% 1
melalui Film Pendek (min 1 film)
SEHATAN LINGKUNGAN 81%
ngawasan dan Pengendalian Kualitas Air CAROLINE 50%
Jumlah sampel air bersih/ air minum jml rumah yg di ambil

1 sampel 64.4 92 70% 92 143% 1
yang diambil dan diperiksa sample
Jumlah sample air bersih/air minum
jml sampel air bersih yg tdk
2 yang tidak memenuhi syarat dan sampel 17 17 100% 17 100% 1
memenuhi syarat
537978586.xls Page 32
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
Jumlah sampel mak/ min yang

3 sampel 9.8 14 70% jml TPP yang ada 0 0%
diperiksa
Jumlah sampel mak/ min yang tidak jml sampel mak/min kantin
4 memenuhi syarat kesehatan dan sampel 0 0 100% sekolh yg tdk memenuhi 0 0%
dilakukan intervensi syarat
ngawasan dan Pengendalian TTU/TPMM 75%
jml sll TTU di wil pusk (605

1 Jumlah TTU yang diperiksa TTU 30 50 60% 60 200% 1
jml sarana)
Jumlah TTU yang tidak memenuhi jml TTU yg diperiksa tdk
2 TTU 6 6 100% 6 100% 1
Jumlah seluruh TPM di
3 Jumlah TPP yang diperiksa rest/RM 13.3 19 70% 22 165% 1
wilayah puskesmas
Jumlah TPP yang tidak memenuhi Jumlah TPM yg tdk
4 rest/RM 0 0 100% 0 0%
ngawasan dan Pengendalian Penyehatan Lingkungan Pemukiman 98%
30 % Jumlah seluruh rumah

1 Jumlah rumah yang diperiksa rumah 4148.7 13829 30% yg ada di wilayah 3550 86%
puskesmas
Jumlah rumah diperiksa yang tidak
Jumlah rumah yg diperiksa
2 memenuhi syarat dan dilakukan rumah 292 292 100% 292 100% 1
intervensi
Jumlah rumah yang diperiksa SABnya,

Jumlah SAB yg diperiksa
3 yang tidak memenuhi syarat dan SAB 117 117 100% 117 100% 1

Jumlah jamban yg diperiksa
4 jambannya, yang tidak memenuhi SAB 6 6 100% 6 100% 1

Jumlah sampah yg diperiksa
5 sampahnya, yang tidak memenuhi sampah 169 169 100% 169 100% 1
537978586.xls Page 33
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi

Jumlah limbah yg diperiksa
6 limbahnyanya, yang tidak memenuhi limbah 117 117 100% 117 100% 1
mbinaan Penyehatan Lingkungan Sehat 100%
Pengelolaan Sampah di puskesmas 100%
kegiatan komposting di
Adanya kegiatan komposting di Puskesmas pada periode
1 pusk 12 12 100% 12 100% 1
puskesmas Januari sampai Desember
tahun sebelumnya
Klinik Sanitasi 100%
Jumlah pasien penderita

Adanya rujukan pasien penderita
1 pasien 48 48 100% penyakit berbasis 48 100% 1
penyakit berbasis lingkungan dari BP
lingkungan yg ada
Adanya konseling dari petugas

Jumlah pasien yang dirujuk
2 Penyehatan Lingkungan di puskesmas pasien 48 48 100% 48 100% 1
oleh BP
kepada pasien rujukan dari BP
jumlah pasien yang

Kunjungan rumah terhadap pasien
3 pasien 14.4 48 30% mendapatkan konseling dari 37 257% 1
yang sudah dikonseling
petugas klinik sanitasi
Pemantauan kualitas air limbah
kegiatan pantau limbah cair

harian pada periode Januari
1 SWA pantau limbah cair hari 365 365 100% 300 82%
sampai desember tahun
sebelumnya
537978586.xls Page 34
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
kegiatan uji kualitas limbah

cair setiap bulan pada
Adanya kegiatan uji kualitas limbah
2 bulan 12 12 100% periode januari sampai 0 0%
cair
desember tahun
sebelumnya
manfaatan Sanitarian Kit
adanya kegiatan pemantauan kualitas Jumlah sarana yang

1 lingkungan dengan menggunakan sarana 21 21 100% dilakukan inspeksi 25 119% 1
sanitarian kit kesehatan lingkungan
likasi Si Kempling
30% jumlah KK yang

Pendataan 5 Pilar STBM dengan
1 KK 9320 9320 100% dilakukan pendaataan 5 2254 24%
aplikasi Si Kempling
Pilar STBM
ZI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT CATUR DEWI 78%
GIZI 76%
mantauan Balita dan Ibu Hamil 67%
jml balita yg ditimbang di

Jumlah balita yang naik berat
1 balita 8569.884 9586 89.4% pusk, pustu, puskesling, 2418 28%
badannya
posyandu
Jumlah balita gizi buruk yang jml balita yg di ukur
2 balita 239.65 9586 2.5% 9 1697% 1
ditemukan (BB/U) BB/uada di wil pusk
Jumlah baduta stunting yang jml baduta stunting yg ada
3 balita 1591.276 9586 16.6% 133 8%
ditemukan (TB/U) di wil pusk
Jumlah pelacakan gizi buruk (Juml jml balita gizi buruk di wil
4 balita 9 9 100% 9 100% 1
BB/U dilacak) pusk
jml ibu hamil yg diperiksa
5 Jumlah Ibu hamil KEK bumil 90.012 1731 5.2% 189 210% 1
oleh petugas pusk
537978586.xls Page 35
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
layanan Gizi pada Masyarakat 96%
Jumlah bufas mendapat vitamin A 2 jml ibu nifas yg

1 bufas 1246.44 1326 94.0% 1457 117% 1
kapsul mendapatkan Vit A 2 Kapsul
Jumlah bumil yang mendapat 90 tablet

2 bumil 1569.114 1611 97.40% jml bumil 1593 102% 1
Fe
jml bumil periksa (baru)
3 Jumlah bumil yang diperiksa Hb bumil 2021 2021 100% 1394 69%
yang diperiksa Hb
jml BGM gakin (6-24) bln
Jumlah BGM gakin (6-24 bl) mendapat
4 balita 60.8 76 80% dlm wilayah yang mendapat 76 125% 1
MP-ASI
MP-ASI
5 Jumlah gizi buruk mendapat perawatan balita 14 14 100% Jumlah Gizi Buruk 14 100% 1
6 Pemantauan gizi buruk di RS balita 0 0 100% Jumlah Gizi Buruk dirawat 0 100% 1
7 Jumlah bumil KEK yang ditangani bumil 189 189 100% Jumlahl bumik KEK 189 100% 1
nyelidikan Epidemiologi 43%
jml balita sasaran yang

1 Pemantauan Status Gizi balita 9586 9586 100% sudah dientri pada aplikasi 613 6%
EPPGBM
Pemantauan Konsumsi Garam jml Rumah Tangga sample

2 rumah tangga 942.72 960 98.2% 210 22%
Beryodium yang kadarzi
3 Kadarzi rumah tangga 787.2 960 82% jml Rumah Tangga sample 832 106% 1
I Eksklusif 100%
1 Promosi ASI Eksklusif persentase 1583.435 1967 80.5% jml bumil dan busui periksa 1967 124% 1
2 Cakupan ASI Eksklusif persentase 478.728 732 65.4% jml bayi 0-6 bln 519 108% 1
537978586.xls Page 36
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
UPAYA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 80%
Posyandu yang di kunjungi

Jumlah kunjungan ke posyandu >= 10 oleh petugas puskesmas ≥
1 posyandu 96 96 100% 0 0%
kali/tahun 10 kali/tahun selama
setahun
PHBS Rumah Tangga Sehat

Pencapaian rumah tangga sehat (strata Strata Utama dan Paripurna
2 kali 262.5 350 75% 376 143% 1
utama dan paripurna) di wilayah Puskesmas
selama setahun
Posyandu Strata Purnama

Pencapaian Posyandu strata purnama
3 kali 67.2 96 70% dan Mandiri di wilayah 76 113% 1
dan mandiri
Puskesmas selama setahun
Pusk melaksanakan
4 Gerakan PSN (4 kali/bulan) kali 48 48 100% penggerakan PSN sebanyak 48 100% 1
48 kali/tahun
Kelurahan Siaga aktif strata

5 Cakupan kelurahan siaga aktif kelurahan 2.38 7 34% purnama dan strata mendiri 7 294% 1
dibina wil kerja puskesmas
NCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT #DIV/0!
layanan Imunisasi #DIV/0!
jml bayi usia 0-11 bulan di

1 BCG bayi 1391.75 1465 95% 1455 105% 1
wil kerja pusk
2 DPT- HB3-HiB 3 bayi 1391.75 1465 95% 1458 105% 1
kerja pusk
3 Campak (Measles Rubella) bayi 1391.75 1465 95% 1456 105% 1
kerja pusk
4 Polio 4 bayi 1391.75 1465 95% 1439 103% 1
kerja pusk
DT pada murid SD /SDLB/SLB/ MI jml murid SD/SDLB/SLB/MI
5 murid 1625.82 1659 98% 1521 94%
Kelas I kleas I
537978586.xls Page 37
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
Campak pada murid SD/SDLB/SLB/ MI jml murid SD/SDLB/SLB/MI

6 murid 1626.8 1660 98% 1619 100% 1
kls 1 kleas I
7 murid 1630.72 1664 98% 1505 92%
II kleas II
8 murid 0 98% #DIV/0! #
V kleas V
9 TD bumil lengkap bumil 1288.8 1611 80% jumlah bumil 1377 107% 1
10 HB0 bayi 1391.75 1465 95% jml bayi lahir hidup 1398 100% 1
jml alat imunisasi-3 yi vaksin

11 Tingkat kelengkapan prasarana medis alat 2.85 2.85 100% 3 105% 1
& pelarut, ADS, safety box
ngamatan Epidemiologi 98%
Grafik mingguan penyakit potensial jml jenis penyk potensi

1 grafik 52 52 100% 53 102% 1
wabah wabah - min 4 grafik
jml kasus penyakit potensi

Tindak lanjut penanggulangan KLB
2 kasus 0 0 100% wabah yg dilaporkan dalam 0 100% 1
PD3I dan keracunan makanan
waktu 1th
Pemantauan Wilayah Setempat jml PWS yg harus dibuat

3 PWS 12 12 100% 12 100% 1
Imunisasi dalam 1 th-12
4 Penemuan kasus AFP kasus 4 4 100% 1 kasus penemuan AFP 4 100% 1
5 Kelengkapan laporan :

a. harian / W-1 hari 9 9 100% 0 100% 1
diterima
b. mingguan / W-2 minggu 52 52 100% 52 100% 1
diterima-52
jml lap LB1/C1 yg
c. bulanan/ C-1 bulan 12 12 100% 10 83%
seharusnya diterima-12
6 Ketepatan laporan :
537978586.xls Page 38
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
a. harian / W-1 hari 0 0 100% 44 0 100% 1

b. mingguan / W-2 minggu 52 52 100% diterima tepat waktu (tiap 52 100% 1
rabu)-52
jml lap LB1/C1 yg

c. bulanan/ C-1 bulan 12 12 100% seharusnya diterima (paling 12 100% 1
lambat tgl 7)-12
mberantasan penyakit 100%
P2B2 83%
1 Pelaksanaan PE semua kasus DD kasus 235 235 100% jumlah kasus DD yang di PE 302 129% 1
jml lap PE DBD yg diinfokan

2 Ketepatan laporan PE DD (< 24 jam) laporan 231 231 100% 298 129% 1
< 21 hari
Penyelidikan Epidemiologi (PE) jml kasus DBD yg diinfo <
3 kasus 30.4 32 95% 41 135% 1
penyakit DBD 21 hari
Ketepatan laporan PE DBD (< 24 jam, jml lap PE DBD yg diinfokan

4 laporan 27.9 31 90% 39 140% 1
> 24-48 jam, > 48 jam)) < 21 hari
Cakupan pelaksanaan fogging sesuai

5 dengan standart (< 5 hari, 6-7 hari, > kali 0 0 95% jml pelaksanaan fogging 0 0%
1 minggu)
PE peny. Leptospirosis/suspek
jml lap yg diinfokan 2 x
6 AI/suspek Chikungunya/penyakit laporan 6.65 7 95% 7 105% 1
masa inkubasi
bersumber binatang
Diare dan ISPA 67%
jml penderita diare di satu

wilayah tertentu dalam
1 Penemuan Penderita Diare orang 2655.8 3794 70% 1370 52%
tahun yang sama (270/1000
x jml penduduk)
537978586.xls Page 39
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
jumlah kasus pneumonia

Cakupan balita dengan pneumonia balita di satu wilayah kerja
2 balita 207.6 346 60% 140 67%
yang ditangani pada kurun waktu yang
sama (3,61 % x balita)
KUSTA 0%
Jumlah pasien kusta

Cakupan kusta yang selesai
1 balita 0 0 100% ditemukan tahun 0 0%
pengobatan
sebelumnya
Hepatitis 100%
Jumlah kunjungan ibu hamil

1 Cakupan ibu hamil yang dites HBS Ag Bumil 1611 1611 100% 1404 87%
(K1 Akses)
Jumlah bayi yang lahir dari

2 Cakupan bayi yang mendapat HBIG Bayi 19 19 100% 19 100% 1
ibu HbsAg Positif
P2TB #VALUE!
Cakupan pengobatan semua kasus Tb perkiraan jml semua kasus

1 kasus 285.52 332 86% 97 34%
yang diobati (CDR) TB (insiden)
trend peningkatan Angka Notifikasi
jml penduduk yang ada
2 semua kasus TB yang diobati (CNR) kasus #VALUE! juml pddk? 100% 36 #VALUE! #V
disuatau wilayah tertentu
per 100.000 penduduk
angka keberhasilan pengobatan pasien jml semua kasus TB yang

3 kasus 87.3 97 90% 71 81%
TB semua kasus (TSR) diobati dan dilaporkan
perkiraan kasus TB RO
(2,8% x jml kasus Tb
cakupan penemuan kasus Tb resisten
4 kasus 1.4 2 70% sensitive obat) + (12% x 3 214% 1
obat (TB-RO)
jumlah kasus Tb paru
pengobatan ulang)
537978586.xls Page 40
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
jumlah kasus TB resisten

angka keberhasilan pengobatan TB obat (TB resistan rifampisin
5 kasus 2.1 3 70% 3 143% 1
resisten obat (TSR TB-RO) dan/ TB MDR) yg memulai
pengobatan TB lini kedua
jml seluruh pasien TB

persentase pasien TB yang mengetahui
6 kasus 67.9 97 70% terdaftar (ditemukan dan 97 143% 1
status HIV
diobati)
IMS, HIV dan AIDS #DIV/0!
IMS 1 orang 36 36 100% jumlah kunjungan ibu hamil 36 100% 1

Cakupan Ibu Hamil yang dites Sifilis
2 cakupan kasus IMS yang di obati kasus 36 36 100% 36 100% 1
ditemukan
3 cakupan IMS yang tes HIV kasus 0 0 100% 0 #DIV/0! #
ditemukan
jml kunjungan ibu hamil

Ibu Hamil yang dites HIV dan tahu
HIV 4 orang 1370 1370 100% (k1) yang di tes HIV dan 1370 100% 1
hasilnya
tahu hasilnya
jml klien yg datang di

5 Jumlah klien yang dites HIV orang 2267 2267 100% 2267 100% 1
layanan utk tes HIV
Jumlah klien positif HIV yang dirujuk jumlah klien yang HIV
6 orang 31 31 100% 31 100% 1
ke layanan PDP positif
cakupan HIV positif yag diskrining jumlah klien yang HIV

7 orang 29 29 100% 29 100% 1
gejala TBC positif
M 69%
60 % jumlah estimasi
pasien HT berdasarkan
ertensi 1 Jumlah penderita hipertensi kasus 22190 22190 100% riskesdas 2018 sebesar 37% 11781 53%
prevalensi penduduk usia >
15 tahun
537978586.xls Page 41
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
3,1 % prevalensi penduduk

betes Meilitus 2 Jumlah pasien DM kasus 3099 3099 100% 4211 136% 1
usia > 15 tahun
laporan yg dikirim ke DKK 1
3 Kelengkapan Laporan PTM lengkap 12 12 100% 11 92%
th
tepat waktu (tgl 10 setiap
4 Ketepatan laporan PTM laporan 11 11 100% 11 100% 1
bulannya)
(jumlah penduduk wil kerja

puskesmas / jumlah
Jumlah pasien gangguan jiwa yang
5 kasus 326 326 100% penduduk kota semarang) x 0 0%
dilayani di puskesmas
estimasi sasaran ODGJ Kota
Semarang
NGEMBANGAN
SEHATAN GIGI 5%
ΣSD/MI dikurangi sekolah

1 UKGS Tahap II di SD/ MI sekolah 32 32 100% 3 9%
tahap III (2Kali/tahun)
2 UKGS (tahap III) di SD/MI sekolah 1 1 100% ΣSD/MI tahap III 0 0%
jumlah komponen yang

telah dimiliki oleh
Inisiasi Pelayanan Ramah Anak di Puskesmas (minimal 8
3. komponen 8 8 100% 0 0%
Puskesmas (PRAP) komponen, yaitu komponen
nomor 2,6,7,8,12,13,19
dan 20)
15% dari jumlah komponen

yang dikembangkan (10
Pengembangan Pelayanan Ramah komponen) oleh
4 komponen 1.8 12 15% 0 0%
Anak di Puskesmas (PRAP) Puskesmas diluar komponen
PRAP yang telah dimiliki di
tahun sebelumnya
537978586.xls Page 42
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
SBINDU (Pos Pembinaan Terpadu) 81%
jumlah anggota jumlah anggota aktif hadir

1 Keaktifan anggota posbindu 6 10 60% 278 4633% 1
aktif hadir ke posbindu setiap bulan
jumlah jenis pemeriksaan

jumlah jenis
2 Jenis pemeriksaan posbindu 3.5 5 70% anggota posbindu TB,BB 15 429% 1
pemeriksaan
TD, IMT, GD
adanya kegiatan sebelum

Kegiatan sebelum pemeriksaan pelaksanaan posbindu (misl.
3 kegiatan 0.9 3 30% 3 333% 1
posbindu Senam, demo maska,
ceramah kesh)-1
adanya dan tidaknya iuran

4 Sumber dana kegiatan posbindu ada/tidak 12 12 100% anggota posbindu setiap 3 25%
bulannya
SEHATAN MATRA 100%
Jumlah seluruh calon

jemaah haji yang diperiksa
di wilayah kerja per tahun
Jumlah calon jemaah haji yang keberangkatan di wilayah
1 orang 190 190 100% 190 100% 1
diperiksa kesehatannya kerja Puskesmas pada
periode Januari sampai
dengan Desember tahun
lalu.
537978586.xls Page 43
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi

mendapat pembinaan
(penyuluhan, pelatihan dan
rujukan) adalah jumlah seluruh
CJH yang mendapatkan
Jumlah CJH yang mendapat pembinaan dari petugas
2 pembinaan (Penyuluhan, Pelatihan & orang 190 190 100% Puskesmas berupa penyuluhan 190 100% 1
Rujukan) dan pelatihan untuk semua
golongan umur dan
mendapatkan rujukan untuk
CJH yang mempnyai indikasi
medis dan berumur 60 tahun
ke atas

risiko tinggi ditangani adalah
jumlah CJH yang diperiksa oleh
petugas Puskesmas yang
3 Jumlah CJH yg risiko tinggi ditangani orang 114 114 100% 114 100% 1
mempunyai indikasi medis dan
berumur 60 tahun ke atas yang
mendapatkan pemeriksaan
pokok, lanjut dan khusus
Jumlah jemaah haji yang

dilacak adalah jumlah
semua jemaah haji yang
4 Jumlah jamaah Haji yg dilacak orang 190 190 100% dilacak kondisi 190 100% 1
kesehatannya oleh petugas
Puskesmas setelah kembali
dari tanah suci.
MITRAAN 100%
1 Jumlah koordinasi linsek kali 30 30 100% jml rapat koordinasi linsek 30 100% 1
jml kegiatan yang dilakukan

Jumlah kemitraan dengan institusi
2 kali 43 43 100% institusi kesehatan dan 43 100% 1
kesehatan dan pendidikan kesehatan
pendidikan kesehatan
537978586.xls Page 44
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
Jumlah kemitraan dengan
3 kali 36 36 100% jml kegiatan kemitraan 36 100% 1
Ormas/LSM/Karang Taruna dll
SEHATAN OLAH RAGA 42%
Jumlah Pembinaan kelompok potensial/ klub, dalam

49%
s.OR
Pendataan kelompok potensial/ klub, semua kelompok/klub di wil
1 kelompok/klub 87 87 100% 249 286% 1
dalam kes.OR kerja pusk
2 Pemeriksaan kesehatan olahraga kelompok/klub 26.1 87 30% dilakukan pembinaan 6 23%
kesorga
3 Penyuluhan kesehatan olah raga kelompok/klub 26.1 87 30% dilakukan penyuluhan 6 23%
kesorga
Pelayanan Kesehatan Olahraga 36%
jml orang dlm kelomp/klub

1 Konsultasi kesehatan olahraga persentase 200.1 667 30% yg mendptkan konsultasi ke 31 15%
sorga
jml jamaah haji yg dilak
2 Pengukuran tingkat kebugaran jasmani persentase 356 356 100% 97 27%
pengukuran kebugaran
jml orang yg dilakukan
3 Penanganan cedera olahraga akut persentase 1.9 19 10% penangan cedera olahraga 16 842% 1
akut
jml atlet yg dilakukan
Pelayanan kesehatan atlet pada event
4 persentase 19.2 192 10% pelayanan kesh pada event 0 0%
olahraga
olahraga
Pelayanan kesehatan pada anak jml sekolah dasar yang
5 persentase 9.3 31 30% 0 0%
sekolah dasar diperiksa
SEHATAN KERJA 78%
Masyarakat pekerja formal & informal yg mendapat

56%
sehatan kerja
537978586.xls Page 45
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
juml kasus penyakit umum

pada pekerja yang diperiksa
1 Kasus penyakit umum pada pekerja kasus 5825 5825 100% 1936 33%
di wil kerja pusk pada
periode 1 (satu) tahun
juml kasus diduga penyakit

Kasus diduga penyakit akibat kerja
2 kasus 932 2330 40% yang diperiksa di wil kerja 312 33%
pada pekerja
tahun
juml kasus kecelakaan
Kasus kecelakaan akibat kerja pada
3 kasus 14.5625 291 5% yang ditangani di wil kerja 6 243% 1
pekerja
tahun
Sosialisasi kesehatan kerja bg pekerja informal &
100%
mal min 2x/th
jlm frekuensi pelatihan

Pelatihan kader kesehatan kerja min
1 lokasi 2 2 100% kader kesehatan kerja di wil 4 200% 1
1x/th
puskesmas min 2x/tahun
Juml Pos UKK/ kel kerja/

Pembinaan nakes ke Pos UKK min
2 lokasi 7 7 100% perusahaan di wil pusk yang 9 129% 1
2x/th
sudah dibina min 2x/tahun
Juml cakupan Pos UKK/ kel

Cakupan pos UKK berfungsi baik min
kerja/klinik perusahaan
3 50% (Cakupan Pos UKK strata lokasi 2.25 5 50% 9 400% 1
mencapai strata purnama
Purnama dan Mandiri min 50%)
dan mandiri
SEHATAN INDRA/ MATA 100%
jumlah orang yang diperiksa

visus di wilayah kerja
Jumlah Penemuan kasus kelainan
1 kasus 337 337 100% Puskesmas pada periode 337 100% 1
refraksi
Januari sampai dengan
537978586.xls Page 46
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi

karena Radang Saluran
Kelenjar Mata, Konjungtivitis,
Kekeruhan Kornea, Katarak,
Jumlah Penemuan kasus penyakit mata Gloukoma dll. Yang
2 kasus 668 668 100% 668 100% 1
yg diobati di Puskesmas berhubungan dengan

Radang Saluran Kelenjar Mata,
Jumlah kasus penyakit mata yang Konjungtivitis, Kekeruhan
3 kasus 314 314 100% 314 100% 1
dirujuk Kornea, Katarak, Gloukoma dll.
Yang berhubungan dengan

kesehatan telinga mengenai
pendengaran yang meliputi
Otitis Eksterna, Serumen, Otitis
Jumlah Penemuan kasus penyakit Media, Mastoiditis, Perforasi
4 kasus 464 464 100% 464 100% 1
telinga yg diobati di Puskesmas Membran Timpani, Tuli,
dengan Desember tahun lalu.
537978586.xls Page 47
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi

penyakit Telinga seperti : Otitis
Jumlah kasus penyakit telinga yang Eksterna, Serumen, Otitis
5 kasus 212 212 100% 212 100% 1
dirujuk Media, Mastoiditis, Perforasi
Membran Timpani, Tuli,
dengan Desember tahun lalu
SEHATAN LANSIA 37%
Σ pra lansia mendapatkan

1 Pra lansia diperiksa orang 12660 25320 50% 1005 8%
pelayanan kesehatan
Σ lansia yang mendapatkan

2 Lansia diperiksa orang 7871.5 11245 70% 822 10%
pelayanan kesehatan
3 Posyandu lansia yg dibina & dikunjungi poksila 46.8 52 90% Σ poksila yang ada 44 94%
SEHATAN TRADISIONAL 8%
pembinaan pelayanan kesh

tardisional dilak oleh
petugas pusk thd layanan
1 Pembinaan penyehatan tradisional kegiatan 25 25 100% kesh tardisional di wil 2 8%
kerjanya yg meliputi yankes
tradisional empiris dan
komplementer
537978586.xls Page 48
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
KESEHATAN PERORANGAN (UKP) 94%
WAT INAP 100%

1 pasien 75 75 100% idealnya 75% 75 100% 1
dengan tempat tidur
2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 3 3 100% idealnya 3-6 hari keluar. 3 100% 1
3 TOI hari 1 1 100% idealnya 1-3 hari 1 100% 1
WAT BERSALIN 100%

1 pasien 75 75 100% idealnya 75% 75 100% 1
dengan tempat tidur
2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 3 3 100% idealnya 3-6 hari keluar. 3 100% 1
3 TOI hari 1 1 100% idealnya 1-3 hari 1 100% 1
layanan Pengobatan / Perawatan 81%
Administrasi Pelayanan 100%
Ada & terisi lengkap buku register, CM

1 buku 3 3 100% buku register , cat medis, IC 3 100% 1
pasien dan inform consent
ada 5 SOP utk penangan

Adanya SOP kegiatan untuk jenis
2 SOP 5 5 100% penyakit DB, diare, ISPA, 5 100% 1
pelayanan
DM, Hipertensi)
bagan alur pasien yg

dipasang didinding
3 Adanya bagan alur pasien buah 1 1 100% 1 100% 1
puskesmas (min. 60 x 90
cm) dan dibingkai
537978586.xls Page 49
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
pusk telah menempelkan

Adanya informasi jenis dan biaya PERDA tarif terbaru
4 buah 1 1 100% 1 100% 1
pelayanan yang disediakan didinding/ papan
pengumuman puskesmas
Penanganan Pasien 43%
rata-rata jml kunjungan rajal

1 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan (lama) kunjungan 58683 58683 100% (lama) selama 3 tahun 57397 98%
terakhir
15% dari jumlah penduduk

2 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan (baru) kunjungan 22065 22065 100% 16078 73%
diwil kerja puskesmas
Jumlah kasus GD yang ditangani di jumlah keseluruhan pasien

3 kasus 10 10 100% 0 0%
puskesmas GD setahun di puskesmas
jumlah keseluruhan pasien

4 Jumlah kasus GD yang dirujuk ke RS kasus 10 10 100% 0 0%
GD setahun di puskesmas
Penunjang Pelayanan 100%
puskesmas memiliki
Kelengkapan peralatan Medis sesuai peralatan medis dan non
1 check list 5 5 100% 5 100% 1
standar medis di 5 ruangan
(proesentase)
ketersediaan peralatan
kelengkapan peralatan medis dan non medis dan non medis di R.
2 check list 1 1 100% 1 100% 1
medis di ruang gawat darurat GD sesuai permenkes 75 th
2014
NAN PERKESMAS 20%
Sasaran keluarga binaan di wilayah 2,66 % jml keluarga miskin

1 keluarga 465.9788 17518 2.66% 90 19%
kerja puskesmas di wil kerja (KK)
537978586.xls Page 50
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
2 Cakupan pencapaian Perkesmas kel. binaan 466 466 100% Jumlah sasaran perkesmas 93 20%
NAN KEFARMASIAN 100%

Penataan obat di ruang obat
1 check list 2 2 100% sudah sesai jenis sediaan 2 100% 1
Puskesmas
dan menurut abjad
penataan obat di gudang

obat sudah sesuai jenis
Penataan obat di gudang obat sediaan dan menurut abjad,
2 check list 5 5 100% 5 100% 1
Puskesmas sistem FIFO dan FEFO, serta
ada kartu stok yang terisi
dengan benar
peracikan obat non racikan

3 Meracik obat non racikan check list 2 2 100% (tablet, kapsul, syrup) 2 100% 1
sesuai daftar tilik
peracikan obat racikan

4 Meracik obat racikan check list 2 2 100% 2 100% 1
(puyer) sesuai daftar tilik
ditemukan pengemasan dan

pelabelan obat sudah
5 Pengemasan dan pelabelan obat check list 2 2 100% 2 100% 1
dilaksanakan denganbenar
sesuai daftar tilik
ditemukan penyerahan obat

6 Penyerahan obat check list 2 2 100% yang sudah dilaksanakan 2 100% 1
sesuai dftar tilik

7 Penyimpanan/Penataan vaksin check list 6 6 100% sudah sesai jenis sediaan 6 100% 1
dan menurut abjad
537978586.xls Page 51
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
penulisan resep sesuai

WHO, per lembar maks 3R/,
8 Penulisan resep yang rasional resep 3 3 100% peresepan antibiotik <30% 3 100% 1
serta injeksi < 10%
keseluruhan resep
ATORIUM 100%
ministrasi Pelayanan
100%
puskesmas harus
mempunyai 34 jenis SOP
1 Adanya SOP pemeriksaan laboratorium SOP 34 34 100% 34 100% 1
pemerk lab dan harus
dibukukan
didapatkan buku register lab
2 Tersedia & terisi buku register lab. Buku 2 2 100% 2 100% 1
dan terisi lengkap
didapatkan blanko hasil

Tersedia & terisi blanko hasil
3 Blangko 2 2 100% pemeriksaan lab dan terisi 2 100% 1
pemeriksaan laboratorium
lengkap
didapatkan blanko rujukan
Tersedia & terisi blanko rujukan
4 Blangko 2 2 100% internal dan ekstrenal dan 2 100% 1
internal dan eksternal
terisi lengkap
tersedianya buku stok
5 Tersedia & terisi buku stok reagen Buku 2 2 100% 2 100% 1
reagen
layanan Pemeriksaan 100%
Tahap Pra Analitik 100%
ada blanko permintaan

Formulir permintaan pemeriksaan telah
1 checklist 2 2 100% pemeriksaan dan diisi 2 100% 1
ditandai
lengkap
2 persiapan pasien checklist 2 2 100% persiapan pasien dan terisi 2 100% 1
lengkap
537978586.xls Page 52
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
pengambilan dan penerimaan pengambilan dan
3 daftar tilik 2 2 100% 2 100% 1
spesimen penerimaan spesimen dan
terisi lengkap
didapatkan pengelolaan
spesimen dilakukan sesuai
persyaratan, kondisi
penyimpanan spesimen
4 penanganan spesimen daftar tilik 2 2 100% 2 100% 1
sudah tepat dan
penanganan spesimen
sudah benar utk pemrik2
khusus.
kondisi sampel memenuhi
persyaratan, identifikasi
5 persiapan sampel untuk analisa daftar tilik 2 2 100% 2 100% 1
sampel sudah benar dan vol
sampel sudah cukup
Tahap Analitik 100%
ada reagen/media
memenuhi syarat, masa
kadaluarsa tidak melampaui,
1 Persiapan reagen/ media daftar tilik 2 2 100% cara pelarutan atau 2 100% 1
pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran
sudah benar
semua peralatan lab yg

digunakan bersih, memnuhi
syarat, pipet yg digunakan
2 Pipetasi reagen dan sampel daftar tilik 2 2 100% 2 100% 1
sudah dikalibrasi dan urutan
prosedur diikuti dengan
benar
didapatkan suhu inkubasi

3 Inkubasi daftar tilik 2 2 100% sesuai dengan persyaratan 2 100% 1
dan wktu inkubasi tepat
didapatkan alat/ intrumen
berfungsi dengan baik
4 Pemeriksaan daftar tilik 2 2 100% (dapat dipercaya) hasil 2 100% 1
pemeriksaan fungsi dan
hasil perawatannya
537978586.xls Page 53
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
didapatkan perhitungan,
pengukuran, identifikasi dan
5 Pembacaan Hasil daftar tilik 2 2 100% 2 100% 1
penilaian sudah benar
sesuai SOP
Tahap Pasca Analitik 100%
form hasil pemriksaan lab

bersih terbaca degan jelas
1 Pelaporan hasil daftar tilik 2 2 100% 2 100% 1
dan hasil yang ditulis sesuai
dengan blanko permintaan
nunjang Pelayanan
100%
tersedia reagen sesuai

1 Reagen yg siap pakai jumlah 2 2 100% jumlah dan spesifikasi, tidak 2 100% 1
kadaluarsa
tersedia APD berupa jas lab,

2 Alat Pelindung Diri jumlah 2 2 100% masker dan sarung tangan 2 100% 1
dan digunakan saat bekerja
tersedia pemeriksaan lab

3 Sarana pemeriksaan alat/sarana 2 2 100% sederhana sesuai standar 2 100% 1
pelayanan kesh dasar
tersedia sarana pengelolaan
limbah cair dan terpisah dari
4 Sarana Pengelolaan Limbah tersendiri alat/sarana 1 1 100% 1 100% 1
saluran pembuangan air
(selokan)
ningkatan Mutu Pelayanan
100%
tersedia tenaga analis

1 Tersedianya tenaga Analis jumlah 1 1 100% 1 100% 1
dengan kompetensi dasar
tenaga analis melaksanakan

Kepatuhan petugas analis terhadap
2 check list 1 1 100% pemeriksaan di lab pusk 1 100% 1
SOP
sesuai dengan SOP
kesiapan tenaga analus

Kesiapan tenaga analis sesuai jam sesuai jam pelayanan
3 check list 2 2 100% 2 100% 1
pelayanan puskesmas puskesmas (08.00 s/d
13.00)
537978586.xls Page 54
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
telah dilaksanakan kalibrasi

pada tahun tersebut untuk
semua alat laboratorium di
4 Pelaksanaan Kalibrasi alat 2 2 100% 2 100% 1
puskesmas dengan
dibuktikan adanya sertifikat
kalibrasi alat laboratorium
Telah dilaksanakan
dan Eksternal pada tahun
tersebut oleh puskesmas
Pelaksanaan Pemantapan Mutu dengan dibuktikan adanya
5 jumlah 2 2 100% 2 100% 1
Internal ( PMI ) dan Eksternal ( PME laporan pelaksanaan
(PMI) dan sertifikat
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME)
an:
triks tersebut diatas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas.
triks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
om (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK
skesmas
om (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
om (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainya sesuai dengan NSPK masing-masing program.
om (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja,
n pencapaian terdahulu.
om (6). Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan.
537978586.xls Page 55
PERMENKES 44/2016
Cakupan
Upaya
Kesehatan
2 3 4 5 6 7
∑ a*b a b c diisi
om (7). Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5). Cakupan dihitung reratanya dari hasil masing-masing variabel, sedangkan tiap
iabel dihitung dari rerata sub variabel. Penetapan kelompok variabel dan sub variabel dilaksanakan oleh Puskesmas bersama dengan dinas kesehatan kabupaten/kota, dengan mengacu pada NSPK program.
537978586.xls Page 56
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
PENILAIAN MANAJEMEN
PERMENKES 44/2016
SKALA
No Jenis Variabel
JAM PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGST
1 2 3 4
A. Manajemen Umum Puskemas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan

Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan
2
melalui analisis situasi dan perumusan masalah
3 menyusun RPK secara terinci dan lengkap
4 melaksanakan mini lokakarya bulanan
5 melaksanakan mini lokakarya tribulanan
membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke

6 dinas kesehatan kota dan mendapat feedback dari dinas
kesehatan kota
B. Manajemen Sumber Daya
1 Manajemen Peralatan (medik/ non medik)
a. Kartu inventaris peralatan di semua ruangan
b. Mengupdate daftar inventaris alat
c. Membuat laporan inventaris alat
d. Menyusun rencana & mengajukan kebutuhan alat
e. Pengamanan aset
MANAJEMEN PUSKESMAS Halaman 57 of 78

PENILAIAN MANAJEMEN
PERMENKES 44/2016
SKALA
No Jenis Variabel
1 2 3 4
f. Pemeliharaan peralatan
2 Manajemen obat/bahan
a. Pembuatan buku inventaris obat
b. Pembuatan buku inventaris bahan & alat pendukung
c. Pengajuan kebutuhan obat/bahan
d. Pemeriksaan kartu stok obat

PENILAIAN MANAJEMEN
PERMENKES 44/2016
SKALA
No Jenis Variabel
1 2 3 4
e. Pencatatan kartu suhu & stok vaksin
f. Pencatatan buku harian penggunaan obat
g. Pembuatan LPLPO
h. Pemusnahan obat/ bahan kadaluwarsa
i. Kegiatan stock opname

PENILAIAN MANAJEMEN
PERMENKES 44/2016
SKALA
No Jenis Variabel
1 2 3 4
j. PWS obat
3 Manajemen Tenaga
a. Daftar urut kepangkatan pegawai
b. Uraian Tugas pokok, tugas integrasi pegawai
c. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
d. Buku penjagaan kenaikan pangkat
SOTK sesuai Perwal No. 97 th 2016 dan SOTK

e. Puskesmas BLUD sesuai Perwal No. 23 th 2013 - SK
Kepala Dinas (tidak terpasang)
f. Catatan penilaian prestasi kerja
g. Buku catatan mutasi

PENILAIAN MANAJEMEN
PERMENKES 44/2016
SKALA
No Jenis Variabel
1 2 3 4
h. Buku catatann pesnsiun
i. Hudis - hukuman disiplin pegawai
4 Manajemen Sumber Daya Manusia Kesehatan
a. Kepemilikan Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan
b. Pembuatan ABK Kesehatan
c. Updating data di aplikasi SISDMK Kementrian Kesehatan
C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD
1 Bendahara Penerimaan Pembantu
Membuat Buku Kas Umum (BKU) penerima yg ditanda

a.
tangani kepala puskesmas tiap bulan
Membuat Buku Bantu Rincian Obyek penerimaan
b.
(umum,tindakan,laborat,RI/RB)
c. Membuat Buku Rekapitulasi Penerimaan

PENILAIAN MANAJEMEN
PERMENKES 44/2016
SKALA
No Jenis Variabel
1 2 3 4
d. Membuat laporan penerimaan (spj fungsional)

Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita
e.
acara pemeriksaan Kas
2 Bendahara Pengeluaran Pembantu
a. Membuat rencana kegiatan anggaran ( RKA)

Membuat Buku Kas Umum (BKU) penerima yg ditanda
b.
tangani kepala puskesmas tiap bulan
Membuat buku pembantu (simpanan Bank,Kas Tunai,Pajak
c.
dan buku rekapitulasi pengeluaran
d. Membuat laporan keuangan (SP2D,SPJ)
e. Membuat laporan pajak ( kekantor pajak)
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita

f.
acara pemeriksaan Kas
3 Bendahara BLUD
a. RSB
b. RBA
c. SPP/SPM/SP2D/ BLUD
d. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak
e. Laporan belanja BLUD bulanan
f. Laporan realisasi anggaran (LRA) BLUD
g. Laporan perubahan SAL
h. Neraca
i. Laporan Operasional BLUD ( LO)

PENILAIAN MANAJEMEN
PERMENKES 44/2016
SKALA
No Jenis Variabel
1 2 3 4
j. Laporan Arus Kas (LAK)

k. Laporan perubahan Ekuitas ( LPE)
l. CaLK
D. Manajemen Data dan Informasi
1 Ditetapkan Tim Sistem Informasi Puskesmas

2 Pengiriman laporan Sistem Informasi Puskesmas Tepat Waktu
3 Pelaksanaan SIMPUS
E. Manajemen Program
PENDEKATAN KELUARGA SEHAT
1 Pendataan PIS-PK
2 Intervensi awal
3 Intervensi lanjut
4 Monitoring Evaluasi

PENILAIAN MANAJEMEN
PERMENKES 44/2016
SKALA
No Jenis Variabel
1 2 3 4
PROGRAM JEJARING
1 Pembinaan Jejaring
F. Manajemen Mutu
1. Kalibrasi alat kesehatan
2. Audit Intenal
3. Survei Pelanggan
4. Rapat tinjauan manajemen
G. Mutu Pelayanan KIA
1. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan ANC
2. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan KB
a. Suntik
b. IUD (pasang)
c. Implant (pasang)

PENILAIAN MANAJEMEN
PERMENKES 44/2016
SKALA
No Jenis Variabel
1 2 3 4
d. Pil
3. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan MTBS
4. Tingkat kepatuhan SOP pelayanan SDIDTK
5. Tingkat Kepatuhan SOP Pelayanan KtPA
H. Mutu Pelayaan Gizi
1. Kepatuhan terhadap SOP gizi buruk
2. Kepatuhan terhadap SOP promosi ASI Eksklusif
I. Inovasi Puskesmas
1 Inovasi yang dilakukan Puskesmas

PENILAIAN MANAJEMEN
PERMENKES 44/2016
SKALA
No Jenis Variabel
1 2 3 4

ES 44/2016
SKALA
Nilai Hasil
SEPT OKT NOP DES Nilai 10
5 6 7
punya
ya, seluruhnya ada analisa
dan perumusan
ya, terinci semuanya
9-12 kali/tahun
4 kali/ tahun
membuat, mengirimkan
dan mendapat feedback
dari dinas kesehatan kota
Membuat kartu inventaris

& Tersedia dokumen
Meng update inventaris
barang & Tersedia
dokumen
Membuat laporan
Inventaris & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Dilakukan pengamanan
aset & Tersedia dokumen

ES 44/2016
SKALA
Nilai Hasil
5 6 7
Dilakukan Pemeliharaan
dan ada Dokumen
melakukan pembukuan
dan dilakukan olen
pengelola obat dilakukan
stiap bulan sekali
dilakukan oleh pengelola

obat dan dilakukan setiap
bulan sekali buku sesuai
dan diisi dengan benar
dilakukan oleh kepala

puskesmas dan format
sesuai serta diisi dengan
betul
Dilakukan oleh kepala

puskesmas atau pegawai
yang diberi tugas dan di
lakukan 3 bulan sekali
serta diberi paraf, sesuai
antara kartu stok dan fisik,
format dan cara pengisian
betul

ES 44/2016
SKALA
Nilai Hasil
5 6 7
diperiksa oleh petugas

imunisasi dan dilakukan
setiap hari, suhu cold
chain 2-8 ◦Cbila format dan
pengisian betul

obat dan dilakukan setiap
hari, pencatatan dibuat 10
perlembar resep, format
dan pengisian betul

obat, pelaporan ke DKK
10
sebelum tanggal 10,
format dan pengisian betul
obat dan dilakukan
minimal satu tahun sekali,
10
sesuai antara fisik dan
kartu stok serta format
dan pengisian
dilakukan oleh betul
pengelola
obat dan dilakukan
minimal satu tahun sekali,
10
sesuai antara fisik dan
kartu stok serta format
dan pengisian betul

ES 44/2016
SKALA
Nilai Hasil
5 6 7

obat dan dilakukan
minimal satu sebulan
sekali, dikirim sebelum
tanggal 10, serta jumlah
pemakaian antibiotik ≤ 30%
dan pemakaian injeksi ≤
10%, format dan pengisian
sesuai
Ada, telah diubah dan

terpasang
Ada fisik sudah
tandatangan kapus dan
telah diberikan yg
bersangkutan
ada
ada
ada
ada
ada

ES 44/2016
SKALA
Nilai Hasil
5 6 7
ada
ada (sebagai catatan )
memiliki SIP yang masih

berlaku
membuat ABK Kesehatan

sesuai aplikasi sampai
selesai
update data SDMK secara

keseluruhan sesuai
aplikasi web
Membuat & Tersedia

dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen

ES 44/2016
SKALA
Nilai Hasil
5 6 7
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia

dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Melaksanakan
pemeriksaan kas setiap 3
bulan sekali & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia

dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
ES 44/2016
SKALA
Nilai Hasil
5 6 7
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Membuat & Tersedia
dokumen
Ada SK
persentase 76-100 %
sdh dilaksanakan paper les
Melakukan 100 % dari

rencana
MelakukanIntervensi
awal 100 % dari KK
yang didata
MelakukanIntervensi
awal 100 % dari
Kegiatan yang
direncanakan
Melakukan sosialisasi
PIS_PK min setahun
sekali, punya SK PIS-PK,
memiliki ROADMAP PIS-
PK, Analisa data dan
Monev

ES 44/2016
SKALA
Nilai Hasil
5 6 7
ada program kerja,

kegiatan dan
dokumentasi serta data
dukung lengkap
Melakukan 100 % dari

rencana
Melakukan audit internal
min 2 kali/tahun
Melakukan survey
pelanggan terhadap 120
pelanggan per tahun
Melakukan rapat tinjauan
manajemen minimal 2 kali
per tahun
76-100%
76-100%
76-100%
76-100%

ES 44/2016
SKALA
Nilai Hasil
5 6 7
76-100%
76-100%
76-100%
76-100%
ada 22 daftar tilik

dilakukan pd waktu
pemeriksaan
/pendampingan gizi buruk
ada 18 daftar tilik dan sdh

dilkukan
a. ada inovasi dan sudah

berjalan minimal satu
tahun
b. dalam menentukan
inovasi berdasarkan
permasalahan di
masyarakat
b. ada analisis masalah/
dasar dalam menentukan
inovasi dan tertuang
dalam RUK

ES 44/2016
SKALA
Nilai Hasil
5 6 7
c. adanya sistem
monitoring dan evaluasi
terkait inovasi
d. ada rencana inovasi
tahun berikutnya dan di
tetapkan oleh Kepala
Puskesmas

Manajemen Operasional
1. Menyusun P2KT
a. Identifikasi masalah
b. Penetapan prioritas masalah
c. Analisa akar masalah
d. Alternatif pemecahan masalah
e. Penyusunan RUK (rencana usulan kegiatan)
f. Penyusunan RPK (renc pelaksnaan kegiatan)
2. Memantau proses pelaksanaan & hasil kegiatan Pusk
a. Lokakarya mini bulanan pusk
b. Lokakarya mini tribulanan linsek
3. Evaluasi hasil Pelaksanaan (penilaian kinerja)

a. Melakukan pengumpulan data dasar & cakupan, hsl
pelayanan
b. Melakukan analisis data sesuai program
c. Melakukan penyajian informasi hasil analisis

Kinerja PKP Desember 2020 Pusk Kedungmundu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kinerja PKP Desember 2020 Pusk Kedungmundu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KEDUNGMUNDU

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

1 KIA DAN KB 92%

A Kesehatan Ibu dan KB 97%

1 Jumlah K1 Bumil 1611 1611 100% jumlah bumil 2021

2 Jumlah K4 Bumil 1611 1611 100% jumlah bumil 1526

Jumlah Persalinan oleh tenaga

Jumlah Deteksi Faktor Risiko Pada Ibu

Jumlah Pendampingan Ibu Hamil

Jumlah Penanganan Komplikasi

8 Jumlah Kematian Ibu kasus 0 0 100% 0 1

Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif

Jumlah Pelayanan Peserta KB Aktif

B Kesehatan Anak 78%

jumlah Kelahiran Hidup di

5 Jumlah kematian Bayi yang ditemukan kasus 0 19 0% jumlah kematian bayi 19

Jumlah yang di deteksi dan stimulasi

jml anak balita usia 0-59

jumlah anak pra sekolah

C Kesehatan Remaja 100%

Jumlah Siswa SLTP/MTs kelas 7-9 yang

∑remaja putri (Siswa tingkat

Jumlah Remaja yang mendapatkan ∑remaja di wilayah kerja

2 PROMOSI KESEHATAN 100%

A Kampanye PHBS 100%

1. Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas 100%

a Rumah Tangga RT 350 350 100% 50 RT x jumlah kelurahan 375

jml seluruh sekolah di wil

20% x jml sarana pelayanan

Tempat-tempat Umum ( Tempat 30% x jml keseluruhan TTU

2. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada 100%

jml RT di wil kerja pusk yg

Jumlah tempat-tempat Umum (Tempat

B Penyuluhan Program Kesehatan 100%

Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dab jaringannya semua topik 100%

jml kegiatan penyuluhan yg

jml keg penyuluhan yg dilak

jml keg penyuluhan yg dilak

Pembuatan iklan layanan masyarakat jumlah ILM yang diproduksi

3 KESEHATAN LINGKUNGAN 81%

A Pengawasan dan Pengendalian Kualitas Air CAROLINE 50%

Jumlah sampel air bersih/ air minum jml rumah yg di ambil

Jumlah sampel mak/ min yang

B Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPMM 75%

jml sll TTU di wil pusk (605

C Pengawasan dan Pengendalian Penyehatan Lingkungan Pemukiman 98%

30 % Jumlah seluruh rumah

Jumlah rumah yang diperiksa SABnya,

Jumlah rumah yang diperiksa

Jumlah rumah yang diperiksa

Jumlah rumah yang diperiksa

D Pembinaan Penyehatan Lingkungan Sehat 100%

1. Pengelolaan Sampah di puskesmas 100%

2. Klinik Sanitasi 100%

Jumlah pasien penderita

Adanya konseling dari petugas

jumlah pasien yang

3. Pemantauan kualitas air limbah

kegiatan pantau limbah cair

kegiatan uji kualitas limbah

E Pemanfaatan Sanitarian Kit

adanya kegiatan pemantauan kualitas Jumlah sarana yang

30% jumlah KK yang