PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
REKAM MEDIS
PUSKESMAS SAYAN BAYI BARU LAHIR
Jalan Sayan – Madya Raya Km. 1 Desa Lingkar Indah Kecamatan Sayan, Kabupaten
Melawi, Kalimantan Barat, 79673

No. REKAM MEDIS : -

Nama Bayi :
Tanggal Lahir : Jam Lahir :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur Ibu : Umur Ayah :

Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan

Kelahiran : Tunggal Kembar

Kondisi Lahir : Hidup Mati

Sebelum Persalinan

Dalam Persalinan

Sebab Kematian

Jenis Persalinan :

Keadaan Bayi :

Berat Badan Lahir :

Panjang Badan :

APGAR Score :

Kelainan Bawaan :

Keadaan Ketuban : Jerniih Keruh Kehijauan

PEMERIKSAAN FISIK (diisi oleh Dokter)

Keadaan Umum :
Kulit :
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Leher :
Dada :
Jantung :
Paru :
Abdomen :
Eksteremitas :
Genitalia :
Anus :
Refleks :

KESIMPULAN
PENATALAKSANAAN
Resusitasi :

Terapi :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN LEMBAR
PUSKESMAS SAYAN IDENTIFIKASI BAYI
Jalan Sayan – Madya Raya Km. 1 Desa Lingkar Indah Kecamatan Sayan, Kabupaten (diisi oleh kamar bersalin)
Melawi, Kalimantan Barat, 79673

Nama Bayi : Jenis Kelamin :

Nama Ibu : No. RM Ibu :
Nama Ayah : No. RM Bayi :
Tanggal Lahir : Tempat Lahir :

Tanda tangan dan nama terang pemberi gelang bayi ( no. RM bayi dan Nama Bayi)

(……………………………………………………)
IBU BAYI
Cap ibu jari tangan kiri Cap ibu jari tangan kanan Cap telapak kaki kiri Cap telapak kaki kanan

Tanda tangan dan nama terang penentu jenis kelamin bayi (Dokter, Bidan, Perawat *)

(……………………………………………………)
Sewaktu pulang ;
Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksa dan meyakininya
bahwa bayi tersebut adalah betul-betul anak saya.

Bayi saya telah mendapatkan imunisasi Hb 0,

Pada Tanggal …………………………Jam ………………WIB

Saksi (Bidan / Perawat*) Ibu

 Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Kontak ASI : menit

Pemberian ASI : Ya Tidak

Pemberian Susu Formula Ya (Dot/Pipet/Sendok) Tidak

Konseling ASI :