PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
FORM MONITORING
PUSKESMAS SAYAN
Jalan Sayan – Madya Raya Km. 1 Desa Lingkar Indah Kecamatan Sayan, Kabupaten Melawi, Kalimantan Barat, 79673
ANASTESI DAN SEDASI

LAPORAN
ANASTESI / SEDASI Nomor Rekam Medis : -
Nama Pasien : Ruang :
Tanggal Lahir : Nama Operator :
Umur Saat ini : Nama Perawat :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan Tanggal tindakan :
Alamat : Jam Tindakan :

Jenis Anastesi/Sedasi :
Teknik Anastesi/Sedasi :

Keadaan
Jam Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu
Umum
mmHg x/menit x/menit °C

MONITORING mmHg x/menit x/menit °C

mmHg x/menit x/menit °C
mmHg x/menit x/menit °C
mmHg x/menit x/menit °C

Intra – Operatif  Tidak ada  Ada

KOMPLIKASI
Pasca - Operatif  Tidak ada  Ada
REAKSI ALERGI Intra – Operatif  Tidak ada  Ada
Pasca - Operatif  Tidak ada  Ada

Diagnosa :
LAPORAN
TINDAKAN Jenis Tindakan :

PROSEDUR TINDAKAN :

KOMPLIKASI TINDAKAN
 Tidak ada
Intra - Operatif  Ada
(Ket ………………………………………………………………………………………………)
 Tidak ada
Paska - Operatif  Ada
(Ket ………………………………………………………………………………………………)
INSTRUKSI
PASKA
TINDAKAN
Catatan : Petugas

(………………………)