Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
Alamat : Jl. Lintas CecarDesa Ciptodadi Kecamatan Sukakarya
Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31665
E-mail : puskesmasciptodadi18@gmail.comCall Center 0811 7111 232

FORMULIR MONITORING STATUS FISIOLOGI PEMBERIAN ANESTESI


LOKAL PADA PASIEN SELAMA ANESTESI/SEDASI

Nama pasien : ................ Dokter pelaksana/pengawas : ...............


Umur : ................ Nama perawa pelaksana : ...............

Jenis kelamin : ................ Jenis Anestesi/sedasi : ...............

Diagnosa : ................ Jam mulai anestesi sedasi : ...............

Poli : ................ Jam mulai tindakan : ...............

Jam selesai tindakan : ...............

Keadaan umum pasien :


Kesadaran :
Riwayat penyakit terdahulu :
Riwiyat alergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL


TD HR RR
JAM Keterangan
Mm Hg Kali/menit Kali/menit

Anda mungkin juga menyukai