PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN

KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS PIRSUS
Alamat : Jl. Sumber Rejeki RT.14 Ds.VI Kecamatan Juai Kode Pos 71665

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Nama Lengkap : Nomor RM :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin: L/P

Prosedur : Tanggal Prosedur:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Sumber Rejeki, ………………… Jam……….

Dokter Saksi Petugas Saksi Pasien Pasien
Nama Jelas

Tanda tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN
KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS PIRSUS
Alamat : Jl. Sumber Rejeki RT.14 Ds.VI Kecamatan Juai Kode Pos 71665