CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY

UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM 1 Nama Pasien : …………………………………………………………………………

KECAMATAN KUNTO DARUSSALAM No. Rekam Medis : …………………………………………………………………………
Jl.Tengku Pahlawan Kel.Kota Lama Kode Pos 28556 Nama Operator : …………………………………………………………………………
email : puskesmaskunto@gmail.com Operasi / Tindakan : …………………………………………………………………………
THE SIGN IN (Pukul ……….. ) THE TIME OUT (Pukul...........................)
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan (Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, dokter anestesi dan
dokter anestesi) operator)

1. Pasien sudah di komfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing)
- Identitas dan gelang pasien Ya Ya
- Lokasi operasi Ya 2. Konfirmasi secara verbal :
- Prosedur Ya - Nama pasien Ya
- Surat izin operasi Ya - Prosedur Ya
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat
Ya Ya Tidak dilakukan 3.
Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam 60 menit
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? sebelumnnya ?
Ya Ya 4.
Antisipasi kejadian kritis:
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? Review dokter bedah: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi
Ya kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi,
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? kemungkinan kehilangan darah ?
Tidak Ya …………………………………………………………………………………………………
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi …………………………………………………………………………………………………
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia
Review dokter anestesi : apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) pada pasien ?
?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral …………………………………………………………………………………………………
dan terapi cairan sudah direncanakan …………………………………………………………………………………………………
Review tim perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat
yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan telah
ditayangkan Ya Tidak dilakukan
 HECKLIST)

… Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………

… >mur : ………………………………………………………………………………
…
…

THE SIGN OUT (Pukul)

(=ilakukan sebelum pasien meninggalkan OK diisi oleh perawat dokter anestesi dan operator)

1.Perawat melakukan konfirmasi secara verbal

- Nama prosedur tindakan Ya

- Instrumen kasa dan 2arum telah dihitung dengan benar/lengkapYa
)pecimen telah di beri label (termasuk nama pasien ? asal 2aringan spesimen)
Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
- Ya

- TidakYa ……………………………………………………

2. Operator dokter bedah dokter anestesi dan perawat melakukan

review masalah utama apa 0ang harus diperhatikan untuk pen0embuhan dan mana2emen pasien selan2utnn0a
Ya

Tanggal tindakan verivikasi ………………………………….. 20 …………

KEGIATANPELAKSANATANDA TANGAN
1. Perawat )irkuler1. ………………..
)ign In2. =okter Anestesi2. ……………………
1. Operator1. ………………..
Time Out2. =okter Anestesi2. ……………………
3. Perawat )irkuler3. ……………….
1. Operator1. ………………..
)ign Out2. =okter Anestesi2. ……………………

Standar Patien Safety WHO 2009