PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPANGA
Jln. Bendung Sekka-sekka kel. Batupanga Kec. Luyo
Email : puskesmas batupanga@gmail.com

FORMULIR PENILAIAN Nama :

RESIKO PASIEN JATUH Tgl. Lahir :

(ANAK-ANAK 0-13 TAHUN) No. RM :

Ruangan : Tanggal : Lembar ke :

No. Parameter Kriteria Nilai Skor
Kurang dari 3 tahun 4
3 6 tahun 3
1. Umur
7 12 tahun 2
13 tahun ke atas 1 ..........
Perempuan 2
2. Jenis Kelamin
Laki-laki 1 ...........
Diagnosis neurologi (encefalitis, kejang demam, 4
meningitis, epilepsi, hidrosefalus)
Gangguan oxygenasi (gamgguan pernafasan, 3
3. Diagnosis
dehidrasi,Anemia anoreksia,pingsan dan pusing dll)
Gangguan psikologis dan tingkah laku 2
Diagnosa lain 1 ...........
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Pasien menggunakan alat bantu tertentu/ 3
Faktor ditempatkan di box bayi/ruangan dengan peralatan
4.
lingkungan medis/ pencahayaan yang kurang
Pasien di tempatkan ditempat tidur biasa 2
Pasien rawat jalan 1 ..........
2 atau lebih obat berikut : 3
Sedatif, hipnotik, barbiturat, phenothiazine,
5. Obat-obatan antidepresan Laxatif/ diuretik, narkotik.
1 obat di atas 2
Obat lain / tanpa obat 1 ...........
Gangguan pola pikir 3
Gangguan pola
6. Gangguan daya ingat 2
pikir
Orientasi baik 1 ...........
Dalam 24 jam 3
Telah dioperasi /
7. Dalam 48 jam 2
Bius umum
Lebih dari 48 jam 1 ..........
Total
WARNA GELANG
LEVEL RESIKO
TOTAL SKOR SKOR PASIEN WARNA GELANG
JATUH
Rendah 7 11 .............. -
Tinggi 12 .............. Kuning
Petugas

(.................................)
 PROTOKOL PENCEGAHAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK

Standar Resiko Rendah ( Skor 7-11 )

1) Orientasikan ruangan
2) Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3) Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman mempunyai luas tempat
tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian lain terjepit
4) Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
5) Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
6) Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau, jelaskan kepada pasien fungsi
alat tersebut
7) Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mendukung resiko
8) Penerangan lampu harus cukup
9) Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
10) Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya

Standar Resiko Tinggi ( >12 )

1) Pakailah gelang resiko jatuh warna kuning

2) Terdapat tanda peringatan pasien resiko jatuh
3) Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentag protokol pencegahan pasien jatuh
4) Cek pasien minimal satu jam
5) Temani pasien pada saat mobilisasi
6) Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
7) Pertimbangan penempatan pasien, yang harus diperhatikan di letakkan di dekat nurse station
8) Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien sementara perbandingan
belum memadai
9) Evaluasi terapi sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan keluar ruangan
10) Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi ditempat tidur
11) Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruangan isolasi
12) Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah keluali pada pasien yang ditunggu
keluarga
13) Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan

Intervensi Jatuh Standar

1) Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi

2) Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan telepon, biarkan
pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur
3) Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam) : tawarkan kebelakang
(kamar kecil) secara teratur
4) Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer