PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPANGA
Jln. Bendung Sekka-sekka kel. Batupanga Kec. Luyo
Email : puskesmas batupanga@gmail.com

Nama :
FORM PENGKAJIAN TERINTEGRASI Tgl. Lahir :

FAST TRACK Jenis kelamin :

Alamat :
INSTALASI GAWAT DARURAT
No. RM :

DATA AWAL (Diisi oleh Dokter)

Tanggal : / / Dokter Pemeriksa : .....................................
Jam kedatangan : ................ WITA Perawat Pengkaji : .....................................
Waktu Diperiksa Dokter : ............... WITA Rujukan : ....................................
Riwayat Alergi :

Anamnesa :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Pengobatan :

Level Kesadaran (GCS) : E ............... V ................. M .................

Tanda-tanda Vital dan Keadaan Umum :
T : ........... /............ mmHg N : ..........x/mnt R : ........... x/mnt S : ............C BB : ........kg
Pengkajian Nyeri :
Nyeri : Tidak Ya Lokasi : ...................................................................
Intensitas : ( 0- 10 ) : ................ Jenis : Akut Kronis

Rencana Kerja :
Diagnosa :