PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RI TANJUNGBINTANG
JL. BUDI SANTOSO NO. 1 JATIBARU TANJUNG BINTANG LAMPUNG SELATAN 35361
TELEPON. 081271122122
E-mail : puskesmasritb@gmail.com

MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama Pasien : No. RM :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Diagnosa :

Petugas Pendamping :

HASIL MONITORING RUJUKAN:

TANDA-TANDA
SEBELUM DIRUJUK SELAMA DIRUJUK SETELAH DIRUJUK
VITAL

GCS E......... V......... M.......... E......... V......... M.......... E......... V......... M..........

Tekanan Darah

Pernafasan

Suhu

Nadi

Yang Menerima : Petugas Pendamping

Nama :.....................................

Jabatan :.....................................

Tanggal :..................................... ......................................

Jam :.....................................

Tanda tangan :.....................................