Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN BONDOWOSO


PUSKESMAS TLOGOSARI
Jln. Raya Pakisan Telp.(0332) 7701146
KECAMATAN TLOGOSARI-BONDOWOSO 68272

SURAT RUJUKAN PENDERITA JAMKESMAS / JAMKESDA


Nomor :

Kepada
Yth. Petugas LAB KESDA
di Bondowoso

Bersama ini kami / merujuk penderita Jamkesmas / Jamkesda


Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Jenis pemeriksaan : ..........................................................

Mohon untuk pemeriksaan Laboratorium lebih lanjut


Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih

Bondowoso, Tgl.......................
Dokter yang merujuk

] NIP.

PENERIMAAN RUJUKAN
pasien telah diterima di LAB KESDA

Yang menerima rujukan

..................................
NIP.

Anda mungkin juga menyukai